Anda di halaman 1dari 8

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH


RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 16, Semarang. Telp. (024) 123456789

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/VER/36/VIII/2015/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kendal Sektor Rowosari melalui suratnya tanggal 6 Agustus 2015 No. R/12/VIII/2015/Reskrim
yang ditandatangani oleh M. Budi, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP 57089562 dan diterima
tanggal 6 Agustus 2015 pukul 06.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. X, sebagai dokter yang
bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Polda Jawa Tengah menerangkan bahwa pada
tanggal 6 Agustus 2015, pukul 06.30 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah
Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Polda Jawa Tengah, telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama Sukinah, umur tujuh puluh dua tahun,
pekerjaan pedagang pasar, alamat Dusun Lawang Sewu III RT 08/RW 07 Desa Lawang Sewu
Kabupaten Kendal. Jenazah tersebut ditemukan di kamar milik jenazah di Dusun Lawang Sewu
III RT 08/RW 07 Desa Lawang Sewu Kabupaten Kendal, hari Kamis, 6 Agustus 2015 pukul
01.00 WIB dan diduga meninggal akibat kekerasan fisik -----------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH: -------------------------1. Identitas Umum Jenazah : -------------------------------------------------------------------------------

a. Jenis kelamin

: Perempuan -----------------------------------------------------------------

b. Umur

: Lebih dari lima puluh tahun ---------------------------------------------

c. Tinggi badan

: Seratus lima puluh sentimeter ------------------------------------------

d. Berat badan

: Empat puluh lima kilogram ---------------------------------------------

e. Keadaan gizi

: Cukup, Indeks Massa Tubuh dua puluh kilogram per meter


kuadrat ---------------------------------------------------------------------

f. Warna kulit

: Sawo matang --------------------------------------------------------------

g. Warna pelangi Mata : Hitam ----------------------------------------------------------------------h. Golongan darah

: O ----------------------------------------------------------------------------

i. Ciri rambut

: Ikal, pendek, warna hitam beruban -------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah: ------------------------------------------------------------------------------a. Tato

: Tidak ada ---------------------------------------------------------------------------

b. Jaringan parut: Tidak ada --------------------------------------------------------------------------c. Tanda lahir

: Tidak ada ---------------------------------------------------------------------------

d. Tahi lalat

: Terdapat sebuah tahi lalat pada bagian samping luar sudut mata kiri,
berbentuk bulat dengan diameter nol koma tiga sentimeter, warna
hitam --------------------------------------------------------------------------------

e. Pakaian

: Daster lengan pendek dengan panjang setinggi lutut, berbahan batik,


berwarna coklat muda dengan motif bunga berwarna putih dan kuning,
tanpa ukuran, tanpa merk ---------------------------------------------------------

f. Kantung Jenazah : Sebuah kantung jenazah warna kuning, terdapat tulisan POLISI
warna
hitam ----------------------------------------------------------------------------g. Perhiasan

: Terdapat sebuah cincin bahan logam berwarna keemasan dengan


diameter satu setengah sentimeter, polos ---------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :


1. Lebam Mayat : Pada punggung, pinggang, bokong, berwarna merah kebiruan gelap,
hilang dengan penekanan --------------------------------------------------------2. Kaku Mayat

: Pada kelopak mata, leher, anggota gerak atas dan bawah, sukar dilawan -

3. Pembusukan : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh : ------------------------------------------------------------------------------a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------1. Daerah berambut : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------2. Wajah : ---------------------------------------------------------------------------------------1. Dahi : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------2. Mata : -------------------------------------------------------------------------------------1. Alis mata : Warna hitam ----------------------------------------------------------2. Bulu mata : Warna hitam ---------------------------------------------------------3. Kelopak
mata
:
Tidak
ada
kelainan
----------------------------------------------4. Selaput kelopak mata : ------------------------------------------------------------1. Atas : Terdapat bintik-bintik perdarahan --------------------------2. Bawah : Tidak ada kelainan -----------------------------------------5. Selaput
biji
mata
:
Terdapat
bintik-bintik
perdarahan
-------------------------6. Selaput bening mata : Terdapat lingkaran berwarna abu-abu di sekililing
selaput bening mata -------------------------------------7. Pupil mata : Bentuk bundar, ukuran garis tengah pupil empat milimeter,
kanan sama dengan kiri --------------------------------------------8. Pelangi Mata : Warna hitam ------------------------------------------------------9. Lain-lain : Terdapat gambaran kekeruhan pada lensa pada mata kanan dan
kiri --------------------------------------------------------------------- Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------Bentuk hidung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------Permukaan kulit hidung : Terdapat luka memar pada hidung bagian
bawah, ukuran panjang empat sentimeter, lebar
tiga sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas
tegas, tepi tidak rata, warna kemerahan ---------Lubang hidung : Terdapat buih halus berwarna putih -------------------------Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------Bentuk telinga

