PKPU Nomor 9 Tahun 2015 PDF
PKPU Nomor 9 Tahun 2015 PDF
NOMOR
TAHUN 2015
TENTANG
PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI
DAN WAKIL BUPATI, DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,
Menimbang:
Mengingat:
1.
112,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Undang-Undang
Pemerintahan
Nomor
Aceh
11
Tahun
(Lembaran
2006
Negara
tentang
Republik
Undang-Undang
Nomor
29
Tahun
2007
tentang
-2-
(Lembaran
Nomor
Negara
93,
Republik
Tambahan
Indonesia
Lembaran
Tahun
Negara
2007
Republik
2,
Indonesia
Tambahan
Nomor
Lembaran
4801)
Negara
sebagaimana
Republik
telah
diubah
Republik
Indonesia
Tahun
2011
Nomor
8,
Undang-Undang
Penyelenggara
Nomor
15
Pemilihan
Tahun
Umum
2011
tentang
(Lembaran
Negara
Negara
sebagaimana
Republik
telah
Nomor 8 Tahun
diubah
Indonesia
dengan
Nomor
5656)
Undang-Undang
sebagaimana
telah
beberapa
kali
tentang
Susunan
Organisasi
dan
Tata
Kerja
dengan
Peraturan
Komisi
Pemilihan
Umum
-3-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan: PERATURAN
KOMISI
PENCALONAN
PEMILIHAN
PEMILIHAN
GUBERNUR,
BUPATI
DAN
UMUM
GUBERNUR
WAKIL
TENTANG
DAN
BUPATI,
WAKIL
DAN/ATAU
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1.
disebut
Pemilihan,
adalah
pelaksanaan
3.
nasional,
dimaksud
dalam
tetap,
dan
mandiri
undang-undang
sebagaimana
penyelenggara
penyelenggaraan
Pemilihan
berdasarkan
4. Komisi . . .
-4-
4.
dimaksud
dalam
undang-undang
Pemilihan
Gubernur
dan
Wakil
selanjutnya
Kabupaten/Kota,
adalah
disebut
lembaga
KPU/KIP
penyelenggara
pemilihan umum sebagaimana dimaksud dalam undangundang penyelenggara pemilihan umum yang diberikan
tugas menyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati atau Walikota dan Wakil Walikota berdasarkan
ketentuan yang diatur dalam undang-undang Pemilihan.
6.
panitia
yang
dibentuk
oleh
KPU/KIP
panitia
yang
dibentuk
oleh
KPU/KIP
adalah
yang
lembaga
bertugas
penyelenggara
mengawasi
pemilihan
penyelenggaraan
Indonesia
sebagaimana
dimaksud
dalam
pengawasan
penyelenggaraan
Pemilihan
Bawaslu
Provinsi
pemilihan
adalah
umum
lembaga
yang
bertugas
penyelenggara
mengawasi
dimaksud
dalam
undang-undang
yang
tugas
dan
wewenang
dalam
pengawasan
penyelenggaraan . . .
-5-
penyelenggaraan
Pemilihan
Gubernur
dan
Wakil
Pengawas
Pemilihan
Kabupaten/Kota,
penyelenggaraan
Pemilihan
di
wilayah
kecamatan.
12. Pengawas Pemilihan Lapangan, selanjutnya disingkat
PPL,
adalah
petugas
yang
dibentuk
oleh
Panwas
peserta
Perwakilan
Pemilihan
Rakyat,
Dewan
Umum
Anggota
Perwakilan
Dewan
Daerah
dan
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang secara bersamasama bersepakat mencalonkan 1 (satu) Pasangan Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati
atau Walikota dan Wakil Walikota.
15. Pimpinan Partai Politik adalah Ketua dan Sekretaris
Partai Politik atau para Ketua dan para Sekretaris
Gabungan Partai Politik sesuai tingkatannya atau dengan
sebutan lain sesuai dengan Anggaran Dasar (AD) dan
Anggaran Rumah Tangga (ART) Partai Politik yang
bersangkutan.
16. Tim . . .
-6-
bersama-sama
dengan
Partai
Politik
atau
atau
perseorangan
yang
didaftarkan
atau
hukum
sebagai
alat
bukti
otentik
yang
Pasal 2
Penyelenggara Pemilihan berpedoman pada asas:
a.
mandiri;
b.
jujur;
c.
adil;
d.
kepastian hukum;
e.
tertib;
f. kepentingan . . .
-7-
f.
kepentingan umum;
g.
keterbukaan;
h.
proporsionalitas;
i.
profesionalitas;
j.
akuntabilitas;
k.
efisiensi;
l.
efektivitas; dan
m.
aksesibilitas.
Pasal 3
Peserta Pemilihan adalah:
a.
b.
BAB II
PERSYARATAN CALON DAN PENCALONAN
Bagian Kesatu
Persyaratan Calon
Pasal 4
(1)
dan
Wakil
Walikota
dengan
memenuhi
b.
setia
kepada
Pancasila,
Undang-Undang
Dasar
-8-
c.
berpendidikan
paling
rendah
sekolah
lanjutan
berusia
paling
rendah
30
(tiga
puluh)
tahun
f.
pengadilan
yang
telah
mempunyai
pengadilan
yang
telah
mempunyai
dengan
surat
keterangan
catatan
kepolisian;
i.
j.
tanggung
jawabnya
yang
merugikan
keuangan negara;
k.
l.
m.
