MORNING REPORT

(RUANGAN)
Dm Jaga: dm. Fendi
dm. Rahim

dr. Jaga : dr. Fahad

dr. Satrio

Kamis-Jumat, 13-14
November 2014

Anamnesis

Ny. M/ P / 53 th/ Seruni

KU

Sesak

RPS

:
pasien mengeluhakn sesak nafas mulai dari jam
6 pagi tanggal 13 November 2014, sesak dirasakan
bertambah berat hingga pasien dibawa ke IGD jam
4 sore, pasein sampai susah untuk bicara hanya
mengeluarkan beberapa kalimat saja sangat susah,
pasien mengeluhkan jantung berdebar cepat saat
sesak. Munculnya sesak dirasakan pasien tidak
menentu kadang saat udara dingin dan kadang
pula muncul saat udara panas.

RPD

: memiliki riwayat asma sudah 5 tahun dan sering

keluar masuk rumah sakit beberapa kali akibat
asma mendapat obat rutin salbutamol 4mg dan
bricasma, pasien juga memiliki riwayat DM sudah 5
tahun, mendapatkan obat metformin dan telah
berhenti minum obat 2 tahun terakhir ini, Riwayat
HT (-), Riwayat sakit jantung (-).

RPK

riwayat asma, jantung, HT, DM pada keluarga

GCS E4V5M6
Keadaan umum tampak sakit sedang
(IGD : E4V5M6)
TD : 130/70
mmHg

N : 120 x/i,
reguler, kuat
angkat

Head

Anemis (-/-), Ikterik (-/-), sianosis (-)

Neck

Pembesaran KGB (-)

Thorak
s

Cor

I
Pal
Per
A

Pulmo

Simetris,
Fremitus raba D=S
Wh ++
tampak retraksi dinding dada
++
Suara wheezing nyaring
++

Abdomen

=
=
=
=

RR 30 x/I

T 37 C

Iktus tak terlihat

Iktus : ICS IItak teraba
Ba-kaI PSL D; Ba-ki: ICS V 2 cm lat MCL S
murmur (-), S1S2 tunggal reguler, gallop (-)
Rh - - - -

Flat, Soefl, timpani, BU (+) N, NTE (-), organomegali (-),

asites (-), Flank Pain (-)

Pemeriksaan Laboratorium
Lab
WBC

Value
13600

Lab

Value

4000-10000

PH

7.43

Haemoglobi 13.7
n

11-16,5 g/dl

PCO2

35.3

HCT

38.2%

37.5-54.0 %

PO2

131.3

MCV

80.6

80-100 fl

SO2%

99.1

MCHC

35.6

32-36 g/dl

HCO3-

23.9

MCH

28.5

27-34 pg

Na

147

Trombosit

26700
0

150000-450000/uL

3.9

GDS

252

60-150 mg/dl

Cl

111

Ureum

37.7

Penanganan saat di IGD

O2 3-4 lpm
RL + aminofilin 1.5 ampul 20 tpm
Cek BGA
Cek DL
Cek Elektrolit
Cek Gds, Ur, Cr

CUE AND CLUE

PL

Pasien
:
pasien
mengeluhakn
sesak
nafas
dirasakan
bertambah berat,
pasein
sampai
susah untuk bicara
hanya
mengeluarkan
beberapa
kalimat
saja sangat susah,.
Munculnya
sesak
dirasakan
pasien
tidak menentu.
PX
TD: 130/70 mmHg
N: 120 x/min
RR : 30 x/min
T : 37 oC
Retraksi dada
Wheezing (+) nyaring
LAB:
PCO2 : 35.3
PO2 : 131.3
SO2 % : 99.1
HCO3 : 23.9

Idx

Sesak nafas
Susah
mengeluarkan
kalimat
Muncul tidak
menentu
Suara
wheezing
nyaring
terdengar
Retraksi
dinding dada
SaO2 99.1%
PO2 > 60
mmhg
PCO2 < 45
mmHg
Hiperglikemia

Diagnosis IGD:
Status asmatikus

PTx

Pmo

1. O2 3-4 lpm
1. GDP
2. RL 20 tpm + 2. G2PP
aminofilin drip 3. Evaluasi
Diagnosa DM:
2 amp/kolf 20
Wheezing
Asma
Sedangtpm
Berat + DM tipe 2 3. Salbutamol
3x4 mg
4. Inj
Dexametason
3xII amp
5. Inj ceftriaxone
2x1 gr
6. RI 3x4 U.I S.C
AC
7. Diet DM 1900
kkal

Anamnesis

TN. MY/ L / 65 th/ Flamboyan

KU

Nyeri perut

RPS

:
pasien mengeluhkan nyeri perut 1 hari SMRS yang lalu
disertai mual namun tidak muntah, nyeri perut dirasakan
seperti tertususk tembus ke belakang sampai ke pinggang,
pasien mengeluhkan badan lemas dan penglihatan kabur
serta demam 3 hari SMRS. Muntah hitam (-), sesak nafas
(-), nyeri dada (-), BAB kuning kecoklatan.

