IDENTITAS PASIEN
Nama / Panggilan
: Dilla
Jenis Kelamin
: Wanita
MR
: 02 09 xx
: Batusangkar
Status Perkawinan
: Belum menikah
Agama
: Islam
: Indonesia
Suku Bangsa
: Minangkabau
Alamat
Pasien dibawa ke ke RSJ HB saanin pada tanggal 12 Juli 2015 pada pkul 13.40 WIB
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
Tahun 2012
Pasien kesurupan setelah jam pulang sekolah di Sekolah Dasar, saat itu tangan dan
kakinya kejang kemudian ia bicara-bicara sendiri. Kemudian pasien dibawa untuk rukiyah,
setelahnya pasien suka bicara-bicara sendiri, lebih gampang marah, memukul ibunya, tidak
tidur, suka mencium-cium orang (terutama laki-laki) suka jalan-jalan walaupun telah
dilarang hingga ibu pasien mengikat kakinya. Pada saat itu ia baru saja diputuskan oleh
kekasihnya. Ibu pasien baru saja menikah dengan seorang laki-laki beranak satu kurang
lebih satu bulan sebelumnya. Kemudian pasien dibawa ke RSJ Prof HB Saanin Padang,
dirawat, dan dipulangkan dalam keadaan tenang, pasien dianjurkan untuk suntik setiap
bulan. Selama rutin disuntik, pasien lebih tenang dan terkontrol, tidak suka jalan-jalan lagi.
Tahun 2015
Pasien marah-marah, gaduh gelisah tanpa sebab yang jelas. Pasien saat itu kelas 3
SMP dan telah tidak mendapatkan obat suntik dalam 2 bulan terakhir karena keluarga
pasien sedang kekurangan biaya. Pasien marah-marah dengan memaki ibu dan bapak
pasien dan membanting peralatan rumah tangga seperti piring serta gelas. Pasien juga jalanjalan terus, tidak mau dirumah, biasanya ia pergi ke tempat kerumunan lelaki untuk minta
dicium atau dipeluk,
Pasien merupakan anak yang suka membuat kegaduhan di sekolah dengan sering
berteriak-teriak terutama saat kelas 6 SD. Ia sering ditinggal di rumah sendirian
karena ibu bekerja dan kedua kakaknya bersekolah. Ibu kandung pasien menikah
dengan seorang laki-laki beranak satu sehingga ia memiliki bapak tiri dan satu
saudara tiri, ia kadang merasa kurang diperhatikan.
4
Masa dewasa
a
Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah kelas 3 SMP.
b Riwayat pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
c
Riwayat perkawinan
Pasien belum menikah.
d Riwayat agama
Pasien beragama Islam. Sholat masih belum lengkap 5 waktu.
e Riwayat psikoseksual
Tidak ada riwayat deviasi seksual. Namun pasien mangaku pernah digauli oleh
saudara sepupu pasien yang seumuran dengan pasien.
f
Aktivitas sosial
Pasien dapat bergaul dengan tetangga dan masyarakat sekitar.
E. Riwayat Keluarga
Keterangan :
: Pria
: Wanita
: Pasien
Kesimpulan : tidak ada keluarga yang menderita penyakit psikiatri.
Jawaban
Iya, silahkan.
Interpretasi
Kesadaran baik
hari ini?
aku.
Charlie namanya. Mirip dia sama
Charlie?
anunya.
Ga boleh, tapi gimana lagi bang,
6
kayak gitu?
Hm,, dilla, kenapa dibawa
enak.
Karena kesurupan.
kesini?
Kesurupan? Kayak gimana tuh?
panjang.
Bisa.
Ga ada.
Ada dukun datang ke rumah.
dilla dibawa?
jampi gitu.
Dua kali. Yang pertama waktu
kelas delapan.
Di sekolah.
Iya.
atau murung-murung?
Kenapa tuh?
dulu.
Aku putus sama Charlie. Padahal
sedih itu?
dilla?
Berapa lama?
Dilla kesurupan tiu setelah putus
Seminggu.
Iya.
sama charli?
Dilla, dila tau ini dimana?
Tau kenapa dilla dirawat?
Tau ga ini rumah sakit jiwa?
Di RS HB Saanin.
Karena kesurupan.
Enggak. Ini rumah sakit untuk
orang-orang sakit badannya aja.
Aku, waktu kesurupan tuh sakit
pukul juga.
Pernah. Ke puskesmas.
tempat lain?
orang.
Daptat. Juara 10 dari 35 orang.
dimarah-marahin terus.
dilla?
Kenapa dimarahin?
pukul.
Ibu, aku, kakakku, suaminya
sama dilla?
Ayah dilla kemana?
sama anaknya
Dah meninggal pas aku umur 3
bulan.
Iya. Lebih tenang rasanya aku.
enak ga rasanya?
Oh, baguslah kalu gitu ya. Mau
iya
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
: sedang
Kesadaran
: kompos mentis
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: teraba kuat, teratur, frekuensi 80 x/menit
Nafas
: teratur, abdominaltorakal, frekuensi 20 x/menit
Suhu
: 36,8 C
Tinggi Badan
: 150 cm
Berat Badan
: 50 kg
Bentuk badan
: astenikus
Sistem Kardiovaskuler :
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur frekuensi 80 x/menit, tidak ada bising
9
Sistem Respiratorik
:
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis
Palpasi : fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
Kelainan Khusus
: Tidak ada
V. STATUS NEUROLOGIS
I.
