KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR WILAYAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

Jalan Ade Irma Nasution No. 08 ( Jalan Kapten A. Rivai )
Situsweb : http://sumsel.kemenag.go.id
Email : kakanwilsumsel@kemenag.go.id
Telepon. 351668 378607 322291 Fax. (0711) 378607
PALE MBAN G - 3 01 29

Lampiran ke :
Lembar

: 1.2.3.4.5.6

Nomor : Kw. 06.1/1//HM.00.1/ .................../2011

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah

: Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama

Provinsi Sumatera Selatan

2. Nama pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP No. 6
Tahun 1997
b. J a b a t a n
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas

: AINUDIN,S.Pd I
: a. PENATA / III.c

4. Maksud perjalanan dinas

: Peserta Workshop Kerukunan Umat Beragama

Kanwil Kemenag Prov. Sumsel Tahun 2011

5. Alat angkutan yang dipergunakan

: Bus/ Travel

6. Tempat berangkat
Tempat tujuan

: a.Muara Enim
: b. Palembang

7. a. Lamanya perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

: a. 3 (tiga) hari
: b. 6 Juni 2011
: c. 9 Juni 2011

8. Pengikut : -

: Umur -

Nama -

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi/Proyek
b. Mata anggaran

: b. Guru
: c. -: d. - .... -

: Hubungan keluarga/keterangan

: a. Kementerian Agama Prov. Sumsel

b. 025.01.01.2096.03.01.011.521211,521213,521219,522115,52411

10. Keterangan lain-lain

Tembusan disampaikan kepada :
1. .........................................................................
2. ............................................................................

Dikeluarkan di : Palembang
Pada tanggal
:
--------------------------------------------------------Kepala,

Drs. H. Najib Haitami,MM

Nip. 195408131985031004

Berangkat dari
: Muara Enim
(Tempat kedudukan) :
Pada tanggal
: 6 Juni 2011
Ke
: Palembang
Kepala MIN 2 Muara Enim

Drs. Dahirin
Nip. 19640902 199302 1 001
II. Tiba
:
Berangkat dari
:
Pada Tgl : .............................................. Ke
: ................................................
Kepala ................................................... Pada tanggal
: .................................................
Kepala ............................................................................

( ..................................................... )

( .......................................................... )

III. Tiba
: .............................................. Berangkat dari
: .................................................
Pada Tgl.: .............................................. Ke
: .................................................
Kepala .................................................... Pada tanggal
: .................................................
Kepala ...................................................................

( .....................................................)
IV. Tiba kembali di : Muara Enim

( ........................................................ )
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya.

Pejabat yang memberi Perintah

Kepala MIN 2 Muara Enim

Pejabat yang memberi perintah

Kepala,

Drs. Dahirin
Nip.19640902 199302 1 001

Drs. H. Najib Haitami,MM

Nip. 195408131985031004

V. Catatan lain-lain
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keuangan apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.

YANG BERTULIS MERAH MOHON UNTUK DIISI SESUAI

DENGAN SATKER MASING-MASING, DI TANDATANGANI
OLEH KEPALA DAN DI STAMPEL
YANG DI GANTI HANYA UNTUK TULISAN YANG
BERWARNA MERAH (DISESUAIKAN DENGAN SATKER
MASING-MASING
SPPD DIBUAT 2 RANGKAP BOLAK BALIK