-9-
n.
o.
p.
tidak
berstatus
sebagai
penjabat
Gubernur,
tidak
memiliki
konflik
kepentingan
dengan
Petahana;
r.
Wakil
Walikota
kepada
Pimpinan
Dewan
anggota
Dewan
Perwakilan
Daerah,
atau
mengundurkan
diri
sebagai
anggota
Tentara
dan
Pegawai
Negeri
Sipil
sejak
u.
Panwas
Kabupaten/Kota
sebelum
Syarat
calon
mampu
secara
jasmani
dan
rohani
- 10 -
(4)
dimaksud
pada
ayat
(1)
huruf
dikecualikan bagi:
a.
dengan
dimulainya
jadwal
waktu
c.
(5)
kepada
publik
sebagai
mantan
narapidana;
b.
(6)
masyarakat
banyak
dan
dilakukan
tanpa
b.
a,
adalah
jabatan
Gubernur
dengan
jabatan
Bupati/Walikota,
dan
Bupati/Walikota
jabatan
Wakil
dengan
Bupati/
c. 2 (dua) . . .
- 11 -
c.
2.
3.
d.
(8)
b.
(9)
b.
c. belum . . .
- 12 -
c.
belum
pernah
menjabat
sebagai
Bupati
atau
b.
c.
d.
b.
c.
d.
- 13 -
dengan
penghitungan
berpedoman
pada
Bagian Kedua
Persyaratan Pencalonan
Paragraf 1
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik
Pasal 5
(1)
Aceh
dan
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
Politik
atau
Gabungan
Partai
Politik
yang
akumulasi
perolehan
suara
sah
sebagaimana
b.
- 14 -
c.
dalam
hal
hasil
penghitungan
sebagaimana
Keputusan
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
dan
KPU/KIP
b.
hasil
Pemilihan
Umum
Anggota
Dewan
Pasal 6
(1)
(2)
membentuk
gabungan
dalam
mendaftarkan
Pasangan Calon.
(3)
(4)
(5)
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota,
tidak
dapat
- 15 -
(6)
(7)
Calon
dan/atau
menandatangani
Pasangan
kesepakatan
Calon
yang
pengusulan
telah
dan
telah
Pasal 7
(1)
(2)
Paragraf 2
Perseorangan
Pasal 8
(1)
persyaratan
pencalonan
berupa
jumlah
(2) Keputusan . . .
- 16 -
(2)
Keputusan
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
atau
KPU/KIP
atas
data
jumlah
penduduk
yang
Pasal 9
(1)
b.
provinsi
dengan
jumlah
penduduk
lebih
dari
provinsi
6.000.000
dengan
jumlah
(enam
juta)
penduduk
jiwa
lebih
sampai
dari
dengan
provinsi
dengan
jumlah
penduduk
lebih
dari
(3)
Pasal 10
(1)
- 17 -
a.
didukung
paling
sedikit
10%
(sepuluh
persen);
b.
(lima
ratus
ribu)
jiwa
harus
lebih
lebih
kecamatan
di
kabupaten/kota
yang
bersangkutan.
(3)
Pasal 11
(1)
(2)
Penduduk
yang
dapat
memberikan
dukungan
BAB III . . .
- 18 -
BAB III
PENYERAHAN DAN PENELITIAN DUKUNGAN PASANGAN
CALON PERSEORANGAN
Bagian Kesatu
Penyerahan Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
Pasal 12
(1)
Calon
perseorangan,
sebelum
masa
(3)
(4)
minimal
Pasangan
dukungan
Calon
dan
perseorangan
persebaran
sebagaimana
c.
Pasal 13
(1)
Pasangan
Calon
perseorangan
dokumen
dukungan
untuk
wajib
memenuhi
menyerahkan
persyaratan
pencalonan . . .
- 19 -
dan
Jadwal
Penyelenggaraan
Pemilihan
(1)
fotokopi
identitas
kependudukan
dan
(3)
Dalam
hal
menghimpun
Pasangan
surat
Calon
perseorangan
pernyataan
dukungan
telah
secara
dalam
dilampiri
formulir
surat
Model
pernyataan
B.1-KWK
Perseorangan,
dukungan
yang
telah
b.
alamat;
c.
d.
e.
kecamatan;
f.
kabupaten/kota;
g.
h.
i.
status perkawinan.
(4) Identitas . . .
- 20 -
(4)
(5)
a.
b.
c.
paspor; atau
d.
Identitas Lain.
Dalam
hal
pemekaran,
Pemilihan
dilaksanakan
pada
identitas
kependudukan
daerah
sebagaimana
(7)
dukungan
dengan
sebagaimana
menggunakan
dimaksud
formulir
ayat
Model
(1)
B.2-KWK
Perseorangan untuk:
a.
setiap
desa
atau
sebutan
lain/kelurahan
Bupati
dan
dan Wakil
Pasal 15
(1)
Pasangan
Calon
perseorangan
menyerahkan
surat
Softcopy
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
Penyerahan
lampiran
dokumen
dukungan
berupa
(4) Dokumen . . .
