LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. R
: Perempuan
: 28 tahun
: SMP kelas 2
: tidak bekerja
: Islam
: Nguter, Sukoharjo
: 4 September 2015
: 4 September 2015

RIWAYAT PSIKIATRI
Pemeriksaan psikiatrik dilakukan pada tanggal 4 September 2015 di
IGD RSJD Surakarta. Alloanamnesis didapatkan dari suami pasien saat
mengantar ke RSJD Surakarta.
A. Keluhan Utama
Berbicara sendiri dan tidak tidur sejak 3 hari yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis :
Pasien dibawa ke RSJD diantar adiknya dengan keluhan
mengamuk dan mencelakai orang selama 4 hari yang lalu. Pasien datang
dengan penampilan biasa, sesuai usia, rapi.
Pasien mengatakan bahwa dia menganggur, belum ada pekerjaan.
Ijazah terakhir SMA dan belum menikah. Setelah lulus SMA pasien
percaya bahwa dia adalah pengganti Tuhan dan rumahnya adalah
jelmaan kabah.
Pasien mengatakan hal ini berawal ketika dia lulus SMA, saat itu
dia dibisiki sesuatu seperti disuruh membunuh orang orang
disekitarnya karena sering dibicarakan hal hal yang tidak baik di TV
dan radio, tetapi dia lebih memilih menjilat tinja sendiri karena dia
berpikir itu lebih buruk daripada membunuh orang. Kemudian pasien
sadar bahwa yang membisiki adalah tuhan dengan bentuk bulat besar
berwarna putih. Pasien sering dikendalikan oleh Tuhan supaya orang tau
bahwa dia adalah pengganti Tuhan.

Pasien mengatakan bahwa namanya diganti menjadi mamo yaitu

manusia bisa menjadi allah. Pasien mengakui pernah menginap di RSJD
sudah 3 kali ini, dan sudah jarang minum obat 1 mingguan lebih.
Alloanamnesis :
Didapatkan dari Sdr. J, selaku adik dan penanggung jawab
pasien. Sdr. J mengatakan bahwa kakaknya sering mengamuk selama 4
hari yang lalu setelah dia sudah tidak meminum obat.
Bp. S juga sering mengamuk 1 minggu terakhir ini. Kadang bp. S
bicara sendiri. Saat Sdr. J bertanya Bp. S bicara dengan Tuhan. Pasien
juga pernah mencelakai orang saat dia mengamuk.
Sdr. S juga mengatakan bahwa bapak S pernah dirawat di RSJD
Surakarta sudah 3 kali ini dengan keluhan yang sama dan pertama kali
dimulai ketika dia sudah lulus SMA.

C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatri
Pasien memiliki riwayat keluhan serupa dan di rawat di RSJD
Surakarta 3 kali ini. Pasien tidak mengkonsumsi obat sejak januari
2015.
2. Riwayat Gangguan medik
- Trauma Kepala
: disangkal
- Kejang
: disangkal
- Asma
: disangkal
- Alergi
: disangkal
- Infeksi
: disangkal
3. Riwayat Penyalahgunaan Obat
- Riwayat merokok
: disangkal
- Riwayat alkohol
: disangkal
- Riwayat konsumsi narkoba : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Keadaan Ibu pasien saat hamil dan melahirkan tidak ada masalah,
hamil cukup bulan, lahir secara spontan dengan berat badan 3,3 Kg,
langsung menangis dan tidak terdapat cacat bawaan. Tidak terdapat

trauma saat lahir. Ibu tidak mengalami sakit apapun. Ibu pasien tidak
mengkonsumsi obat tertentu selama hamil.
2. Masa kanak-kanak awal (0 - usia 3 tahun):
Pasien tumbuh sesuai dengan usianya. Pasien tumbuh normal dan
tidak pernah sakit keras.
3. Masa Kanak-kanak pertengahan (usia 3-11 tahun):
Pasien bersekolah SD, bermain dengan teman-teman sebayanya
dan berinteraksi baik.
4. Masa Kanak-kanak akhir (dari pubertas sampai dengan remaja):
Pasien bermain dengan teman-teman sebayanya dan berinteraksi
baik.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : Pasien tidak bekerja.
b. Aktivitas sosial : Pasien tidak dekat dengan tetangga karena
merasa banyak yang membicarakannya dibelakang.
c. Riwayat Kehidupan Seksual : pasien menikah dan dikaruniai 1
anak.
d. Riwayat hukum dan kemiliteran: Pasien tidak pernah berurusan
dengan hukum dan kemiliteran.
E. Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan

: Pasien
: Meninggal

III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Pasien adalah perempuan berusia 28 tahun, tampak sesuai usia,
perawatan diri cukup.
2. Pembicaraan
Pembicaraan lancar, spontan, volume cukup, intonasi baik dan
artikulasi jelas.
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
hiperaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, saat ditanya pasien menjawab pertanyaan dengan
spontan.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif
2. Kualitatif

: Compos Mentis, GCS: E4V5M6

: berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

: elevated mood
: meninggi
: tidak serasi
: Tidak dapat diraba rasakan

D. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : SD
2. Daya Konsentrasi : baik
3. Orientasi
- Waktu
: Baik (Dapat menyebutkan waktu dengan benar)
- Tempat
: Baik (Dapat mengetahui dimana dia berada)
- Perorangan : Baik (Dapat mengenali pemeriksa)
4. Daya Ingat
- Daya ingat segera: Buruk (pasien tdk dapat mengingat 3 kata
-

yang diucapkan pemeriksa)

Daya ingat jangka pendek: Buruk, pasien tidak dapat menjawab
pertanyaan pemeriksa, yaitu apa menu makan pagi hari ini.

