Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 671515, Fax : 671515, email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web :
rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id

Demi Keadilan
Pro Justitia
Visum et Repertum Psychiatricum
No :
/
/RSJP/IV/2015
1. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
dr. Azhari Cahyadi Nurdin , Sp.KJ......
Pangkat/NIP/NRP
:
..
Jabatan
:
Psikiater RSJ Mutiara Sukma
Alamat sarana pelayanan kesehatan jiwa :
Jl. Ahmad Yani No.1 Selagalas, Mataram
2. Atas permintaan tertulis dari.. ... ................................................................................
Nama
: Dewa Made Oka Supartha, SH ..
Pangkat/NIP/NRP
: Ajun Komisaris Polisi/ 66050136...
Jabatan
: Kepala Kepolisian Sektor Pemenang....
Instansi
: Kepolisian Sektor Pemenang.....
Alamat
: Jl. Raya Pemenang No :-, Pemenang..
No. Surat
: B/04/III/ 2015/ Sek Pemenang..
Tanggal
: 25 Maret 2015...
Perihal
: Permintaan Pemeriksaan Psikologi an. I
NENGAH KADI...
3. Telah melakukan pemeriksaan dan observasi psikiatrik dari tanggal Tujuh Belas September Dua
Ribu Lima Belas sampai Dua Puluh Enam September Dua Ribu Lima Belas terhadap:
.
Nama
: Sukri...
Umur
: 39 tahun........
Jenis Kelamin
: Laki laki.
Agama
: Islam..
Alamat
: Jalan Industri Gang Tanjung Mekar RT 001 RW
027 Kel.Taman Sari Lingkungan, Kec. Ampenan
Kodya Mataram.............................................
Pendidikan
: SD..
Status Perkawinan
: Menikah.....
Pekerjaan
: Tidak bekerja.....
Status Tersangka
: Tersangka.
Tuduhan
Pencurian .
4. Laporan hasil pemeriksaan..
1. Anamnesis diperoleh dari :.
a. Berita acara pemeriksaan dari kepolisian - ...............................................
.
b. Autoanamnesis.

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 671515, Fax : 671515, email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web :
rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id

c. Terperiksa mengatakan melakukan tindakan pencurian di rumah salah satu turis asing
yang ada di Gili Trawangan dalam keadaan tidak sadar. Terperiksa mengatakan
masuk ke rumah tersebut sebanyak dua kali. Sebelum terperiksa melakukan tindakan
pencurian tersebut, terperiksa mengaku pagi harinya sekitar pukul sembilan
menggunakan sabu yang diperoleh dari teman. Awalnya terperiksa mendatangi rumah
tersebut pada pukul tiga sore. Terperiksa memasuki rumah tersebut dengan cara
merusak dan membobol pintu samping. Lalu terperiksa mengambil kacamata, sarung,
gitar dan ikat rambut. Setelah mengambil barang, terperiksa keluar dari rumah
tersebut dengan membawa sarung, gitar dan ikat rambut serta menukar kacamata
miliknya dengan kacamata yang berada di dalam rumah tersebut. Terperiksa pergi
menemui teman untuk menjual gitar hasil curian tersebut dan gitar berhasil dijual
dengan harga dua ratus lima puluh ribu rupiah. Kemudian terperiksa menggunakan
uang tersebut untuk membeli sabu dan mengkonsumsi sabu tersebut sekitar pukul
lima sore. Lalu terperiksa kembali kerumah itu sekitar pukul tujuh malam dengan
membawa senjata berupa kayu dan besi. Terperiksa mengatakan kedatangannya yang
kedua kali dengan tujuan ingin tinggal dalam rumah tersebut. Sesaat sebelum masuk
rumah, terperiksa kemudian ditangkap oleh security dan terperiksa dibawa ke kantor
polsek setempat. Terperiksa mengaku tidak mengenal pemilik rumah tersebut.
Berdasarkan dari pengakuannya, terperiksa adalah pengguna narkoba jenis sabu,
ganja dan ekstasi. Terperiksa mengaku menggunakan sabu, ganja dan ekstasi kurang
lebih selama sepuluh tahun. Terperiksa mengatakan masuk kerumah tersebut karena
mendengar bisikan yang menyuruhnya masuk ke rumah tersebut dengan tujuan untuk
berkelahi dengan jin yang ada didalam rumah. Terperiksa mengatakan membawa
kayu dan besi untuk berkelahi dengan jin. Terperiksa juga mengatakan bahwa
terperiksa merupakan anak dari para wali. Selama dirawat di RSJ Mutiara Sukma
terperiksa tidak pernah mendengar bisikan maupun melihat bayangan yang tidak
berwujud. Terperiksa sadar bahwa perbuatannya melanggar hukum. Terperiksa
mengaku tidak menyesal dengan perbuatannya dan ingin berdamai dengan pemilik
barang yang dicuri. Terperiksa memberikan keterangan berbeda-beda pada tiga kali
wawancara yang telah dilakukan....................................................................................
d. Alloanamnesis..
Diperoleh keterangan dari ibu kandung (Ny, Murni), terperiksa menggunakan
narkoba sejak dua tahun yang lalu, namun ibu kandung tidak mengetahui jenis
narkoba yang dikonsumsi terperiksa, Terperiksa pernah dirawat inap di RSJ Mutiara
Sukma sebanyak dua kali pada tahun 2015 untuk dilakukan rehabilitasi. Setelah itu
terperiksa tidak pernah dibawa kontrol kembali ke RSJ Mutiara Sukma. Menurut
pengakuan keluarga ketika kejadian pencurian berlangsung, keluarga tidak