- 21 -
(4)
(5)
Dokumen
dukungan
Pasangan
Calon
perseorangan
(dua)
rangkap
salinan
kepada
KPU
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
atau
KPU/KIP
setelah
memperoleh
pengesahan
KPU
Dalam
hal
Pasangan
Calon
perseorangan
tidak
Aceh
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
Bagian Kedua
Penelitian Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
Pasal 16
Penelitian terhadap dokumen dukungan Pasangan Calon
perseorangan, terdiri dari:
a.
penelitian administrasi;
b.
penelitian faktual.
Pasal 17
(1)
- 22 -
a.
melakukan penelitian
softcopy
menggunakan
dengan
formulir
hardcopy
Model
dengan
B.1-KWK
Perseorangan.
(2)
sesuai
antara
Provinsi/KIP
Aceh
softcopy
atau
dan
KPU/KIP
hardcopy,
KPU
Kabupaten/Kota
sesuai
antara
Provinsi/KIP
Aceh
softcopy
atau
dan
KPU/KIP
hardcopy,
KPU
Kabupaten/Kota
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
menerbitkan
Pasal 18
(1)
(2)
b. 1 (satu) . . .
- 23 -
b.
kali
kepada
(satu)
Pasangan
Calon
perseorangan.
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
a.
b.
c.
Wakil
Walikota,
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
b.
Pasal 19
(1)
Calon
perseorangan
dan
hasil
penelitian
Wakil
Walikota,
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
- 24 -
(3)
Sejak
KPU
Provinsi/KIP
Kabupaten/Kota
Aceh
menyampaikan
atau
KPU/KIP
dokumen
dukungan
Pasal 20
(1)
dukungan
Pasangan
Calon
perseorangan
b.
penelitian
kesesuaian
antara
daftar
nama
dan
dengan
fotokopi
identitas
d.
penelitian
kelengkapan
lampiran
dokumen
dukungan;
e.
f.
penelitian
Identitas
Lain
untuk
memastikan
(4)
- 25 -
ayat
(2)
huruf
b,
dukungan
tersebut
dicoret
dan
tersebut
dicoret
dan
dinyatakan
tidak
memenuhi syarat.
(6)
(7)
(2)
huruf
e,
dukungan
tersebut
dicoret
dan
Pasal 21
(1)
(2)
b.
c.
d.
e.
Pasal 22 . . .
- 26 -
Pasal 22
(1)
(2)
(3)
Dalam
pelaksanaan
mengangkat
penelitian
petugas
peneliti
faktual,
dari
PPS
Rukun
dapat
Tetangga
Pasal 23
(1)
PPS
melakukan
penelitian
faktual
dengan
cara
memenuhi
syarat
administratif
untuk
Dalam
hal
pendukung
menyatakan
kebenaran
(4)
formulir
Model
B.3-KWK
Perseorangan,
(6)
(7)
Dalam
hal
meragukan,
terdapat
PPS
bukti
dapat
fotokopi
meminta
identitas
pendukung
yang
untuk
(8) Dalam . . .
- 27 -
(8)
lebih
dari
(satu)
Pasangan
Calon,
PPS
tanda
tangan/cap
jempol
terhadap
Model
membubuhkan
B.1-KWK
cap/stempel
Perseorangan
desa
atau
dan
sebutan
dan/atau
petugas
penelitian
faktual
wajib
Pasal 24
(1)
(2)
(3)
untuk
datang
langsung
ke
PPS
guna
dukungan
Pasangan
Calon
yang
bersangkutan
dinyatakan . . .
- 28 -
Pasal 25
(1)
PPS
wajib
menuangkan
hasil
penelitian
faktual
Berita
acara
hasil
penelitian
faktual
sebagaimana
b.
c.
d.
e.
Pasal 26
(1)
(2)
(3)
a.
b.
c.
PPS.
dapat
mengajukan
keberatan
dengan
mencatat . . .
- 29 -
mencatat
ke
dalam
formulir
Model
BA.4.1-KWK
Perseorangan.
(5)
Pasal 27
(1)
Hasil
rekapitulasi
jumlah
dukungan
sebagaimana
b.
c.
d.
Pasal 28
(1)
rekapitulasi
dukungan
berdasarkan
hasil
(3)
a.
b.
c.
PPK.
(4)
- 30 -
Pasal 29
(1)
Hasil
rekapitulasi
jumlah
dukungan
sebagaimana
b.
c.
d.
(satu)
rangkap
untuk
arsip
KPU/KIP
Kabupaten/Kota.
Pasal 30
(1)
(2)
b.
c.
KPU/KIP Kabupaten/Kota.
(3) Pasangan . . .
- 31 -
(3)
dapat
mengajukan
keberatan
dengan
(5)
Pasal 31
(1)
Hasil
rekapitulasi
jumlah
dukungan
sebagaimana
b.
c.
Pasal 32
(1)
yang
mengundurkan
diri
pada
masa
(3)
Calon
perseorangan
yang
berhalangan
tetap
atau
diganti . . .
- 32 -
(5)
paling
lama
(dua)
hari
sejak
masa
(7)
penelitian
persyaratan
calon
persyaratan
paling
lama
pencalonan
(tiga)
hari
dan
sejak
Pasal 33
Pasangan Calon perseorangan yang telah mengikuti proses
penelitian administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal
20 ayat (1) dan penelitian faktual sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 22 ayat (1) dukungan tidak dapat diajukan
sebagai calon dan/atau Pasangan Calon oleh Partai Politik
atau Gabungan Partai Politik.
BAB IV
PENDAFTARAN PASANGAN CALON
Bagian Kesatu
Pengumuman dan Pendaftaran
Pasal 34
(1)
keputusan
terakhir
tentang
penetapan
(2) Menteri . . .
- 33 -
(2)
Menteri
sebagaimana
menyampaikan
dimaksud
pada
keputusan
terakhir
salinan
ayat
(1)
tentang
(4)
(5)
KPU
menyampaikan
sebagaimana
keputusan
salinan
dimaksud
Pimpinan
pada
Partai
keputusan
ayat
Politik
(2)
dan
tingkat
Menteri
salinan
pusat
kepengurusan
Partai
Politik
tingkat
Pasal 35
Keputusan tentang kepengurusan Partai Politik tingkat pusat,
tingkat provinsi dan tingkat kabupaten/kota sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2), ayat (4) atau ayat (6),
menjadi pedoman bagi KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota dalam penerimaan pendaftaran Pasangan
Calon.
Pasal 36 . . .
- 34 -
Pasal 36
(1)
dan
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
menerima
hukum
tetap
dan
ditindaklanjuti
dengan
mempunyai
kekuatan
hukum
tetap
dan
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
dan
KPU/KIP
Pasal 37
(1)
KPU
Kabupaten/Kota
Provinsi/KIP
sesuai
Aceh
dengan
atau
jadwal
KPU/KIP
sebagaimana
- 35 -
(2)
Dalam
pengumuman
pendaftaran
Pasangan
Calon
sebagaimana
dimaksud
dalam
(3)
b.
c.
tempat penyerahan.
terhitung
setelah
hari
terakhir
pengumuman
Pasal 38
(1)
(2)
Dalam
mendaftarkan
Pasangan
Calon
sebagaimana
b.
c.
provinsi
dan/atau
kepengurusan
Partai
(4)
- 36 -
(5)
Pasangan
Calon
perseorangan
tidak
dapat
Pasal 39
Dalam
menerima
pendaftaran
Pasangan
Calon,
KPU
menerima
dokumen
persyaratan
pencalonan
dan
c.
keabsahan
pusat
kepengurusan
yang
tentang
Partai
menandatangani
kepengurusan
Politik
surat
Partai
tingkat
keputusan
Politik
sesuai
keabsahan
kepengurusan
provinsi/kabupaten/kota
Partai
yang
Politik
tingkat
menandatangani
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur
dan
- 37 -
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
mencatat
penerimaan
2.
Politik
tingkat
provinsi
sebagaimana
4.
5.
6.
e.
persebaran
serta
persyaratan
Pasangan
Calon
perseorangan;
f.
mencatat
pencalonan
penerimaan
dan
dokumen
persyaratan
calon
2.
- 38 -
3.
4.
5.
dokumen
persyaratan
dukungan
dan
sebaran
h.
i.
j.
pada
huruf
kepada
Pasangan
Calon
Perseorangan;
k.
Pasal 40
(1)
Partai
Gubernur
kepengurusan
Partai
Politik
dan
Politik
tingkat
Wakil
tingkat
provinsi
Gubernur
untuk
atau
kabupaten/kota
kepengurusan,
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
atau
- 39 -
dukungan
kepada
lebih
dari
(satu)
Dalam
hal
terdapat
perubahan
keputusan
tentang
provinsi,
dan/atau
tingkat
kabupaten/kota
baru
sesuai
dengan
peraturan
perundang-
undangan.
(5)
(6)
Pasal 41
(1)
Partai
Politik
atau
Gabungan
Partai
Politik
yang
Partai
Politik
atau
Gabungan
Partai
Politik
yang
dengan . . .
- 40 -
dengan
memenuhi
persyaratan
pendaftaran
calon
Gabungan
Partai
Politik
tidak
melampirkan
(5)
Gabungan
Partai
Politik
tidak
melampirkan
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
menerima
Bagian Kedua
Dokumen Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon
Pasal 42
(1)
a. surat . . .
- 41 -
a.
surat
pencalonan
yang
ditandatangani
oleh
surat
pencalonan
Pasangan
formulir
yang
Calon
Model
ditandatangani
perseorangan
B-KWK
oleh
menggunakan
Perseorangan
beserta
lampirannya;
c.
Bakal
Calon,
sebagai
bukti
pemenuhan
surat
pernyataan
sebagaimana
dimaksud
pada
huruf c dilengkapi:
1.
tanda
terima
pengunduran
penyerahan
diri
bagi
surat
Bakal
pengajuan
Calon
yang
surat
keterangan
bahwa
pengunduran
diri
surat
pernyataan
sebagaimana
dimaksud
pada
huruf c dilengkapi:
1.
2.
tanda
terima
pemberitahuan
penyampaian
pencalonan
dari
surat
Sekretariat
- 42 -
f.
surat
pernyataan
sebagaimana
dimaksud
pada
huruf c dilengkapi:
1.
2.
Nasional
Indonesia,
Kepolisian
Negara
surat
pernyataan
sebagaimana
dimaksud
pada
huruf c dilengkapi:
1.
