BAB I
PENDAHULUAN
Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan
indikator yang paling peka untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan
anak1. Salah satu penyebab kematian perinatal adalah malpresentasi, termasuk di
antaranya adalah kelainan presentasi bokong, kejadian hipoksia, dan trauma lahir
pada perinatal yang sering ditemui pada kasus persalinan dengan malpresentasi
yaitu pada presentasi bokong2.
Presentasi bokong atau sering dikenal dengan letak sungsang merupakan
keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan
bokong berada di bagian bawah kavum uteri3. Persalinan dengan presentasi
bokong menyebabkan kematian perinatal langsung sebesar 4-5 kali lebih besar
dibandingkan dengan presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan
presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan
yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam
tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan
usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi
macetnya persalinan4.
Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang
memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi
dari letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4% di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan
dan 4,6% di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung5,6.
Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong,
di antaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi
bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada
ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika
dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong
terbanyak adalah pada panggul sempit. Hal ini dikarenakan fiksasi kepala janin
yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul6.
BAB II
PRESENTASI BOKONG
2.1. DEFINISI
Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala
berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri2,3,5,6.
2.2. EPIDEMIOLOGI
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh
persalinan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu)3,6.
Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana
presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya.
Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan
presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.6 Di Parkland Hospital 3,5 persen dari
136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak
sungsang6. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri
pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar
8,63%.
Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi
daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas
perinatal 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini
dipengaruhi usia kehamilan, berat janin, dan jenis presentasi bokong.
Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia,
trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan
kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada
presentasi kepala6,7.
2.3. ETIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan
janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan
diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang 5. Karena
2.4. PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin
terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32
minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan
janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan
diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang8.
bahwa
kehamilannya
terasa
lain
dari
kehamilan
(Magnetic
Resonance
Imaging).
menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala,
menentukan adanya kelainan bawaan anak 6,7.
2.8. DIAGNOSIS
Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau
penunjang yang telah dilakukan.
1. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa
penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah
rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan
sungsang.
2. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain6:
1) Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu:
Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen
menempati bagian fundus uteri
Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan
bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain.
Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama
engagement belum terjadi.
2) Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah
sedikit diatas umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala
janin, denyut jantung janin terdengar di bawah umbilikus.
3. Pemeriksaan Dalam
Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum,
tuber ossis ischii, anus5.
4. Pemeriksaan Penunjang
Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan ultrasonografik atau MRI5.
2.9. DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan
kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi
Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan
dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke
dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii
sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba
tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang
pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen
sangatlah dapat dibedakan6,7.
2.10. PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada
letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa,
kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak
ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position
atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) 6 .
antara
lain:
narkosis
harus
dalam,
lepasnya
10
2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak
ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan
letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak
ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan
panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul 4.
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak
sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan
pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal
(seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada
pembukaan dan penurunan bokong6,7. Syarat persalinan pervaginam pada
letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank
breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar,
tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap
yaitu:
1) Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi
melintang atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi
putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah
simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut,
sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah
panggul.
d. Terjadi pers alinan bokong, dengan trokanter depan
s ebagai hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin
untuk persalinan
trokanter
depan,
sehingga
seluruh
11
atau miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.
3) Persalinan kepala janin
12
0
Primigravida
39 minggu
3130 gr
-3
1
Multigravida
38 minggu
3629-3175 gr
1x
-2
Pembukaan
< 2 cm
3 cm
2
37 minggu
3175 gr
2x
-1 atau lebih
rendah
>4 cm
Keterangan:
< 4 : Sectio caesaria
4
: Reevaluasi
> 4 : Pervaginam
Persalinan Pervaginam
Berdasarkan
tenaga
yang
dipakai
dalam
melahirkan
janin
13
14
15
Teknik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.
16
17
2. Cara Mueller
18
4. Cara Bickhenbach
19
2. Cara Naujoks
20
21
22
2.11. KOMPLIKASI
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
Infeksi
karena
terjadi
secara
ascendens
melalui
trauma
(endometritits)
2.12. PROGNOSIS
23
1. Trauma persalinan
1) Fraktura humerus dan klavikula
2) Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3) Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan
bahu
2. Persalinan preterm
3. Asfiksia intrapartum (janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih
berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah
berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada
janin)
4. Kelainan kongenital
24
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. IDENTIFIKASI
Nama Pasien
Umur
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Agama
Nama Suami
Umur
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Agama
Alamat
Palembang
No.MedRec
Tgl Pemeriksaan
Tempat
Bersalin
Tahun
Abortus
Hamil ini
2011
Hasil
Jenis
Kehamilan
Persalinan
Mati
Kuretase
Penyulit
Nifas
baik
Tidak
pernah
4. Riwayat Kontrasepsi
kontrasepsi
5. Riwayat Penyakit Dahulu
6. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
7. Riwayat Kehamilan Lalu
PE/E/HEG
Perdarahan Post Partum
Penyakit-penyakit lain
Operasi yang lalu
: Tidak ada
: Tidak ada
:
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
Anak
JK
-
BB
-
Keadaan
-
menggunakan
25
Desember
8. Riwayat Kehamilan Sekarang
Haid
Siklus
Lama
HPHT
Tafsiran tanggal persalinan
Lama hamil
Gerakan anak dirasakan
Periksa hamil
:
: Teratur, Tidak sakit
: 28 hari
: 5 hari
: lupa
::: sejak 4 bulan yang lalu
: 3 kali, pada bulan
:
: Datang sendiri
: 4 Juni 2012 Jam 15.00 WIB
: 4 Juni 2012 Jam 17.00 WIB
: Belum ada
: Belum pecah
Oktober,
26
Payudara
27
Arcus Pubis
: Sudut > 90o
Dinding Samping: Lurus
Kesan Panggul : Luas
Bentuk PAP
: Ginekoid
DKP
: Tidak ada
Zatuchni-Andros : 4
Skor
Paritas
Masa Gestasi
TBJ
Riwayat Presbo
Station
0
Primigravida
39 minggu
3130 gr
-3
1
Multigravida
38 minggu
3629-3175 gr
1x
-2
Pembukaan
< 2 cm
3 cm
2
37 minggu
3175 gr
2x
-1 atau lebih
rendah
>4 cm
: Dubia
: Dubia
Janin:
Quo ad Vitam
Quo ad Fungtionam
: Dubia
: Dubia
28
BAB IV
KESIMPULAN
1.
2.
uteri.
Ada beberapa faktor predisposisi yang memungkinkan untuk terjadinya letak
sungsang, yaitu kelahiran prematur, plasenta terletak di daerah fundus,
bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian
bawah dari uterus, fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar),
multiparitas, terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion, kelainan
bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai
3.
29
tidak lengkap (Incomplete Breech) yang terdiri dari kedua kaki terletak di
bawah, hanya satu kaki terletak di bawah, kedua lutut terletak paling rendah,
4.
5.
6.
kontraindikasi).
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.
Kontraindikasi
7.
untuk melakukan
8.
9.
30
infeksi
karena
manipulasi,
trauma
persalinan
seperti
DAFTAR PUSTAKA
1. Yuliawati, S., Analisis faktor-faktor risiko yang mempengaruhi
terjadinya kematian perinatal di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali
tahun 1998-2000, Tesis FK UGM, Yogyakarta, 2001.
2. Collea,J.V., Malpresentation and cord accident, in; Pernoll,M.L.,
Benson,R.C., Current Obstetric and Gynecologic Diagnostic and
treatment, Appleton and longer, LA,1987
3. Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi
dan
Malposisi.
Dalam:
31