LO.

1 Memahami dan menjelaskan hak dan kewajiban

1.1 Dokter
1.2 Pasien
LO. 2 Memahami dan menjelaskan rekam medis
2.1 Memahami dan menjelaskan definisi rekam medis
2.2 Memahami dan menjelaskan jenis dan isi rekam medis
2.3 Memahami dan menjelaskan penyimpanan rekam medis
2.4 Memahami dan menjelaskan tujuan rekam medis
2.5 Memahami dan menjelaskan manfaat rekam medis
2.6 Memahami dan menjelaskan hukum rekam medis
2.7 Memahami dan menjelaskan pembetulan rekam medis
LO. 3 Memahami dan menjelaskan perspektif islam tentang
3.1 Membuka rahasia
3.2 Amanah

LO. 1 Mengetahui dan menjelaskan hak dan kewajiban

LO. 1.1 Mengetahui dan menjelaskan hak dan kewajiban dokter
Seperti yang terdapat pada Undang-Undang NO.29 Tahun 2008 pasal 50 dokter atau
dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai hak :
a. Memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
b. Memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur
operasional
c. Memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya
d. Menerima imbalan jasa.
Pada Undang-Undang No. 29 Tahun 2008 pasal 51 berisi bahwa dokter atau dokter
gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran mempunyai
kewajiban :
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar
Prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau
Kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu
Pemeriksaan atau pengobatan;
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
Setelah pasien itu meninggal dunia;
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia
Yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya; dan
e. Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau
kedokteran gigi.

LO. 1.2 Mengetahui dan menjelaskan hak dan kewajiban seorang pasien
Berdasarkan pada Undang-Undang No.29 Tahun 2008 pasal 52, seorang pasien,
dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak:
a. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3) yaitu:
A. Diagnosis dan tata cara tindakan medi
B. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
C. Alternatif tindakan lain dan risikonya
D. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
E. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
b. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain
c. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis
d. Menolak tindakan medis
e. Mendapatkan isi rekam medis.

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.

Berdasarkan UU No. 44 Tahun 2009 pasal 32, yang berisikan hak pasien di rumah
sakit:
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit;
Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit
Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit
Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit
Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana

r.

Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

Kewajiban pasien berdasarkan PERMENKES No.69 Tahun 2014, Pasal 28:

Dalam menerima pelayanan dari Rumah Sakit, pasien mempunyai kewajiban:
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
b. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit ;
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya;
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah
sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai ketentuan peraturan perundangundangan;
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit
atau masalah kesehatannya; dan
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
a.
b.
c.
d.

Kewajiban pasien berdasarkan UU No.29 pasal 53, yaitu:

Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;
Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;
Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; dan
Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

LO. 2 Mengetahui dan menjelaskan rekam medis

LO.2.1 Mengetahui dan menjelaskan definisi rekam medis

Pengertian atau definisi rekam medis dalam berbagai sumber sebagai berikut :
1. Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 pasal 1 ayat (1), rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
2. Menurut Edna K Huffman, Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa,
apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang
pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
3. Menurut SK PB IDI No. 315/PB/A.4/88, rekam medis adalah rekam dalam bentuk
tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan
medis/kesehatan kepada seorang pasien.
LO.2.2 Mengetahui dan menjelaskan jenis dan isi rekam medis
Jenis rekam medis:
1. Konvensional
2. Elektronik

: dalam pencatatannya menggunakan kertas

: menggunakan perangkat elektronik dalam pencatatannya

Rekam medis terbagi menjadi:

1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan
Isi untuk rekam medis rawat jalan :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis:
a.) Keluhan
b.) Riwayat penyakit
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
Isi untuk rekam medis rawat inap:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu.
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j. Ringkasan pulang (discharge summary

k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Rekam medis untuk pasien gawat darurat
Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

LO.2.3 Mengetahui dan menjelaskan penyimpanan rekam medis

1. Menurut Permenkes no.269 tahun 2008, rekam medis disimpan sekurangkurangnya 5 tahun terhitung tanggal terakhir pasien berobat.
2. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis harus disimpan selama 10
tahun.
4. Penyimpanan rekam medis, ringkasan pulang, dan persetujuan tindakan medis
dilaksanakan sarana pelayanan kesehatan.
5. Penyimpanan rekam medis, untuk non rumah sakit wajib disimpan sekurangkurangnya untuk jangka waktu 2 tahun, setelah itu dapat dimusnahkan.