Daya ingat jangka panjang: Baik, pasien dapat mengingat

dimana pasien dulu pernah bersekolah.

5. Pikiran Abstrak
Terganggu
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: (-) tidak ada
2. Ilusi
: (-) Tidak ada.
3. Depersonalisasi
: (-) Tidak ada.
4. Derealisasi
: (-) tidak ada
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
2. Arus Pikir
3. Isi Pikiran

: non realistis
: flight of idea
: waham (-)

G. Pengendalian impuls
Pengendlian impuls baik.
H. Daya nilai
1. Daya nilai sosial: Terganggu
2. Penilaian realita : baik
I. Tilikan
Derajat III
J. Taraf Kepercayaan
Dapat dipercaya
IV.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna
Keadaan Umum
: Baik
Tanda Vital
: TD 110/70 mm/Hg
Nadi 90 x/m
RR 24 x/m
T0 36.50 C
Mata
: DBN
Thorak
: Cor dan Pulmo DBN
Abdomen
: DBN
Ekstremitas
: DBN
Gastrointestinal
: DBN
Urogenital
: DBN
Gangguan khusus : B. Status Neurologis
Nn. Craniales

: DBN

Meningeal sign
Gejala peningkatan TIK
Mata

: : : Pupil bulat sentral isokor,

Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+

Motorik
1. Tonus
: normotonus
2. Turgor kulit
: < 2 detik / baik
3. Koordinasi
: DBN
4. Reflek fisiologis :
reflek patologis
Sensibilitas
Susunan fungsi vegetative
Fungsi luhur
Gangguan khusus

+
+

: normoestesi
+ : TAK
: TAK
: TAK

- - -

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang, didapatkan seorang pasien laki-laki
berusia 39 tahun, belum menikah. pendidikan terakhir SMA. Saat diperiksa
pasien tampak sesuai usia, perawatan diri cukup.
Pasien sering dibisiki sesuatu untuk membunuh orang disekitarnya
karena telah menjelekan namanya di radio dan di TV.
Pasien merasa dirinya adalah pengganti tuhan dan dapat melihat
tuhan dengan bentuk bulat putih dan rumahnya adalah jelmaan kabah.
Pasien mengaku sudah 3 kali di rawat inap ke RSJD Surakarta. Jika
dirumah pasien jarang meminum obat karena merasa sudah sembuh.
I. FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perubahan perilaku dan psikologis yang
secara klinis bermakna. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Axis I
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak didapatkan kelainan
yang mengindikasikan gangguan medis umum yang dapat mengakibatkan
terjadinya penyakit ini. Dari hasil data tersebut, kemungkinan gangguan
organik sebagai penyebab kelainan disfungsi otak ataupun mengakibatkan

gangguan jiwa dapat disingkirkan. Sehingga diagnosis gangguan mental

organik (F.00 F.09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat
adiktif dan zat psikoaktif, sehingga diagnosis gangguan mental dan
perilaku akibat zat psikoaktif (F.10 F.19) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan bentuk
nonrealistik

sehingga pasien

tergolong

pikir

psikotik. Dari anamnesis

didapatkan pasien memiliki waham bizzare, siar, dan dikendalikan. Selain

itu, tampak afek yang meningkat pada pasien ini. Gangguan tersebut
muncul akhir-akhir ini, dan diketahui bahwa pasien sering mengamuk.
Dari data tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa pasien mengalami
gangguan skizofrenia.
Dari hasil diatas, kemungkinan gangguan yang diderita pasien
adalah Gangguan skizofrenia.
Diagnosis Axis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis III
Belum ada diagnosis
Diagnosis Axis IV
Masalah dengan lingkungan sosial, kepatuhan minum obat.
Masalah dengan ekonomi
Diagnosis Axis V
GAF 70-61
II.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I
: F.30.0 mania dengan gejala psikotik
Axis II
: Belum Ada Diagnosis
Axis III
: Belum Ada Diagnosis
Axis IV
:Masalah dengan dengan lingkungan sosial, kepatuhan
Axis V

III.

minum obat. Masalah dengan ekonomi

: GAF 70 - 61

DIAGNOSIS BANDING
F 31.2 Gangguan afektif episode kini manik dengan gejala psikotik
Skizoafektif tipe manik

IV.

DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik

: tidak ada kelainan

2. Psikologik
a.Gangguan Proses Pikir
b.

Gangguan daya nilai realita

c.Tilikan diri (derajat III)

V.

TERAPI
1. Psikofarmaka
a. Risperidon 2 mg 2 x 1
b. Chlopromazine 100 mg 1 x 1
2. Psikoterapi
a. Terhadap pasien
1) Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan,
cara pengobatan, dan efek samping
2) Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol
nanti kedepannya.
3) Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap
b. Terhadap keluarga
1) Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien
2) Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien.

VI.
PROGNOSIS
- qua ad vitam
- qua ad sanam
- qua ad fungsionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam