Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237 Telp.
(0370) 671515, Fax : 671515
email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web : rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id

Demi Keadilan
Pro Justitia
Visum et Repertum Psychiatricum
No :
/
/RSJMS/VI/2015
1.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Pangkat/NIP/NRP
Jabatan
Alamat
sarana
pelayanan
kesehatan jiwa
2. Atas permintaan tertulis dari :
Nama
Pangkat/NIP/NRP
Jabatan
Instansi
Alamat
No. Surat
Tanggal
Perihal

:
:
:
:

dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ...............


19711202 200501 2 006..........................................
Psikiater Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma ..........
Jl. Ahmad Yani No.1 Selagalas, Mataram..............

:
:
:
:
:
:
:

Ayani,SP..................................................................
AKP/NRP 83061480 ...............................................
Kepala Kepolisian Resort Sumbawa Barat .............
POLRI Daerah NTB Resort Sumbawa Barat ..........
Jl Telaga Baru Taliwang Sumbawa Barat ............
Ver/9/VI/2015/LL ..............................................
9 Juni 2015 .............................................................
Permohonan Visum Et Repertum Mental dan
Kejiwaan a.n. Ramli Muhammad ...........................

3. Telah melakukan pemeriksaan dan observasi psikiatrik dari tanggal 10 Juni 2015 :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

:
:
:
:
:

Pendidikan
Status Perkawinan
Pekerjaan
Status Terperiksa
Tuduhan

:
:
:
:
:

Ramli Muhammad .......................


45 tahun..
Laki-laki..
Islam...
RT 2/5 Kel. Arken, Kec.Taliwang, Kabupaten
Sumbawa Barat ...............................................
SMP.........................................................................
Menikah .....
Penjual Kaca Etalase .............
Tersangka...........
Kecelakaan Motor yang menghilangkan nyawa
orang ..................................................................

4. Laporan Hasil Pemeriksaan..


1. Anamnesis diperoleh dari :
a. Berita acara pemeriksaan dari kepolisian : tidak ada
b. Autoanamnesis : ..
Terperiksa mengatakan kejadian detail mengenai kecelakaan ia tak dapat
mengingatnya. Hal yang ia ingat hanyalah pada saat itu terperiksa mengendarai
motor dengan istrinya dari Seteluk menuju Taliwang. Terperiksa tidak mengingat
waktu dan kronologi detail tentang kecelakaan. Ia bahkan tidak mengetahui
bahwa ia sudah menabrak orang saat itu. Semenjak kejadian kecelakaan, kira-kira
sejak sebulan belakangan, terperiksa sering melihat bayangan hitam yang orang
lain tidak pernah lihat. Semenjak dirawat dirumah sakit, terperiksa makin sering
melihat bayangan hitam tersebut dan terkadang mendengarkan suara-suara yang
tak jelas sumbernya. Saat ini terperiksa mengatakan merasakan perasaannya sedih
karena teringat dengan anaknya yang ditinggal di Sumbawa yang membutuhkan
dirinya. Terperiksa juga merasa kurang bersemangat sejak masalah ini
muncul...........................................................................................................
c. Alloanamnesis....
c.1. Keterangan diperoleh dari : Ibu Rusnah sebagai istri terperiksa dan bapak
Suratman sebagai saudara ipar terperiksa................................................................
Keluarga mengeluhkan terperiksa yang berbicara kacau sejak kecelakaan
menimpanya. Menurut keluarga, terperiksa tidak bisa ditanya-tanya saat
pemeriksaan oleh polisi, terperiksa tidak ingat dengan kejadian yang
menimpanya. Saat diajak bicara dengan keluarga, terperiksa terlihat bingung
dan lebih sering marah, gelisah dan terlihat ketakutan. Terperiksa terlihat
gelisah saat tidur. Terperiksa tidak pernah terlihat berbicara sendiri, murung
atau menangis............................................................................................
Menurut keluarga, terperiksa tidak pernah mengalami sakit berat apapun
sebelumn. Riwayat kejang-kejang sebelumnya juga tidak pernah dikeluhkan.
Saat kecelakaan motor terjadi, pada tangggal dua puluh empat april dua ribu
lima belas yang lalu, ia mengalami benturan pada kepalanya. Saat itu,
terperiksa dibawa ke RSUD Sumbawa dan dirawat selama kurang lebih satu
minggu. Keluarga juga sempat berobat ke spesialis saraf di Kota Mataram,
Lombok dan dikatakan bagian saraf tidak ada masalah. Pihak keluarga
mengatakan, terperiksa tidak memiliki riwayat gangguan kejiwaan sebelum
terjadi kecelakan .......................................................................................
Untuk riwayat penggunaan zat, keluarga memastikan tidak pernah mendengar
ataupun melihat terperiksa menggunakan obat-obatan terlarang ataupun
minum minuman keras sebelumnya. Terperiksa juga diketahui tidak merokok.
....................................................................................................
c.2. Keterangan diperoleh dari : Bripka Muhlas Setiawan ......................................
Hubungan dengan pasien : Anggota penyidik POLRES Sumbawa Barat ........
Menurut keterangan dari Bripka Muhlas Setiawan sebagai penyidik terdapat
laporan warga karena terjadi kecelakaan lalu lintas didaerah Seteluk
Sumbawa Barat. Kecelakaan terjadi pada hari minggu tanggal dua puluh
empat april dua ribu lima belas sekitar pukul sembilan belas wita. Kejadian