LO.2.4 Mengetahui dan menjelaskan tujuan rekam medis

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung
suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. (Depkes
RI,1997;7)
Menurut Depkes RI Dirjen Pelayanan Medis dalam buku Pedoman Pengolahan Rekam
Medis Rumah Sakit di Indonesia, kegunaanya dapat dilihat dari beberapa aspek:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan hukum.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena informasi yang
dikandungnya dapat digunakan sebagai bahan penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan dibidang kesehatan
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban laporan rumah sakit.
LO.2.5 Mengetahui dan menjelaskan manfaat rekam medis
Menurut Permenkes No.269 pasal 13:
1. Untuk pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan penegakkan
etika kedokteran
3. Keperluan pendidikan dan penelirian, harus mendapat persetujuan pasien atau ahli
warisnya secara tertulis, apabila untuk kepentingan negara makan tidak diperlukan
persetujuan dari pasien, dan kerahasiaannya harus terjaga
4. Dasar pembaya biaya pelayanan kesehatan
5. Data statistik kesehatan

LO.2.6 mengetahui dan menjelaskan hukum-hukum yang berhubungan dengan

pembukaan rahasia medis
1. Pasal 322 KUHP
(1) Barangsiapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpannya karena
jabatannya atau pencahariannya. baik yang sekarang maupun yang dahulu, diancam
dengan pidana penjara paling lama sembilan bulan atau pidana denda sembilan ribu
rupiah.
(2) Kalau kejahatan dilakukan terhadap seorang tertentu, maka perbuatan itu hanya
dapat dituntut atas pengaduan orang itu.
2. Pasal 47 UU NO.29 Tahun 2008
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik
dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis
merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) diatur dengan Peraturan Menteri
3. Pasal 48 UU No. 29 Tahun 2008
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum,
permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan
Menteri.
4. Pasal 79 uu no. 29 tahun 2008
Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling
banyak Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi
yang :
a. Dengan sengaja tidak memasang papan nama sebagaimana dimaksud dalam pasal
41 ayat (1);
b. Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal
46 ayat (1); atau
c. Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam pasal
51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e.

LO.2.6 Memahami dan menjelaskan pembetulan rekam medis

Menurut Permenkes No.269 Tahun 2008 Pasal 5:

(5) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan
(6) Pembetulan sebagaimana dimaksut pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan
cara pencoretan tanpa menghilangkan cacatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaha kesehatan tertentu yang bersangkutan.
LO.2.7 Memahami dan menjelaskan kepemilikan rekam medis
Menurut Pasal 47 UU No.29 tahun 2008
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien.
LO. 3 Memahami dan menjelaskan perspektif islam
LO.3.1 Memahami dan menjelaskan perspektif islam tentang membuka rahasia
1. Al-Ghazali berkata : menyebarkan rahasia hukumnya haram karena hal tersebut
mengingkari dan merendahkan hak kawan. Membocorkan rahasia termasuk
perbuatan khianat. (Ihya' Uhummudin)
2. Sahabat Muawiyah ra berkata: Aku telah mendengar Rasulullah saw bersabda:
Apabila kamu membuka rahasia umat manusia, berarti kamu telah
menghancurkan mereka. Atau kamu telah membuat mereka sengsara. (HR. Abu
Dawud dan Ibnu Hibban di dalam kitab shahihnya)
3. Sahabat Ibnu Umar ra berkata: Rasulullah saw pada suatu ketika naik mimbar, lalu
dengan suara lantang beliau memanggil: Wahai orang yang beriman hanya
dengan lisan, dan perkataan iman itu tidak sampai di hati, janganlah kamu
menyakiti kaum muslimin dan jangan pula membuka rahasia mereka. Barangsiapa
membuka rahasia sesama muslim, maka Allah akan membuka rahasia dirinya.
Dan barangsiapa suka membuka rahasia orang lain, pasti rahasia dirinya akan
terbuka dengan lebih keji sekalipun rahasia itu berada di dalam perut binatang
kendaraannya. (HR. Tirmidzi).
LO.3.2 Memahami dan menjelaskan perspektif islam tentang amanah
1. QS. Al-Anfal 27
"Hai orang-orang yg beriman, janganlah kamu mengkhianati Allah & rasul
(Muhammad) dan (juga) janganlah kamu mengkhianati amanah-amanah yang
dipercayakan kepadamu, sedang kamu mengetahui."
2. QS. Al-Mu'minun 8-11
"Dan orang-orang yang memelihara amanah-amanah (yg dipikulnya) dan janjinya
dan orang-orang yg memelihara sembahyangnya. Mereka adalah orang-orang
yang akan mewarisi (yakni) yang akan mewarisi (surga) firdaus. Mereka kekal
didalamnya."
3. Tidak ada iman bagi yang tidak ada amanah padanya (menjaga amanah) dan tidak
ada agama bagi yang tidak ada janji baginya (memenuhi janji). (HR Imam
Ahmad)