2.
jabatan
telah
diterima
dan
surat
pernyataan
sebagaimana
dimaksud
pada
Anggota
KPU/KIP
KPU,
KPU
Kabupaten/Kota,
Provinsi/KIP
Bawaslu,
Aceh,
Bawaslu
kekuatan
hukum
tetap
karena
putusan
pengadilan
yang
telah
- 43 -
tinggal
Bakal
Calon
sebagai
bukti
pemenuhan
surat
keterangan
catatan
kepolisian
yang
perbuatan
tercela
sebagaimana
Kepolisian
Daerah
untuk
Pasangan
Calon
yang
wilayah
kewenangannya
meliputi
tempat
surat
tanda
terima
penyerahan
laporan
harta
memeriksa
laporan
harta
kekayaan
n.
putusan
pengadilan
yang
telah
Bakal
Calon
sebagai
bukti
pemenuhan
- 44 -
wajib
pajak,
dan
tanda
bukti
tidak
Calon
bagi
Bakal
Calon
Perseorangan
r.
bukti
pemenuhan
persyaratan
calon
pada
Rencana
Panjang
(RPJP)
Daerah
Pembangunan
yang
Jangka
ditandatangani
Pasangan Calon;
t.
daftar
nama
Tim
Kampanye
tingkat
provinsi,
rekening
khusus
dana
kampanye
sebagaimana
rekening
khusus
dana
kampanye
sebagaimana
atau . . .
- 45 -
sampai
dengan
pendaftaran
dimulainya
Pasangan
jadwal
Calon
dalam
3.
surat
Calon
keterangan
yang
kejahatan
yang
menyatakan
bersangkutan
yang
bahwa
bukan
berulang
pelaku
sebagaimana
b)
y.
karena
dan/atau
alasan
kealpaan
politik
ringan
(culpa
berdasarkan
levis)
putusan
Pengesahan
surat
pencalonan
beserta
lampirannya
Pengesahan
surat
pencalonan
beserta
lampirannya
- 46 -
Pasal 43
(1)
b.
bergabung
Calon
untuk
menggunakan
mengusulkan
formulir
Pasangan
Model
B.2-KWK
Parpol;
c.
untuk
mengikuti
proses
Pemilihan
surat
pernyataan
bermaterai
cukup
yang
dengan
Panjang
Rencana
(RPJP)
Daerah,
Pembangunan
Jangka
ditandatangani
oleh
bersama
oleh
Partai
Politik
atau
(2)
Calon
Perseorangan
sebagaimana
- 47 -
dokumen
dukungan
berupa
surat
pernyataan
surat
pernyataan
bermaterai
cukup
yang
dengan
Panjang
Rencana
(RPJP)
Pembangunan
Daerah,
Jangka
ditandatangani
oleh
pada
Rencana
Pembangunan
Jangka
f.
dokumen
administrasi
persyaratan
calon
Pasal 44
(1)
b.
(2)
Pasal 45 . . .
- 48 -
Pasal 45
(1)
dimaksud
dalam
Pasal
42
ayat
(1),
b.
BAB V
PENELITIAN DOKUMEN PERSYARATAN PENCALONAN DAN
PERSYARATAN CALON
Bagian Kesatu
Penelitian Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon
Pasal 46
(1)
b.
untuk
melaksanakan
pemeriksaan
Provinsi/KIP
Aceh
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota.
(2)
kepada . . .
- 49 -
(4)
Kabupaten/Kota
sebagai
bukti
kebenaran
Pasal 47
(1)
dan
keabsahan
dokumen
persyaratan
dalam
formulir
Model
BA.HP-KWK
dan
lampirannya.
Pasal 48
Penelitian terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 47 ayat (1) meliputi
penelitian terhadap:
a.
b.
c.
materai; dan
d. kesesuaian . . .
- 50 -
d.
kesesuaian
isi
dokumen
dengan
ketentuan
dalam
Peraturan ini.
Pasal 49
Dalam
hal
Pasangan
Calon
mencantumkan
riwayat
b.
c.
Swasta/Koordinator
Perguruan
Tinggi
Swasta
Pasal 50
(1)
Tamat
Belajar
(STTB)
Bakal
Calon
yang
(3)
- 51 -
instansi
atau
satuan
urusan
pendidikan
kabupaten/kota
kerja
atau
tempat
yang
menyelenggarakan
pendidikan
sekolah
agama
dimaksud
di
pernah
berdiri.
Pasal 51
(1)
kepala
sekolah
yang
bersangkutan
dan/atau
(3)
Pasal 52
(1)
dan/atau
persyaratan
calon,
KPU
instansi
terkait
menuangkan
hasil
klarifikasi
Pasal 53
(1)
(2) Dalam . . .
- 52 -
(2)
pada
pencalonan
belum
ayat
dan/atau
lengkap
(1),
dokumen
persyaratan
dan/atau
persyaratan
calon
belum
dinyatakan
memenuhi
syarat
Partai
perseorangan
Politik
diberi
atau
kesempatan
Pasangan
untuk
Calon
melengkapi
(4)
syarat
kesehatan
jasmani
dan
rohani
Bagian Kedua
Perbaikan Persyaratan Pencalonan dan Persyaratan Calon
Pasal 54
(1)
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
atau
KPU/KIP
jumlah
dan
minimal
dukungan
menyampaikan
kepada
dan/atau
KPU/KIP
- 53 -
dinyatakan
belum
lengkap
dan/atau
belum
Pasal 55
Partai Politik atau Gabungan Partai Politik tidak dapat
memindahkan dukungannya kepada Pasangan Calon lain
yang diajukan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik
yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan pencalonan dan
syarat Calon.