Urat syaraf kepala (panca indera) : Penglihatan, pengecapan, dan pendengaran tidak
terganggu
Gejala rangsangan selaput otak
: Kaku kuduk (-)
Gejala tekanan intracranial
: Sakit kepala (-), muntah proyektil (-)
Mata - Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Bebas ke segala arah
- Persepsi (diplopia, visus, dsb)
: tidak ada
- Pupil, bentuk
: bulat, isokor d=3mm
- Reaksi konvergensi
: tidak ada
- Reaksi cahaya
: +/+
- Reaksi kornea
: +/+
Pemeriksaan oftalmoskopik (funduskopi, dsb)
II.
-
Motorik
- Tonus
- Turgor
: Eutonus
: baik
: tidak dilakukan
- koordinasi : baik
Kekuatan
5
5
III.
IV.
V.
VI.
5
5
5 5 5 5
5 5 5 5
VI.
STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan tanggal 25 Juli 2015
I.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
II.
Keadaan Umum
Kesadaran / Sensorium
: komposmentis
Perhatian : baik
Sikap
: kooperatif
Inisiatif : ada
Tingkah laku motorik
: hiperaktif
Ekspresi fasial
: kaya
Verbalisasi dan cara berbicara: dapat bicara, cukup lancar, kurang jelas
Kontak psikik
: dapat dilakukan, wajar, cukup lama
Tulisan dan gambar
: terlampir
Keadaan Spesifik
A. Keadaan Alam Perasaan
1. Keadaan afektif
: hipertim
2. Hidup emosi
: a. stabilitas
: labil
b. pengendalian
: kurang
c. echt unecht
: echt
d. einfuhlung (invoelaarhaid)
: inadekuat
e. dalam dangkal
: dangkal
f. skala differensiasi
: sempit
: cepat
: baik
b. daya konsentrasi
: baik
11
e. discriminative insight
: terganggu
: rata-rata normal
g. discriminative judgement
: terganggu
h. kemunduran intelek
: tidak ada
: tidak ada
: ada pada saat 2 hari sebelum masuk rumah
: tidak ada
c. Obsesi
: tidak ada
d. Delusi
: ada
e. Kecurigaan
: tidak ada
f. Konfabulasi
: tidak ada
12
: tidak ada
h. Perasaan Inferior
: tidak ada
i. Banyak / sedikit
: banyak
j. Perasaan berdosa
: tidak ada
k. Hipokhondria
: tidak ada
l. Lain-lain
: tidak ada
: tidak ada
b. Stupor
: tidak ada
c. Raptus / impulsivitas
: tidak ada
: ada
e. Deviasi seksual
: tidak ada
f. Ekhopraksia
: tidak ada
g. Vagabondage
: tidak ada
h. Piromani
: tidak ada
i. Mannerisme
: tidak ada
j. Lain-lain
: tidak ada
: tidak ada
: terganggu dalam hal tingkah laku,
13
VII.
VIII.
FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien
ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku, pikiran dan perasaan yang secara klinis dan
hendaya (disability) dalam fungsi sosial dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat
disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.
Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami
trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi
otak sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik
dapat disingkirkan (F00-09).
Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga diagnosis
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F1014
19). Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum, sehingga aksis III tidak
ada diagnosa
Pada keadaan sosial ekonomi pasien masih tinggal bersama orangtuanya dengan
penghasilan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari saja. Selain itu, ayah pasien
sudah tidak ada, sehingga aksis IV dapat disimpulkan permasalahan berupa masalah
pekerjaan dan ekonomi dan masalah kelompok pendukung utama.
Pada aksis V, hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri acara-acara
masyarakat lainnya) dapat dilakukan, mengisi waktu luang (menonton TV, membaca) dapat
dilakukan pasien, pekerjaan sehari-hari seperti membersihkan rumah dapat dilakukan
sehingga berdasarkan penilaian GAF (global assessment of Functional Scale) saat ini
pasien berada pada nilai 51-60, gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
IX.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F31.6 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
: GAF 51-60
Diagnosis Banding
F.23. 1 Gangguan psikotik akut dan sementara dengan penyerta stress akut
15
X.
PROGNOSIS
Onset
Penilaian
Remaja
Relaps
Ada
Diagnosis
f.23.
psikotik
Baik
Gangguan
aku
sementara
dan
dengan
Family support
Respon obat
Baik
Status perkawinan
belum menikah
Keadaan ekonomi
Menengah ke bawah
jelas
Genetik
Ada
Penyakit
lain/gangguan lain
XI.
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam
Quo ad sanactionam
: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi:
Risperidon 2x2 mg
Diazepam 1 x 2mg
Trihexipenidil 2 x 2 mg
16
Buruk
Terapi Anjuran:
1) Psikoterapi :
a. Kepada pasien
Psikoterapi supportif
Memberi empati kepada pasien. Mengidentifikasi faktor presipitat dan
sehat
b. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai
Penyakit yang diderita pasien
Memberikan dukungan dan perhatian terhadap pasien
Terapi dan kepatuhan minum obat
Pemeriksaan Anjuran:
1. Darah rutin, urin rutin dan feses rutin
3. Pemeriksaan fungsi hepar
4. Pemeriksaan fungsi ginjal
5. Drug monitoring
17
Pasienkesurupansetelahjampulang
sekolah di Sekolah Dasar, saat itu
tangandankakinyakejangkemudian
ia bicarabicara sendiri. Kemudian
pasien dibawa untuk rukiyah,
setelahnya pasien suka bicarabicara
sendiri, lebih gampang marah,
memukul ibunya, tidak tidur, suka
menciumciumorang(terutamalaki
laki)sukajalanjalanwalaupuntelah
dilaranghinggaibupasienmengikat
kakinya.
Tahun 2015
18
19