Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 671515, Fax : 671515, email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web :
rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id

Demi Keadilan
Pro Justitia
Visum et Repertum Psychiatricum
No :
/
/RSJP/IV/2015
1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ....
Pangkat/NIP/NRP
:
19711202 200501 2 006
Jabatan
:
Psikiater RSJ Mutiara Sukma
Alamat sarana pelayanan kesehatan jiwa :
Jl. Ahmad Yani No.1 Selagalas, Mataram
2. Atas permintaan tertulis dari.. ... ................................................................................
Nama
: Dewa Made Oka Supartha, SH ..
Pangkat/NIP/NRP
: Ajun Komisaris Polisi/ 66050136...
Jabatan
: Kepala Kepolisian Sektor Pemenang....
Instansi
: Kepolisian Sektor Pemenang.....
Alamat
: Jl. Raya Pemenang No :-, Pemenang..
No. Surat
: B/04/III/ 2015/ Sek Pemenang..
Tanggal
: 25 Maret 2015...
Perihal
: Permintaan Pemeriksaan Psikologi an. I
NENGAH KADI...
3. Telah melakukan pemeriksaan dan observasi psikiatrik dari tanggal Dua Puluh Enam Maret Dua
Ribu Lima Bela sampai Delapan April Dua Ribu Lima Belas terhadap:
.
Nama
: I Nengah Kadi...
Umur
: 37 tahun........
Jenis Kelamin
: Laki laki.
Agama
: Hindu..
Alamat
: Jalan Industri Gang Tanjung Mekar RT 001 RW
027 Kel.Taman Sari Lingkungan, Kec. Ampenan
Kodya Mataram.............................................
Pendidikan
: SD..
Status Perkawinan
: Belum Menikah.....
Pekerjaan
: Buruh Lepas.....
Status Tersangka
: Tersangka.
Tuduhan
Pencurian .
4. Laporan hasil pemeriksaan..
1. Anamnesis diperoleh dari :.
a. Berita acara pemeriksaan dari kepolisian - ...............................................
.
b. Autoanamnesis.

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 671515, Fax : 671515, email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web :
rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id