: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------

Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------Lubang telinga : Tidak ada kelainan --------------------------------------------Mulut : ------------------------------------------------------------------------------------

10. Bibir atas : Warna kebiruan ------------------------------------------------------11. Bibir bawah : Warna kebiruan ---------------------------------------------------12. Selaput lendir mulut : Warna kebiruan ------------------------------------------13. Gusi : Terdapat sebuah luka memar pada gusi atas dan bawah bagian
tengah, ukuran panjang empat sentimeter, lebar satu sentimeter,
bentuk tidak teratur, batas tegas, tepi tidak rata, warna merah
kecoklatan ------------------------------------------------------------------14. Lidah : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------15. Gigi geligi : Terdapat gigi palsu pada semua gigi di rahang atas dan rahang
bawah----------------------------------------------------------------16. Langit - langit mulut : Tidak ada kelainan -------------------------------------17. Rongga mulut : Terdapat buih halus berwarna putih --------------------------18. Lain-lain : Terdapat sebuah luka memar di sekeliling mulut, ukuran
panjang sembilan sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter,
batas jelas, tepi tidak rata, warna merah kebiruan ----------------Dagu : Terdapat sebuah luka memar, ukuran panjang sepuluh sentimeter,
lebar tiga sentimeter, bentuk tidak teratur, batas jelas, tepi tidak rata,
warna merah kebiruan --------------------------------------------------------b. Leher : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------c. Bahu : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------d. Dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------e. Punggung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------f. Pinggang : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------g. Perut : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------h. Bokong : kanan : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------kiri : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------i. Dubur : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------j. Anggota gerak : ----------------------------------------------------------------------------------Anggota gerak atas : Jaringan di bawah kuku dan ujung jari tangan kanan dan kiri
berwarna kebiruan ----------------------------------------------------------------Anggota gerak bawah : Jaringan di bawah kuku dan ujung jari kaki kanan dan kiri
berwarna kebiruan ----------------------------------------------------------------k. Alat

Kelamin

------------------------------------------------------------------------------------Bibir besar : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------Bibir kecil : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

Kelentit : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------Dinding liang senggama : Tidak ada kelainan --------------------------------------Rambut kelamin : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : -------------------------------1. Rongga Kepala : --------------------------------------------------------------------------------------Kulit kepala bagian dalam : Tampak bintik-bintik perdarahan terutama pada kepala bagian
samping kanan dan kiri -----------------------------------------------------------------Tengkorak : Batas antara tengkorak kanan dan kiri sudah menyatu -----------------------Selaput keras otak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------Otak besar : Terdapat pelebaran pembuluh darah pada semua permukaan otak, perabaan
lunak, panjang tujuh belas sentimeter, lebar enam belas sentimeter, tinggi sembilan
sentimeter, berat seribu empat ratus lima puluh gram, pada pengirisan darah berwarna
merah gelap dan encer, batas abu-abu dan putih tidak jelas --------------------Otak kecil : Terdapat pelebaran pembuluh darah pada permukaan otak, perabaan lunak,
panjang empat belas sentimeter, lebar delapan koma lima sentimeter, tinggi satu koma
lima sentimeter, berat seratus gram, pada pengirisan darah berwarna merah gelap dan
encer -----------------------------------------------------------------------------------Batang otak : permukaan tidak ada kelainan, perabaan lunak, panjang sembilan sentimeter,
lebar empat sentimeter, tinggi satu sentimeter, berat lima puluh gram, pada pengirisan
darah berwarna merah gelap dan encer------------------------------------------Tulang-tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan ----------------------------------------2. Leher dan lidah bagian dalam : --------------------------------------------------------------------Kulit : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------Otot leher bagian dalam : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------Tenggorokan : Tampak buih halus berwarna putih -----------------------------------------Kerongkongan : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------Tulang pangkal lidah : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------Tulang rawan gondok : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------3. Rongga dada : ---------------------------------------------------------------------------------------------Kulit bagian dalam dan dinding rongga dada : Tidak ada kelainan -------------------------

Tulang dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------Tulang-tulang iga : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------Otot-otot pada rongga dada : Tidak ada kelainan --------------------------------------------Rongga dada : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------Paru :
Paru kanan terdiri dari tiga baga, berwarna merah gelap, perabaan seperti spons, berat
tiga ratus lima puluh gram, panjang sembilan belas sentimeter, lebar empat belas
sentimeter, tinggi empat koma lima sentimeter, pada pengirisan terdapat buih
halus dan darah warna kemerahan gelap dan encer ------------------------------Paru kiri terdiri dari dua baga, pada baga bagian atas terdapat belahan miring ke atas,
berwarna merah gelap, perabaan seperti spons, ukuran panjang delapan belas
sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tinggi empat koma lima sentimeter, pada
pengirisan terdapat buih halus dan darah berwarna gelap dan encer -----------------Selaput pembungkus paru : Terdapat bintik-bintik perdarahan terutama pada bagian
bawah dan antar baga --------------------------------------------------------------Kandung jantung : Terdapat cairan berwarna kuning sebanyak sepuluh mililiter----Jantung : permukaan jantung tampak bintik-bintik perdarahan, berat dua puluh lima
gram, panjang dua belas sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi enam
sentimeter, pada pengirisan terdapat darah merah gelap dan encer -------------Jantung kanan : katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran
lingkar katup sebelas sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma lima
sentimeter. Katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup
pembuluh nadi paru sebelas koma lima sentimeter, tidak ada kelainan---------------Jantung kiri : katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran lingkar
katup serambi bilik kiri sebelas sentimeter, tebal otot jantung kiri satu sentimeter.
Katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup sepuluh
sentimeter, tidak ada kelainan----------------------------------------------4. Rongga Perut : --------------------------------------------------------------------------------------------Dinding perut bagian dalam : Tidak ada kelainan --------------------------------------------Tirai usus : Menutupi sebagian besar permukaan usus dan terdapat pelebaran

pembuluh darah --------------------------------------------------------------------Usus halus dan usus besar : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------Lambung : panjang lengkung besar dua puluh delapan sentimeter, panjang lengkung
kecil empat belas sentimeter, berat bersama isi dua ratus gram, isi cairan --Hati : warna merah gelap, perabaan kenyal, panjang dua puluh sentimeter, lebar tujuh
belas sentimeter, tinggi sebelas sentimeter, berat seribu dua ratus gram, tepi
tajam, pada pengirisan penampang terdapat darah merah gelap dan encer --------Limpa : Warna merah gelap, perabaan kenyal, panjang dua belas sentimeter, lebar
sembilan sentimeter, tinggi empat sentimeter, berat dua ratus gram, pada
pengirisan penampang terdapat darah merah gelap dan encer --------------------Pankreas : permukaan tampak kekuningan, berat dua ratus gram, panjang tujuh belas
sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan
tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------Ginjal: ----------------------------------------------------------------------------------------------Ginjal kanan : simpai ginjal mudah dilepaskan, warna merah gelap, panjang sebelas
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter, berat seratus
lima puluh gram, permukaan tidak ada kelainan, pada pengirisan penampang tidak
ada kelainan ------------------------------------------------------------Ginjal kiri : simpai ginjal mudah dilepaskan, warna merah gelap, panjang sebelas
sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter, berat seratus
lima puluh gram, permukaan tidak ada kelainan, pada pengirisan penampang tidak
ada kelainan -----------------------------------------------------------------------------------

5.

Rongga

Panggul

------------------------------------------------------------------------------------------a.

:
Kandung

kemih: Tidak ada kelainan, kandung kemih kosong --------------------------------E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG: -------------------------------------------------Telah diambil sampel dari tubuh jenasah berupa :
Darah : Untuk menentukan golongan darah dengan hasil jenazah bergolongan darah O dan
untuk pemeriksaan toksikologi dengab hasil negatif ---

Cairan lambung : Untuk pemeriksaan toksikologi dengan hasil negatif


Urin : Untuk pemeriksaan toksikologi dengan hasil negatif
KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang perempuan, umur lebih dari lima puluh lima tahun,
warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan luar dan dalam ditemukan luka akibat kekerasan
tumpul berupa luka memar pada hidung bagian bawah, bibir, gusi, sekeliling mulut dan dagu,
didapatkan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian mati lemas akibat bekap -----------------------PENUTUP: ----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan -----------------------------------------------------------------------------------Semarang, 6 Agustus 2015
Dokter yang memeriksa
(dr.X)