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 671515, Fax : 671515, email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web :
rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id

mengetahui keberadaan terperiksa karena terperiksa jarang berada dirumah. Keluarga


mengetahui terperiksa setelah berada di kantor polsek Pemenang. Terperiksa tinggal
bersama ibunya namun terperiksa jarang pulang dan ibu kandung tidak mengetahui
tempat-tempat yang biasa dikunjungi terperiksa. Terperiksa sudah dua tahun tidak
bekerja. Untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari terperiksa meminta uang kepada
keluarga. Terperiksa sering mengamuk jika keinginannya tidak dipenuhi. Menurut
pengakuan keluarga, terperiksa sering menjual barang-barang di rumahnya dan sering
mengambil barang keluarganya untuk dijual. Keluarga hanya sekali melihat terperiksa
berbicara dan tertawa sendiri. Menurut pengakuan keluarga, terperiksa sering
memaksa meminta uang dan menjual barang-barang untuk membeli narkoba...
Diperoleh keterangan dari pihak kepolisian (Brigadir I Gede Warsa Dinata), bahwa
terperiksa diamankan karena dugaan kasus pencurian. Terperiksa ditemukan warga
sedang menggulung kabel penerangan di jalan raya pusuk dan dicurigai warga sedang
mencuri kabel, kemudian warga menyerahkan terperiksa ke polsek Pemenang.
Selama dilakukan interogasi,terperiksa komunikasinya tidak nyambung sehingga
dicurigai mengalami gangguan jiwa. Pihak kepolisian kemudain membawa terperiksa
ke RSJ Mutiara Sukma untuk dilakukan pemeriksaan dan observasi masalah kejiwaan
terperiksa..................
2. Hasil pemeriksaan dan observasi psikiatrik :...
Terperiksa nampak sesuai umur. Penampilan kurang rapi, cara berjalan biasa, sikap tubuh
biasa, kontak mata baik..
Kesadaran jernih (baik), ............................................................
Perilaku Normoaktif....
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif..............
Pembicaraan kuantitas cukup, kualitas cukup, intonasi suara cukup dan jelas, jawaban
pertanyaan tidak konsisten.....
Alam perasaan dapat diraba dan dirasakan, afek tampak luas, serasi, emosi
stabil...
Empati kurang....
Gangguan persepsi ditemukan adanya halusinasi auditorik .........................................
Fungsi kognitif ditemukan tidak adanya gangguan perhatian dan konsentrasi, tidak ada
gangguan
orientasi,
tidak
ada
gangguan
daya
ingat,
kecerdasan
cukup..................................................
Pengendalian impuls pada waktu diperiksa cukup baik ...
Daya nilai sosial cukup, uji daya nilai cukup....................................................
Proses pikir tidak realistis, isi pikiran terdapat waham kebesaran.....
Selama dalam pemeriksaan dan observasi psikiatrik Tersangka menunjukkan sikap dan
perilaku
yang wajar, dapat berkomunikasi dengan perawat dan dokter.
.......................................

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 671515, Fax : 671515, email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web :
rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id

3. Hasil pemeriksaan fisik (yang bermakna).


Pada pemeriksaan internistik dan neurologis tidak ditemukan kelainan...
4. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................................
a. Pemeriksaan Laboratorium
: Tidak dilakukan...
b. Pemeriksaan EEG
: Tidak dilakukan...
c. Pemeriksaan Psikologi(IQ)
: Tidak dilakukan...
d. Pemeriksaan MMPI
: Tidak dapat diinterpretasikan..
e. Pemeriksaan kepribadian
: Tidak dilakukan..
5. Kesimpulan
Dari hasil wawancara (terperiksa dan keluarga), observasi dan pemeriksaan psikitari tidak
didapatkan tanda-tanda gangguan jiwa..
6. Saran ....
Klien
memerlukan
perawatan
rehabilitasi
di
RS
Jiwa
Mutiara
Sukma
7. Penutup.................................................................................................................................
Demikianlah Visum et Repertum Psychiatricum ini dibuat dengan mengingat sumpah
waktu menerima jabatan....

Mengetahui,
Direktur RSJ Mutiara Sukma

Dr.Hj. Elly Rosila W,Sp.KJ,MM


NIP. 19610131 198801 2 001

Mataram, Dua Puluh Enam September Dua


Ribu Lima Belas
Dokter yang Memeriksa,

Dr. Azhari Cahyadi Nurdin, Sp.KJ


NIP

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA


Jalan Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237
Telp. (0370) 671515, Fax : 671515, email : rsjmutiarasukma@gmail.com. Web :
rsjmutiarasukma.ntbprov.go.id