Pada saat kejadian, terperiksa mengaku pergi ke tanjung untuk mengunjungi


keluarganya. Terperiksa mengaku menggunakan sepeda berboncengan dengan
kakaknya untuk bepergian. Terperiksa mengaku menemukan kabel di tengah jalan
dan menggulungnya untuk digunakan pada televisi di rumahnya. Tidak ada suarasuara yang menyuruh melakukan itu, hanya kemauan terperiksa sendiri. Terperiksa
tidak tahu bahwa perbuatannya melanggar hukum. Terperiksa mengaku mengambil
kabel dengan memanjat pohon dan mengaku tersetrum, namun tidak sampai melukai
terperiksa karena terperiksa mengaku memiliki ilmu kebal. Terperiksa mengaku
dibawa ke RSJ karena sempat mengalami kecelakaan saat mengendarai sepeda dan
dibawa berobat oleh keluarganya.
c. Alloanamnesis..
Diperoleh keterangan dari saudara kandung (Nengah Kanta), bahwa terperiksa
memiliki riwayat gangguan jiwa sejak sekitar tahun 1990. Pasien pernah dirawat di
RSJ Mutiara Sukma karena keluhan sering mengamuk,berbicara sendiri, keluyuran
dan tertawa sendiri namun tidak pernah melukai diri ataupun orang lain. Penyebab
pasien mengalami gangguan seperti ini diduga karena sebelumnya pasien ditinggal
menikah oleh pacarnya. Selain dirawat inap di RSJ Mutiara Sukma, pasien juga
pernah dirawat di panti rehabilitasi Selebung, setelah itu pasien tidak pernah dibawa
kontrol kembali ke RSJ karena keterbatasan biaya dari pihak keluarga. Selama ini
tidak pernah minum obat dan pasien sering mengalami kekambuhan berupa
menyendiri,berbicara sendiri dan keluyuran. Menurut pengakuan keluarga ketika
kejadian berlangsung pasien sebenarnya ditinggal dirumah karena kakanya sedang
bekerja di Pelangan,kemungkinan pasien mencari kakaknya karena diketahui pasien
tidak bisa jauh dari kakaknya...
Diperoleh keterangan dari pihak kepolisian (Brigadir I Gede Warsa Dinata), bahwa
terperiksa diamankan karena dugaan kasus pencurian. Terperiksa ditemukan warga
sedang menggulung kabel penerangan di jalan raya pusuk dan dicurigai warga sedang
mencuri kabel, kemudian warga menyerahkan terperiksa ke polsek Pemenang.
Selama dilakukan interogasi,terperiksa komunikasinya tidak nyambung sehingga
dicurigai mengalami gangguan jiwa. Pihak kepolisian kemudain membawa terperiksa
ke RSJ Mutiara Sukma untuk dilakukan pemeriksaan dan observasi masalah kejiwaan
terperiksa..................
2. Hasil pemeriksaan dan observasi psikiatrik :...
Terperiksa Nampak sesuai umur, rambut hitam lebat,. Penampilan kurang rapi, cara
berjalan biasa, sikap tubuh biasa, kontak mata kurang..
Kesadaran jernih (baik), kontak psikis bertahan lama...................
Perilaku Normoaktif....
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif..............
Pembicaraan kuantitas cukup, kualitas kurang, intonasi suara pelan dan tidak jelas,
jawaban pertanyaan tidak konsisten..
Alam perasaan sulit diraba rasakan, afek tampak datar,tidak serasi, emosi stabil.

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 671515, Fax : 671515, email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web :
rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id

Empati kurang....
Gangguan persepsi disangkal ....
Fungsi kognitif kurang...
Pengendalian impuls pada waktu diperiksa cukup baik ..
Daya nilai sosial terganggu,......................................
Proses pikir sirkumstansial, dan isi pikir waham disangkal..
Selama dalam pemeriksaan dan observasi psikiatrik Tersangka menunjukkan sikap dan
perilaku yang tidak wajar ...
3. Hasil pemeriksaan fisik (yang bermakna).
Pada pemeriksaan internistik dan neurologis tidak ditemukan kelainan...
4. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................................
a. Pemeriksaan Laboratorium
: Tidak dilakukan...
b. Pemeriksaan EEG
: Tidak dilakukan...
c. Pemeriksaan Psikologi(IQ)
: Tidak dilakukan...
d. Pemeriksaan MMPI
: Tidak dapat diinterpretasikan..
e. Pemeriksaan kepribadian
: Tidak dilakukan..
5. Kesimpulan
Dari hasil wawancara (terperiksa dan keluarga), observasi dan pemeriksaan psikitari
didapatkan tanda-tanda gangguan jiwa seperti suka menyendiri,sedikit gelisah,ekspresi
wajah sedikit tegang,tidak kooperatif, kontak mata kurang. Selain itu juga didapatkan fungsi
kognitif
kurang,
proses
pikir
sirkumstansial
dan
daya
nilai
sosial
terganggu
6. Saran ....
Klien memerlukan perawatan dan pengobatan psikiatrik di RS Jiwa ..
7. Penutup.................................................................................................................................
Demikianlah Visum et Repertum Psychiatricum ini dibuat dengan mengingat sumpah waktu
menerima jabatan..

Mengetahui,
Direktur RSJ Mutiara Sukma

Dr.Hj. Elly Rosila W,Sp.KJ,MM


NIP. 19610131 198801 2 001

Mataram,Delapan April Dua Ribu Lima


Belas
Dokter yang Memeriksa,

Dr. Yolly Dahlia, Sp.KJ


NIP 19711202 200501 2 006

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 671515, Fax : 671515, email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web :
rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id