Bagian Ketiga
Perbaikan Syarat Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
Pasal 56
(1)
Bakal
Pasangan
Calon
perseorangan
yang
belum
dan
Pasal
10,
diberi
kesempatan
untuk
b.
- 54 -
(2)
Kekurangan
jumlah
dukungan
Pasangan
Calon
perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib
dilengkapi pada masa perbaikan.
Pasal 57
(1)
(2)
b.
c.
(1)
(2)
Pasal 59 . . .
- 55 -
Pasal 59
Penyerahan perbaikan dukungan Bakal Pasangan Calon
perseorangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 57 ayat (1),
meliputi dokumen:
a.
surat
pernyataan
dukungan
yang
berisi
data
dan
persebaran
yang
disusun
Pasal 60
(1)
setelah
batas
akhir
masa
perbaikan
Keputusan
berdasarkan
Berita
Acara
Bagian Keempat
Penelitian Hasil Perbaikan
Paragraf 1
Penelitian Hasil Perbaikan Persyaratan Pencalonan dan
Persyaratan Calon
Pasal 61
(1)
dan
persyaratan
calon
sebagaimana
dimaksud . . .
- 56 -
rekomendasi
dari
Kabupaten/Kota
Bawaslu
atau
masyarakat
yang
dilampiri
pelapor
yang
jelas,
mendasari/memperkuat
Provinsi
atau
tertulis
dari
laporan
identitas
kependudukan
bukti-bukti
laporannya,
dan
yang
uraian
atau
laporan
tertulis
masyarakat
calon
Provinsi/KIP
dan/atau
Aceh
menindaklanjuti
dan
syarat
pencalonan,
KPU/KIP
klarifikasi
KPU
Kabupaten/Kota
kepada
instansi
yang
(1)
dituangkan
dalam
formulir
Model
BA.HP
Partai
Politik
dan
Pasangan
Calon
perseorangan.
Pasal 62
(1)
(2)
lengkap
dan/atau
tidak
memenuhi
syarat
- 57 -
Bakal
Calon
dan/atau
Pasangan
Calonnya
Pasal 63
(1)
Aceh
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
Paragraf 2
Penelitian Hasil Perbaikan Dukungan Pasangan Calon
Perseorangan
Pasal 64
(1)
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
melakukan
penelitian
(3) Dalam . . .
- 58 -
(3)
dukungan
dan/atau
memenuhi
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
melakukan
penelitian
Pasal 65
(1)
PPS
melakukan
penelitian
administrasi
dengan
(3)
(2)
dilaksanakan
dengan
menempuh
prosedur
PPS,
PPK
melaksanakan
rekapitulasi
dengan
Berdasarkan
hasil
Kabupaten/Kota
rekapitulasi
oleh
melaksanakan
PPK,
KPU/KIP
rekapitulasi
dengan
Berdasarkan
hasil
rekapitulasi
oleh
KPU/KIP
terhadap
hasil
penelitian
perbaikan
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur
dengan
Pasal 66 . . .
- 59 -
Pasal 66
(1)
Aceh
atau
penelitian
KPU/KIP
pemenuhan
Kabupaten/Kota
syarat
dukungan
atau
perbaikan
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
dukungan
Bakal
menyatakan
Pasangan
Calon
atau
perbaikan
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
dukungan
Bakal
menyatakan
Pasangan
Calon
BAB VI
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PASANGAN CALON
Pasal 67
(1)
Pemilihan
dalam
Berita
Acara
Penetapan
Pasangan Calon.
(2)
Berdasarkan
Berita
Acara
Penetapan
sebagaimana
Pasangan
Calon
dengan
Keputusan
KPU
hasil
penetapan
Pasangan
Calon
sebagaimana . . .
- 60 -
Pasal 68
(1)
Indonesia,
Kepolisian
Negara
Republik
pejabat
yang
berwenang
tentang
Aceh
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
menetapkan
Pasangan Calon.
(3)
Pasal 69
(1)
(2)
Pasangan Calon;
b.
- 61 -
(3)
c.
d.
Tim Kampanye;
e.
f.
g.
tokoh masyarakat.
Pasangan
Calon
wajib
hadir
dalam
rapat
pleno
dimaksud
penandatanganan
pada
pada
ayat
(3)
daftar
Pasangan
rancangan
dan
(6)
hasil
pengundian
nomor
urut
Pasal 70
(1)
(2)
(3)
Penyusunan
daftar
Pasangan
Calon
sebagaimana
Pasal 71 . . .
- 62 -
Pasal 71
(1)
(2)
Penetapan
dan
pengumuman
Pasangan
Calon
Pasal 72
Nomor urut dan daftar nama Pasangan Calon peserta
Pemilihan yang ditetapkan dan telah diumumkan, digunakan
untuk:
a.
b.
c.
d.
