Tarea a realizar:
fecha:
rea de trabajo:
N de procedimiento:
Coordinacin de Permiso:
SI
NO
SI
N/A
NO
N/A
cuanta con personal entrenado
cuenta con personal suficiente
dispone de los recursos necesarios
Recursos:
Proteccin personal y Equipo de apoyo
SI NO N/A
SI NO N/A
lentes de seguridad
guantes de seguridad
SI NOauditivo
N/A
SI NO N/A
protector
ropa de trabajo
luces de emergencia
zapatos de seguridad
letreros de sealizacin
cintas delimitantes
escaleras
herramientas
SI
NO
arns de seguridad
chaleco reflector
lmpara
protector
Extintor facial
polaina
de cuero
Montacargas
N/A
casco de seguridad
barbiquejo
mandil de cuero
mangas de cuero
protector respiratorio
candado de bloqueo
soldadura
herramientas aisladas
SI
NO
golpeado por objeto en
movimiento
golpeado por cada de objeto
golpeado contra un objeto
Identificacin
cada del mismo nivel
cada de distinto nivel
medidas de
electrocucin
seguridad:
contacto con superficie caliente
contacto con fluido a presin
SI N N/A
atrapamiento
O
sobre-esfuerzo
el rea de trabajo esta limpia y ordenada
de
NO
proyeccin de partculas
tropiezos
atropellamiento
poca visibilidad
resbalamientos
ruido
incendio
cortes
aprisionamiento
otros
Revisado por:
Aprobado por: