LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Pasien Nama

: Tn. SH

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: mojosongo jebres Surakarta

Pekerjaan

: kuli bangunan

Status perkawinan

: belum menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Tanggal pemeriksaan

: 9 Januari 2013

No. Register

: 062617

B. ANAMNESIS
Dilakukan pada tanggal 9 Januari 2013 jam 10.00 WIB didapat secara
autoanamnesis.
1. Keluhan Utama
Kontrol paska pengobatan OAT pada akhir bulan ke 2
2. Riwayat Penyakit Sekarang
1 tahun yang lalu
Pasien mengeluh kulit pasien melepuh terasa gatal merah kehitaman
di bagian muka, tangan, alat kelamin dan kaki. Luka terasa panas.
Badan terasa demam. Demam naik turun. Hanya turun saat minum
obat penurun panas kemudian demam lagi. Cepat capek saat
istirahat. Sariawan (-), diare (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-).
Kemudian beberapa kali pasien mengobatkan diri ke dokter, pasien
beri obat untuk kulitnya tetapi belum merasa ada perbaikan.
3 bulan yang lalu
Kulit masih melepuh terasa gatal kehitaman di bagian muka, tangan,
alat kelamin dan kaki. Badan kadang demam kadang tidak. Sariawan

(+), diare/ BAB cair (+) sehari > 10 x sedikit sedikit tanpa darah tanpa
lendir, batuk (+) tidak berdahak, sesak nafas (+),

keringat dingin

malam hari (+). Nafsu makan menurun (+). Pasien memeriksakan diri
ke dokter kemudian di rujuk ke BBKPM sukarakarta.
2 bulan yang lalu
Pasien datang ke BBKPM surakarta dengan rujukan dari spesialis
penyakit dalam dengan diagnosis dermatitis fenikulata, pasien
mengeluh kulit masih terasa gatal menghitam dan terasa panas.
Badan sumer-sumer. Sesak nafas (+) saat aktivitas bertambah sesek,
batuk tidak berdahak, dada terasa nyeri, keringat malam jarang, nafsu
makan menurun, diare (+), berat badan menurun 9 kg selama 2
bulan, sariawan sudah berkurang. Didiagnosis TB
Hari saat kontrol
Pasien sudah menjalani pengobatan TB selama 2 bulan, dan
pengobatan antivirus selama 1 bulan. Pasien mengeluh kadang
sedikit sesak,batuk (+) tidak berdahak, mual (+), nyeri dada (-),
keringat malam (-), diare (-), sariawan (-), demam (-),badan sudah
tidak gatal, masih berwarna hitam bulat-bulat kecil bersisik. Nafsu
makan sudah membaik. BB bertahap mulai naik.

Kontrol pada akhir bulan

Kontrol pada akhir bulan

Kontrol sebelum

ke-6 pasca pengobatan

ke-2 dan ke-5 pasca

OAT
(9 Maret 2012)

pengobatan OAT
(8 November 2011 dan 8

pengobatan OAT
(24 September 2011)

Pada akhir bulan ke-6, Pada

Februari 2012)
akhir bulan ke-2 Pasien

mengeluh

bat

pasien kembali Kontrol ke pasien kembali Kontrol ke berdahak yang tak kunju

Poli TB, pasien merasa Poli TB. Dan mengatakan sembuh, batuk sering, dah
lebih baik, keluhan yang keluhan
pasien
mulai berwarna merah (+) (2c

paska Keringat

dirasakan pasien sangat berkurang

berkurang

yaitu

dingin

bany

berupa pengobatan OAT pada alhir terutama malam hari (+), ses

batuk sering (-), sesak (-), bulan ke-2, Batuk sering (+), penurunan BB (+) d
nyeri dada pasien (-), (-), dahak berwarna merah nyeri dada pasien (
itu
demam (-), keringat dingin (-), sesak (-), nyeri dada Setelah
terutama pada malam hari pasien (-), demam (-), memeriksakan
(-), efek samping obat (-), keringat
pusing (-), mual (-), badan pada
terasa lemas (-).

dingin
malam

pasi
diri

terutama BBKPM Surakarta kemudi

hari (-), menjalani pengobatan

BAB/BAK (dbn).

Poli TB. Kemudian pasi

menjalani pengobatan OA
untuk pertama kali.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat Asma disangkal

Hipertensi disangkal

Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat pengobatan OAT disangkal

Alergi obat dan makanan disangkal

Riwayat sakit jantung disangkal

Riwayat batuk darah disangkal

Riwayat batuk lama kumat-kumatan disangkal

4. Riwayat Keluarga
-

Riwayat sakit serupa (-)

Riwayat batuk lama (-)

Riwayat asma dalam keluarga (-)

Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

- Adanya penderita batuk lama disangkal
- Adanya penderita batuk darah disangkal

- Udara dingin pada tempat tinggal pasien disangkal

- Pasien bekerja sebagai buruh bangunan
6. Riwayat Pribadi
- Pasien serumah dengan bapak dan ibu serta 1 orang kakaknya dan
2 orang adiknya
- Pasien merokok 1 bungkus perhari sejak SMA berhenti sejak 1
tahun yang lalu
- Pasien minum-minuman beralkohol sejak lulus SMA.
- Pasien sering berganti-ganti pasangan sex dengan penjajah sex
- Pasien mempunyai tatto dipunggung sejak lulus SMA
7. Riwayat Sosial Ekonomi
- Pasien bekerja sebagai buruh bangunan, penghasilan dirasakan
kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 9 Januari 2013
1. Keadaan Umum
KU

: CM (GCS 15 : E4 V5 M6)

BB

: 56 kg

Gizi

: Cukup

2. Vital Sign
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi

: 90x pm

Pernafasan

: 22 x pm

Suhu

: 36,4 oC

3. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik tidak ditemukan
nafas cuping hidung tidak ditemukan.

Leher :
retraksi supra sternal tidak ditemukan,
deviasi tracheal tidak ditemukan,
peningkatan JVP tidak ditemukan,
pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan.
Toraks
Pulmo :
-

Inspeksi : simetris, gerak dada kanan dan kiri sama, retraksi

intercostal (-/-)

Palpasi
Ketinggalan gerak : tidak ada
Fremitus : Depan

Belakang

Perkusi : Depan

Sonor Sonor

Sonor Sonor

on Sonor

Belakang

Sonor Sonor or
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler

Depan
+

Belakang

Wheezing : -/Jantung : Bunyi jantung I-II murni regular,

Bising jantung tidak ditemukan.
Abdomen :

Inspeksi
bentuk abdomen simetris, ukuran normal, tidak ada darm contour,
tidak ada darm steifung, tidak ada bekas luka operasi

Auskultasi
peristaltik usus normal

Palpasi
supel, nyeri tekan tidak ditemukan, hepar-lien tidak teraba

Perkusi
timpani

Ekstremitas : clubbing finger tidak ditemukan, tidak ditemukan edema

pada daerah ekstremitas
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14/11 2013
-

SGOT

: 35

( < 33 /L)

SGPT

: 39

( < 50 /L)

b. Radiologi ( Rontgen Toraks PA )

Foto Rontgen Toraks PA (Tanggal

Foto Rontgen Toraks PA (Tanggal 18 November 2011)

Foto Rontgen Toraks PA (Tanggal 9 Maret 2012)

- CTR < 50%

- Gambaran fibro infiltrat pada parahiler dekstra et sinistra.
- Gambaran infiltrat merata pada seluruh lapang paru.
- Sinus kosto frenikus lancip.
Kesan : Curiga terdapat spesifik proses
c. Pemeriksaan BTA

Pada tanggal 24 September 2011

Sewaktu

(+) Positif 1+

Pagi

(+) Positif 3+

Sewaktu

(+) Positif 3+

Pada tanggal 8 November 2011

Pagi

(-) Negatif

Sewaktu

(-) Negatif

Pada tanggal 8 Februari 2012

Pagi

(-) Negatif

Sewaktu

(-) Negatif

Pada tanggal 9 Maret 2012

Pagi

(-) Negatif

Sewaktu

(-) Negatif

D. RESUME
1. Anamnesis :
-

Pasien telah menjalani pengobatan OAT 6 bulan

Keluhan yang mengarah sebagai tanda klinis pasien sudah

tidak dirasakan lagi

Efek samping dari obat OAT juga tidak dikeluhkan pasien

2. Pemeriksaan Fisik :
-

Respirasi 20x/menit, Suhu 36,40C, TD : 120/80 mmHg

Thorax : simetris, retraksi intercostal (-), fremitus normal,

perkusi sonor, auskutasi : Suara dasar vesikuler (+/+)

Abdomen : supel, peristaltik (+) normal

3. Pemeriksaan Penunjang
-

Laboratorium darah
AL

: 9.000/L

( 3,8 11,0 10/L)

SGOT : 28

( < 33 /L)

SGPT : 25

( < 50 /L)

Foto Thorax : Kesan perbaikan lesi dengan jaringan fibrotik

BTA : SPS Negatif (-)

E. ASSESMENT DAN PLANNING

1. Assessment :
-

TB Paru BTA (+) dengan pengobatan OAT Kategori 1 pada

akhir bulan ke-6

2. Planning :
-

Pemeriksaan sputum BTA (SPS)

Pemeriksaan Rongten Thorax

Pemeriksaan darah lengkap

Assessment

P. Diagnosis

P. Terapi

P. Monitoring

TB Paru BTA

Sputum

(+)

(SPS)

dengan

BTA

pengobatan

Foto Thoraks

OAT

Darah lengkap,

Kategori 1

Menunggu

hasil

laboratorium

Darah lengkap

STOP OBAT OAT

Berat badan

bila BTA (-) dan

Efek samping

bila pada Rongten

obat

Thoraks

juga

terdapat
perbaikan

lesi

(Pengobatan
sudah lengkap)
-

Imunomodulator
3 x 1 tab

F. POMR
G. TERAPI
- STOP OBAT OAT (Pengobatan sudah lengkap)
- Imunomodulator 3 x 1 tab
H. PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Klinis