RPD

: Memiliki Riwayat Maag 3 tahun, Riwayat sakit kuning

(-), riwayat asma (-), riwayat kencing manis (-), riwayat
hipertensi (-). Pasien sudah pernah masuk rumah sakit 2
bulan yang lalu dengan keluhan muntah dan BAB hitam
sempat di transfuse 7 kantong

RPK

:
Riwayat hipertensi, asma, jantung, dan DM dalam
keluarga disangkal

RPs

: riwayat merokok (-), mengkonsumsi alcohol (-), minum

obat-obat dan jamu2an (-)

GCS E4V5M6
Keadaan umum tampak sakit sedang
(IGD : E4V5M6)
TD : 130/80
mmHg

N : 80x/i,
reguler, kuat
angkat

Head

Anemis (+/+), Ikterik (-/-), sianosis (-)

Neck

Pembesaran KGB (-)

Thorak
s

RR 24 x/I

T 36.5 C

Cor

I
= Iktus tak terlihat
Pal
= Iktus : ICS IItak teraba
Per = Ba-kaI PSL D; Ba-ki: ICS V 2 cm lat MCL S
A
= murmur (-), S1S2 tunggal reguler, gallop (-)

Pulmo

Simetris,
Wh - -

Fremitus raba D=S

Rh - -

- -

- -

---

Abdomen

Flat, Soefl, timpani, BU (+) N, NTE(+), organomegali (-),

asites (-), Flank Pain (-)

Ekstremitas

Akral hangat, edema wajah (-), edema (-), ekstremitas

pucat

Pemeriksaan Laboratorium
Lab
WBC

Value
8000

Lab

Value

4000-10000

Ureum

169.
6

10-40
mg/dl

Haemoglobi 6.6
n

11-16,5 g/dl

Creatinin

1.8

0.5-1.5
mg/dl

HCT

18.5%

37.5-54.0 %

Natrium

136

135-155
mmol/L

MCV

82.9

80-100 fl

Kalium

4.0

3.6-5.5
mmol/L

MCHC

35.7

32-36 g/dl

Chloride

90

95-108
mmol/L

MCH

29.6

27-34 pg

Trombosit

63000

150000-450000/uL

GDS

89

60-150 mg/dl

Lab

Value

HB

Negative

Protein

Negative

Eritrosit

4-8

0-1 l/lbp

CUE AND CLUE

PL

pasien mengeluhkan
nyeri perut disertai
mual namun tidak
muntah, nyeri perut
dirasakan
seperti
tertususk tembus ke
belakang sampai ke
pinggang,
pasien
mengeluhkan badan
lemas
dan
penglihatan
kabur
serta demam 3 hari
SMRS.
Riwayat
hematemesis melena
PX
TD: 130/80 mmHg
N: 80 x/min
RR : 24 x/min
T : 36.5 oC
NTE (+)
Anemis (+)
LAB:
Leukosit : 8000
HB : 6.6 g/dl
HCT : 18.5 %
Trombosit : 63000

Idx

Nyeri perut
Riwayat
muntah
dan
BAB hitam
Mual
Nyeri
tekan
epigastrium
Anemia
Trombositope
nia
Demam 3 hari

PTx

Diagnosis IGD: 1. Transfusi PRC

Gastritis erosive
2 kolf / hari
+ aki
sampai Hb 10
2. RL 20 tpm
Diagnosa DM:
3. Omeprazole
Dispepsia
ec
1x1 amp
gastritis erosive
dd
ulkus
peptikum + obs
trombositopenia
+ AKI

Pmo

1. Cek DL pst
transfuse
2. Evaluasi
ureum
dan
creatinin
Usulan DM
3. Cek igg, igm
dengue
4. Cek
fungsi
hati lengkap

Terima kasih