tersebut menyebabkan orang yang di tabrak terperiksa kehilangan nyawa.


Pemeriksaan terhadap korban oleh kepolisian dilakukan sekitar satu bulan
setelah kejadian karena terperiksa masih dalam proses penyembuhan. Saat
pemanggilan pemeriksaan oleh polisi, terperiksa memenuhi panggilan dan
cukup kooperatif. namun dilakukan wawancar terkait kronologis kejadian,
terperiksa mengatakan tidak mengingat kejadian kecelakaan tersebut. Dalam
wawancara tersebut juga terperiksa tertawa sendiri tanpa alasan yang
jelas.........................................................................................................
2. Hasil pemeriksaan dan observasi psikiatrik : .
Tersangka cukup rapi, cukup bersih, tampak masih dapat mengurus
diri.......................................................................................................................
Kesadaran jernih .
Perilaku cenderung normoaktif dan tenang ...................................
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif ...........................
Pembicaraan spontan, jelas, relevan, kuantitas cukup, dan kualitas cukup, volume
pelan.
Mood hipotimik................
Afek terbatas .......................................
Empati dapat diraba rasakan.....
Gangguan persepsi di temukan adanya halusinasi pendengaran dan penglihatan ..........
Ilusi tidak ada...
Fungsi kognitif tidak ditemukan adanya gangguan perhatian, konsentrasi kurang,
tidak ada gangguan orientasi. Namun terdapat gangguan daya ingat segera.
Kecerdasan cukup.
Pengendalian impuls cukup baik .....................................................
Daya nilai sosial cukup, uji daya nilai cukup .............
Daya nilai realitas terganggu............................................................................................
Proses pikir bentuknya tidak realistis, arus produktifitas cukup, kontinuitas cukup,
tidak ada hendaya berbahasa, isi pikiran tidak terdapat waham.............
Selama dalam pemeriksaan dan observasi psikiatrik tersangka menunjukkan sikap dan
perilaku yang cukup wajar, cukup dapat berkomunikasi dengan perawat dan
dokter...................................................................................................................
3. Hasil pemeriksaan fisik (yang bermakna)...
Pada pemeriksaan internistik tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan
4. Pemeriksaan Penunjang ...............................................................................................
a. Pemeriksaan Laboratorium
: Tidak dilakukan.................................................
b. Pemeriksaan EEG
: Tidak dilakukan.................................................
c. Pemeriksaan Psikologi (IQ)
: Tidak dilakukan.
d. Pemeriksaan MMPI
: Hasil belum keluar ..............
e. Pemeriksaan kepribadian
: Hasil belum keluar ...........................................

5. Kesimpulan ...................................................................................................................
Dari hasil wawancara (terperiksa dan keluarga), observasi, dan pemeriksaan psikiatri
didapatkan tanda-tanda gangguan jiwa berat yakni gangguan Depresi Berat dengan
ciri Psikotik. ....................................................................................................................

6. Saran
Klien memerlukan pengobatan psikiatrik di Rumah Sakit Jiwa Mutiara
sukma................................................................................................................................
7. Penutup...........................................................................................................................
Demikianlah Visum et Repertum Psychiatricum ini dibuat dengan mengingat sumpah
waktu menerima jabatan..

Mataram, Tujuh belas Juni dua ribu lima belas


Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma

dr. Hj. Elly Rosila W., Sp.KJ, MM


NIP. 19610131 198801 2 001

Dokter yang memeriksa,

dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ


NIP. 19711202 200501 2 006