Tata Laksana dan Pencegahan Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan

Pendahuluan
Infeksi saluran kemih (ISK) sering ditemukan pada kehamilan, dengan prevalensi rerata sekitar 10%.1 Infeksi salu- ran
kemih dibagi menjadi ISK bagian bawah (bakteriuria asimtomatik, sistitis akut), dan ISK bagian atas (pielonefritis). ISK tidak
bergejala (bakteriuria asimtomatik) dan ISK berge- jala (sistitis akut dan pielonefritis) masing-masing ditemukan pada 2-13%
dan 1-2% ibu hamil.2 Di Indonesia, prevalensi bakteriuria asim-tomatik pada kehamilan adalah 7,3%.3
Perubahan fisiologis pada saluran kemih sepanjang kehamilan meningkatkan risiko ISK. Pengaruh hormon progesteron
dan obstruksi oleh uterus menyebabkan dilatasi sistem pelviokalises dan ureter, serta peningkatan refluks vesikoureter.
Tekanan oleh kepala janin juga menghambat drainase darah dan limfe dari dasar vesika, sehingga daerah tersebut mengalami
edema dan rentan terhadap trauma.4
ISK telah diketahui berhubungan dengan kesudahan kehamilan yang buruk, seperti persalinan preterm, pertum- buhan
janin terhambat, bahkan janin lahir mati (stillbirth). Komplikasi ini bukan hanya akibat ISK bergejala, tetapi bakte- riuria
asimtomatik juga dapat menyebabkan komplikasi tersebut.1 Bakteri patogen dari vesika dapat membentuk

koloni pada saluran genitalia bagian bawah, dan menye- babkan korioamnionitis.5 Oleh
sebab itu, sangat penting bagi seorang dokter dapat melakukan upaya skrining, diagnosis,
serta pemberian terapi yang sesuai pada ibu hamil dengan ISK.
Pada sebuah studi yang melibatkan 4290 sampel kultur urin positif dilaporkan bahwa bakteri patogen tersering pada
ISK adalah Escherichia coli, diikuti dengan Klebsiella pneumoniae. Pada penelitian ini juga dilaporkan bahwa bakteri gram
positif yang paling sering ditemukan pada ISK adalah stafilokokus koagulase negatif.6
Kriteria Diagnosis
Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi adanya ISK adalah kultur urin. Untuk menegakkan diagnosis ISK
bergejala (sistitis akut dan pielonefritis), nilai ambang batas yang digunakan adalah 103 colony forming units/ml (cfu/ mL).7
Untuk ISK tak bergejala (bakteriuria asimtomatik), nilai ambang batas yang digunakan adalah 105 cfu/mL. Dalam diagnosis bakteriuria asimtomatik pada perempuan, termasuk ibu hamil, harus digunakan sampel yang berasal dari urin pancar
tengah yang diambil secara bersih (midstream, clean-catch urine sample).8 Masalah yang ada di negara yang sedang
berkembang umumnya adalah layanan kesehatan dengan fasilitas yang terbatas. Pada layanan tersebut, umumnya fasilitas
untuk kultur urin tidak ada. Masalah lain dalam penggunaan kultur urin sebagai teknik skrining bakteriuria asimtomatik
adalah biaya yang cukup tinggi dan waktu yang cukup lama untuk mendapatkan hasil.
Diagnosis ISK dapat ditegakkan dengan metode tidak langsung untuk deteksi bakteri atau hasil reaksi inflamasi. Metode
yang sering dipakai adalah tes celup urin, yang dapat digunakan untuk deteksi nitrit, esterase leukosit, protein, dan darah di
dalam urin.
Telah dilakukan berbagai penelitian terhadap nilai diagnostik uji nitrit dengan tes celup urin dalam deteksi bakteriuria
asimtomatik. Hasil penelitian tersebut sangat beragam, dengan didapatkannya sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif,
dan nilai prediksi negatif uji nitrit secara berturut-turut berkisar antara 15-57%, 78-99%, 50-94%, dan 23-97%.8-13 Hasil
telaah sistematik terhadap beberapa pene- litian menyimpulkan bahwa tes celup urin tidak cukup sensitif untuk deteksi
bakteriuria asimtomatik pada ibu hamil.8 Studi lain menemukan bahwa kombinasi uji esterase leukosit dan uji nitrit memiliki
akurasi yang lebih rendah dibandingkan kultur urin dan pemeriksaan tersebut memang sebaiknya hanya dilakukan pada
pelayanan kesehatan yang tidak memiliki fasilitas kultur urin.14 Idealnya, semua uji nitrit positif untuk diagnosis ISK pada
kehamilan harus dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur urin pancar tengah yang diambil secara bersih.8,15 Mengingat
komplikasi akibat ISK pada kehamilan, maka pada pelayanan kesehatan yang sarananya terbatas untuk dapat melakukan
kultur urin, hasil uji nitrit sudah dapat dijadikan dasar diagnosis dan terapi ISK pada kehamilan.
Metode Pengambilan Spesimen Urin Pancar Tengah yang Diambil Secara Bersih
Untuk pemeriksaan kultur urin dan tes celup urin, sampel urin harus diambil dengan teknik pancar tengah yang diambil
secara bersih untuk menghindari kontaminasi. Khusus untuk pemeriksaan uji nitrit dengan tes celup urin, sampel urin yang
digunakan harus berasal dari urin pertama pada pagi hari segera sesudah pasien bangun tidur. Kalau pemeriksaan bukan pagi
hari, ibu diminta untuk menahan buang air kecil minimal 2 jam sebelum urin diambil untuk diperiksa. Ini penting diingat
karena diperlukan waktu yang cukup untuk berubahnya nitrat menjadi nitrit di dalam kandung kemih.8 Tahapan pengambilan
sampel urin pancar tengah yang diambil secara bersih adalah sebagai berikut.16
- Cuci labia dan perineum dengan air dan sabun.
- Duduk atau jongkok di toilet dengan posisi kaki mengangkang, buka labia dengan dua jari.