Pasal 73
(1)
negara
Komisi
hasil
penelitian
Pemberantasan
dan/atau
Korupsi
kepada
suara,
dengan
difasilitasi
oleh
KPU
Dalam
hal
Pasangan
Calon
berhalangan
untuk
Pasal 74 . . .
- 63 -
Pasal 74
(1)
(2)
Pasal 75
(1)
Calon
dan/atau
Pasangan
Calon
tidak
dapat
mengusulkan
Pasangan
Calon
pengganti.
(2)
Calon
dan/atau
Pasangan
Calon
yang
gugur
sebagai
peserta
Pemilihan,
dan
Politik
atau
Gabungan
Partai
Politik,
dan
Pasal 76
(1)
(2)
(3)
Selain
dinyatakan
gugur
dan
tidak
dapat
diganti,
- 64 -
BAB VII
PENGGANTIAN CALON
Pasal 77
(1)
(2)
(3)
a.
b.
Berhalangan
tetap
karena
meninggal
sebagaimana
Pasal 78
Penggantian calon atau Pasangan Calon yang berhalangan
tetap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 77 ayat (1) dapat
dilakukan pada tahap sebagai berikut:
a.
b.
c.
Pasal 79 . . .
- 65 -
Pasal 79
(1)
Partai
Politik
atau
Gabungan
Partai
Politik
dapat
(3)
Pasal 80
(1)
penelitian
terhadap
kelengkapan
dan
penelitian
terhadap
kelengkapan
dan
Pasal 81 . . .
- 66 -
Pasal 81
(1)
atau
Gabungan
Partai
Politik
tidak
dapat
Pasangan
Calon
pengganti
dinyatakan
tidak
Pasal 82
(1)
Pasangan
Calon
pengganti
dinyatakan
tidak
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
membuka
kembali
Pasal 83
(1)
Kabupaten/Kota
melanjutkan
tahapan
Pemilihan.
(2)
(3)
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota.
Pasal 84 . . .
- 67 -
Pasal 84
(1)
menunda
tahapan
pelaksanaan
Pemilihan.
(2)
(3)
Pasangan
Calonnya
berhalangan
tetap,
dapat
(5)
Pasal 85
(1)
penelitian
terhadap
kelengkapan
dan
- 68 -
Pasal 86
(1)
(2)
membuka
kembali
pendaftaran
Pasangan Calon.
(3)
BAB VIII
LARANGAN DAN SANKSI
Pasal 87
(1)
(2)
(3)
Partai
Politik
atau
Gabungan
Partai
Politik
yang
(5)
terbukti
memberi
imbalan
dalam
proses
pencalonan . . .
- 69 -
pencalonan,
penetapan
Pasangan
Calon
peserta
Wakil
Gubernur,
Bupati,
Wakil
Bupati,
Pasal 88
(1)
dan/atau
lainnya
berdasarkan
memberikan
untuk
putusan
uang
memengaruhi
pengadilan
atau
pemilih
yang
telah
pengadilan
yang
telah
mempunyai
Pasangan
Calon
memberikan
terbukti
imbalan
berdasarkan
dalam
putusan
menerima
proses
pengadilan
dan/atau
pencalonan
yang
telah
cetak
rekomendasi
atau
elektronik,
Bawaslu
Provinsi
berdasarkan
atau
Panwas
Pemilihan
sejak
ditetapkan
sebagai
- 70 -
(2)
Pembatalan
Pasangan
Calon
peserta
Pemilihan
BAB IX
PENUNDAAN
Pasal 89
(1)
Aceh
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
(3)
atau
telah
dinyatakan
tidak
memenuhi
persyaratan.
(4)
Sebelum
memperpanjang
masa
pendaftaran
atau
Kabupaten/Kota
menetapkan
penundaan
tahapan pencalonan.
Pasal 90
Penetapan
penundaan
tahapan
pencalonan
oleh
KPU
yang
negeri,
menyelenggarakan
dengan
urusan
dilampiri
pemerintah
Keputusan
KPU
Provinsi/ . . .
- 71 -
Pimpinan
Dewan
Perwakilan
Rakyat
Daerah
Menteri
yang
menyelenggarakan
urusan
Pasal 91
(1)
menunda
pelaksanaan
penetapan
(3)
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
atau
KPU/KIP
Penundaan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
Pasal 92
(1)
tetap
yang
mengakibatkan
tahapan
suara
yang
telah
ditentukan,
KPU
Provinsi/ . . .
- 72 -
Provinsi/KIP
Aceh
atau
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
(tiga)
hari
sejak
penundaan
pelaksanaan
pemungutan suara.
(3)
KPU
Provinsi/KIP
Aceh
atau
KPU/KIP
Penundaan
sebagaimana
dimaksud
pada
ayat
(1)
BAB X
TANGGAPAN MASYARAKAT
Pasal 93
(1)
(2)
Masukan
dan
tanggapan
masyarakat
sebagaimana
Pasangan
Aceh
dan
Calon
pada
KPU/KIP
laman
KPU
Kabupaten/Kota
Masukan
dan
tanggapan
masyarakat
sebagaimana
BAB XI . . .
- 73 -
BAB XI
PENYELESAIAN SENGKETA TATA USAHA NEGARA
Pasal 94
Sengketa tata usaha negara Pemilihan merupakan sengketa
yang timbul dalam bidang tata usaha negara antara
Pasangan Calon dengan KPU Provinsi/KIP Aceh atau
KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagai akibat dikeluarkannya
Keputusan KPU Provinsi/KIP Aceh dan/atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota tentang penetapan Pasangan Calon peserta
Pemilihan.
