; "REGION: FICHA OFICIAL DE INSCRIPCION COLEGIO DE PROFESORES DEL PERU cousommonsets LEY N? 25231 MODIFICADA POR LALEY N° 2198] UOT ‘Colegiatura: | Decreto Supremo N° 017-2004-ED 'SEROR DECANO NACIONAL DEL COLEGIO DE PROFESORES DEL PERU Yo. (APELLIDO PATERNO) —_(APELLIDO MATERNO) NOMBRE) aisax Identificado (a) con ONI[T] CE] N° SexoF[] ML] F.Nacimiento: _/__/ ‘Con domicilo real en: ‘Departamento: Provincia: Distrito: ‘Toit. Fijo: ____. Celular: Correo Electronico: @ “Condicion laborat: TC Aativo Contratado 1 Desempteado [1 Jubitadoicesante [—] Nombrado 1 Otves ‘Actualmente laborando en: 7 LE. Estatal (LE. Privada [5 ots - Centro de Trabajo: Needed Insttucién: Tel: Direcci6n: Que acredito o! Titulo Pedagogico Profesional de: (7 Normalista (J Profesor J Licenciado en Educacién Inscrto en el registro de grados titulos: [1 Ministerio de Educacién [1] Dir. Regional de Educacién (ANR Expedido por IN’ Reg. de titulo: Me dirjo a usted para realizar el siguiente tramite: CARNETIZAGION [ss INscripcioN DE coLeciatuRA C— DUPLICADO DE CARNE [J DipLomaDE COLEGIADO a CORRECCIONDE DATOS §= [—] —CERTIFICADO DE HABILITACION CL] ACTUALIZACION DE DATOS ~T—] — oTROS Cod (Espectcay _ Fundamentacién: S ‘Solicitud presentada: Enia ciudad de alos, dias del mes de dol afio 20___ Jr. Huancayo N° 142-Cercado de Lima=lima-Peni_Teléfono 3331314 Pagina Web: www.cppe.pre REGION: G CONSTANCIA DE TRAMITE APELLIDOS Y NOMBRES: UGEL: N° DNA F.INSCRIPCION F. ENTREGA, INSCRITO POR: Jt. Huancayo N° 142-Cercado ima-Perd Teléfono 3331314 Pégina Web: www.cppe-preForma de pago: (Llenar los datos de! banco donde se realiz6 e! depésito) Recibo N° Comprobante | Monto S/. Fecha deposito Banoo Continental ————_ Banco de la Nacion ac te Recibo de ingreso CPPe yo Los Profesores en provincias, de preferencia realizar el pago en el Bco. Continental. Adjuntando los requisites requerides (Carnetizacién, Duplicade, Correcci6n de Datos, ‘Actuslizacién de datos, Cotizacién, Diploma de Colegiado, Certificado de habilitacién: Marque con un aspa (s) los requisitos que adjunta:) [5 Titulo original Fiche de Inscripcién ont copia dot mismo (CO copia del Carné Colegiado (Carné anterior) [F Recino det bance (Voucher) Copia de! Titulo Fedateado [1 Fetogratia tamario cemé fondo blanco (03 para trdmites de Inscripeién) Recibo de! Banco por Cotizacién NOTA: (Cotizacién det Profesor) Colegiados nuevos: 02 meses consecutivos posteriores a su Inscripcién Golegiados Antiguos: Desde Julio del 2007 a la fecha. DECLARACION JURADA Gon Documentos Nacional de Identidad N* declaro bajo juramento que no ‘tengo antecedentes judiciales, penales, policiales ni sancion administrativa vigente; ‘asimismo, que gozé de buena salud. Del mismo modo que los documentos e informacién proporcionada son auténticos, en caso Contrario asumo las sanciones judiciales 0 administrativas a que hubiera lugar. Suscribo la presente deciaracion, con arregio a las disposiciones legales pertinentes, en la ciudad de ‘alos: dias del mes de dal afio 20 Firma del Profesor Firmar dentro del recuadro bint Datos de la persona a cargo de la Inscripei 41. Sede Central / Of. Regional dei CPP 2. Responsable de la Inscripcion 3. Firma de! Responsable Jt Huancayo N° 142-Cercado de Lima~ Lima Peri Teléfono 3331314 Pagina Web: www.cppe.pre Me dirjo 2 usted para realizar el siguiente tramite: CARNETIZACION ca INSCRIPCION DE COLEGIATURA C—) DUPLICADO DE CARNE [1 __DIPLOMADE COLEGIADO co CORRECCIONDE DATOS =] _—_CERTIFICADO DE HaBILITACION C— ACTUALIZACION DE DATOS [-—] — oTROS Ea (Especticar)