Gunakan kapas, kasa, atau tisu yang sudah dibasahi dengan air steril atau desinfeksi tingkat tinggi (DTT, air yang sudah
dimasak selama minimal 30 menit) untuk membersihkan daerah sekitar orifisium uretra dan bagian dalam labia.
Kasa/kapas/tisu diusapkan satu kali saja dari arah orifisium uretra ke arah vagina. Bila diperlukan, harus digunakan
kasa/kapas/tisu yang baru dengan arah pengusapan yang sama (Gambar 1a).
Keluarkan sedikit kemih tanpa ditampung, lalu tahan sesaat sebelum melanjutkan berkemih ke dalam wadah urin yan
gdiletakkan sedekat mungkin dengan muara uretra tanpa menyentuh daerah genitalia (Gambar 1b & 1c). Pastikan wadah
urin minimal terisi separuhnya.
Setelah wadah urin terisi, sisihkan wadah tersebut dan selesaikan berkemih.

Tata laksana
Semua ISK pada kehamilan, baik bergejala maupun tidak, harus diterapi.15,17 Oleh sebab itu, skrining bakteriuria
asimtomatik pada kehamilan dilakukan minimal satu kali pada setiap trimester.18 Pilihan terapi pada ISK kehamilan serta
lama terapi dapat dilihat pada Tabel 1. Nitrofurantoin harus dihindari pada trimester ketiga karena berisiko menyebabkan
anemia hemolitik pada neonatus.19
Beberapa penelitian menemukan adanya resistensi antibiotik yang cukup tinggi pada bakteri patogen yang
menyebabkan ISK, antara lain extended spectrum beta- lactamase E.coli (ESBL) dan MRSA (methicillin resistant
staphylococcus aureus). Golongan antibiotik yang sudah dilaporkan mengalami resistensi adalah golongan beta- laktam,
kuinolon, dan aminoglikosida.6 Antibiotik yang masih jarang dilaporkan resistens adalah golongan glikopeptida,
nitrofurantoin, dan karbapenem.20 Oleh sebab itu, sangatlah penting untuk memilih antibiotik berdasarkan profil bakteri
patogen dan sensitivitas antibiotik setempat.
Pencegahan
Sekitar 15% ibu hamil akan mengalami ISK berulang sehingga dibutuhkan pengobatan ulang dan upaya pence- gahan.15
Beberapa negara sudah mengeluarkan panduan untuk pencegahan ISK berulang dengan antimikroba, baik secara terusmenerus maupun pascasanggama, dan dengan terapi non-antimikroba seperti konsumsi jus cranberry.7,22
Pemberikan antibiotik profilaksis secara terus-menerus hanya dianjurkan pada wanita yang sebelum hamil memiliki riwayat
ISK berulang, atau ibu hamil dengan satu episode ISK yang disertai dengan salah satu faktor risiko berikut ini: riwayat ISK
sebelumnya, diabetes, sedang menggunakan obat steroid, dalam kondisi penurunan imunitas tubuh, penyakit ginjal polikistik,
nefropati refluks, kelainan saluran kemih kongenital, gangguan kandung kemih neuropatik, atau adanya batu pada saluran
kemih.15, 21 Antibiotik profilaksis pascasanggama diberikan pada ibu hamil dengan riwayat ISK terkait hubungan seksual.
Pada kondisi ini, ibu hamil hanya minum antibiotik setelah melakukan berhubungan seksual, sehingga efek samping obat yang
ditimbulkan akan lebih sedikit bila dibandingkan dengan antibiotik profilaksis yang digunakan secara terus- menerus.21
Antibiotik profilaksis yang dapat digunakan secara terus menerus sepanjang kehamilan adalah sefaleksin per oral satu kali
sehari 250 mg atau amoksisilin per oral satu kali sehari 250 mg.15 Antibiotik yang sama dapat digunakan sebagai profilaksis
pascasanggama dengan dosis yang sama sebagai dosis tunggal. Beberapa penelitian menunjukkan manfaat jus cranberry
dalam menurunkan kejadian ISK. Jus cranberry diperkirakan dapat mencegah adhesi bakteri patogen, terutama E. coli, pada
sel-sel epitel saluran kemih. Jus cranberry dapat dikonsumsi dengan aman pada kehamilan, tetapi pada beberapa pasien
mungkin dapat muncul efek samping gas- trointestinal seperti mual dan muntah karena jus ini bersifat asam.21