Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN

KEPADA YTH :
BAPAK KEPALA BADAN PELAYANAN
PERIZINAN TERPADU (BPPT)
KOTA PEMATANGSIANTAR
di
PEMATANGSIANTAR

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak Walikota Pematangsiantar Cq. Kepala Badan
Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pematangsiantar untuk memperoleh Rekomendasi Tim Teknis Izin
Mendirikan Bangunan, sebagaimana diatur dalam Peraturan Walikota Pematangsiantar Nomor 01 Tahun 2014
tentang Izin Mendirikan Bangunan.
Sebagai keterangan bagi Bapak, dapat kami jelaskan sebagai berikut :
Nama

Pekerjaan

Alamat Pemohon

Lokasi Tanah yang dimohon

Kelurahan

Kecamatan

Jenis Bangunan Direncanakan

Peruntukan Bangunan Direncanakan

Untuk melengkapi Permohonan ini kami lampirkan antara lain :


1. Fotocopy perolehan tanah / Sertifikat / Akta Notaris / Akta Camat rangkap 2 (dua)
2. Fotocopy KTP sesuai dengan pemilikan tanah
3. Surat Keterangan tidak ada Silang Sengketa dari Lurah dan diketahui Camat setempat rangkap 1 (satu)
4. Gambar Rencana Bangunan, Skala 1 : 50 / 1 : 100 / 1 : 200 rangkap 5 (lima)
Demikian Surat Permohonan Rekomendasi Tim Teknis ini saya buat dengan sebenarnya dan sesuai
dengan aslinya dan apabila dikemudian hari data yang saya berikan tidak benar, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan perundang undangan yang berlaku.

Pematangsiantar,
Hormat Kami,

FORMULIR PERMOHONAN
Kepada Yth :
BAPAK WALIKOTA PEMATANGSIANTAR
Cq. KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KOTA PEMATANGSIANTAR
DiPEMATANGSIANTAR

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan kepada Bapak Walikota Pematangsiantar Cq. Kepala Badan
Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Pematangsiantar untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan,
sebagaimana diatur dalam Peraturan Walikota Pematangsiantar Nomor 01 Tahun 2014 tentang Izin
Mendirikan Bangunan.
Sebagai keterangan bagi Bapak, dapat kami jelaskan sebagai berikut :
Nama

Pekerjaan

Alamat Pemohon

Lokasi bangunan yang dimohon

Kelurahan

Kecamatan

Jenis Bangunan Direncanakan

Jumlah Lantai Bangunan

Peruntukan Bangunan Direncanakan :


Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan antara lain :
1.
2.
3.
4.

Tanda bukti status kepemilikan atas tanah atau perjanjian pemanfaatan tanah;
Data kondisi/situasi tanah (letak/lokasi dan topografi);
Fotokopi KTP pemilik bangunan;
Surat pernyataan pemohon bermaterai bahwa tanah tidak dalam status silang sengketa yang diketahui oleh
lurah;
5. Surat pemberitahuan pajak terhutang bumi dan bangunan (SPPT-PBB) tahun berkenaan;
6. Dokumen analisis mengenai dampak dan gangguan terhadap lingkungan, atau upaya pemantauan lingkungan
(UPL)/upaya pengelolaan lingkungan (UKL) bagi yang terkena kewajiban sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
7. Asli surat kuasa, akta perusahaan, surat keputusan instansi bagi pemohon bukan pemilik tanah (atas nama
pemilik tanah);
8. Gambar rencana/arsitektur bangunan rangkap 4 (empat); dan
9. Perhitungan konstruksi yang dibuat oleh konsultan dan ditandatangani oleh perencana bagi bangunan
tertentu; dan
10. Rekomendasi Tim Teknis.

Demikian Surat Permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini saya buat dengan sebenarnya dan
sesuai dengan aslinya dan apabila dikemudian hari data yang saya berikan tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Pematangsiantar,
Hormat kami,
Materai

(
*) Coret yang tidak perlu