Pasal 95
(1)
di
Bawaslu
Provinsi
atau
Panwas
Kabupaten/Kota.
(2)
(3)
BAB XII
PEDOMAN TEKNIS
Pasal 96
(1)
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur
dengan
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
KPU/KIP
Kabupaten/Kota
menetapkan
tentang
Keputusan
pedoman
teknis
- 74 -
BAB XIII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 97
(1)
Panwas
Kecamatan,
PPL,
pegawai
dilarang
memberikan
dukungan
kepada
faktual,
sebagaimana
terbukti
dimaksud
pada
adanya
ayat
(1),
dukungan
dukungan
Pasal 98
Untuk memudahkan pelaksanaan proses pencalonan sejak
masa
penyerahan
dokumen
dukungan
Pasangan
Calon
Pasal 99
Dalam hal Partai Politik telah berganti nama atau bergabung
menjadi Partai Politik baru dengan badan hukum yang baru,
KPU
Provinsi/KIP
meminta
pendapat,
Aceh
dan
penjelasan
KPU/KIP
atau
Kabupaten/Kota
keputusan
kepada
Menteri.
Pasal 100
(1)
- 75 -
perseorangan
menjadi
Pasangan
Calon,
wajib
menjadi
Pasangan
Calon,
wajib
Pasal 101
(1)
setelah
KPU
dilakukan
Provinsi/KIP
Kabupaten/Kota
penetapan
Aceh
meneruskan
Pasangan
dan/atau
kepada
KPU/KIP
pihak
yang
Pasal 102
(1)
diberlakukan
kecuali
ditentukan
ketentuan
dalam
lain
peraturan
oleh
Peraturan
ini,
perundang-
undangan.
(2)
pada
ayat
(1),
meliputi
daerah
yang
berdasarkan . . .
- 76 -
berdasarkan
kekhususannya
atau
keistimewaannya
Pasal 103
(1)
(2)
(3)
ayat
Provinsi/KIP
(2),
dilaksanakan
Aceh
atau
oleh
Sekretariat
Sekretariat
KPU
KPU/KIP
Kabupaten/Kota.
BAB XIV
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 104
Dengan berlakunya Peraturan ini Peraturan Komisi Pemilihan
Umum Nomor 9 Tahun 2012 tentang Pedoman Teknis
Pencalonan Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil
Kepala Daerah, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 105
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar . . .
- 77 -
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,
YASONNA H. LAOLY
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR
LAMPIRAN
PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
NOMOR 9 TAHUN 2015
TENTANG
PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL
BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA
DAFTAR FORMULIR PENCALONAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR,
BUPATI DAN WAKIL BUPATI DAN/ATAU WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
A.
Syarat Calon
1.
Model BB.1-KWK
2.
Model BB.2-KWK
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
Surat
Pencalonan
Gubernur
dan
Wakil
3.
Surat
Pernyataan
Politik/Gabungan
Pencalonan
Kesepakatan
Partai
Partai
Politik
dalam
dan
Wakil
Gubernur
Partai
Pasangan
Gubernur
Calon
Politik
dan
Dengan
Wakil
Wakil
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
C. Syarat . . .
-2-
C.
Surat
Pencalonan
Perseorangan
Pasangan
Gubernur
Calon
dan
Wakil
Model B.1-KWK
Perseorangan
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
Model B.2-KWK
Rekapitulasi
Perseorangan
Jumlah
Dukungan
Gubernur/Bupati
dan
Calon
Wakil
Model B.3-KWK
Surat
Pernyataan
Perseorangan
Pasangan
Calon
Pemilihan
Tidak
Mendukung
Perseorangan
Gubernur
dalam
dan
Wakil
Model B.4-KWK
Perseorangan
Misi,
dan
Program
Pasangan
Calon
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
Model BA.1-KWK
Perseorangan
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
Model BA.2-KWK
Berita
Acara
Perseorangan
Kegandaan
Hasil
Penelitian
Dukungan
Dugaan
Pasangan
Calon
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
Model BA.3.1-KWK
Perseorangan
Terhadap
Calon
Dokumen
Dukungan
Pasangan
Perseorangan
dalam
Pemilihan
4. Model . . .
-3-
4.
Model BA.3.2-KWK
Berita
Acara
Perseorangan
Terhadap
Hasil
Penelitian
Dukungan
Faktual
Pasangan
Calon
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
Model BA.4-KWK
Rekapitulasi
Perseorangan
Dukungan
Pasangan
Gubernur/Bupati
Bupati/Walikota
dan
Calon
dan
Wakil
Wakil
Walikota
di
tingkat kecamatan
6.
Model BA.4.1-KWK
Catatan
Kejadian
Perseorangan
Khusus
Pasangan
Pemilihan
Calon
dan/atau
Perseorangan
Gubernur
dan
Wakil
Model BA.4.2-KWK
Perseorangan
8.
Model BA.5-KWK
Rekapitulasi
Perseorangan
Dukungan
Pasangan
Gubernur/Bupati
Bupati/Walikota
dan
Calon
dan
Wakil
Wakil
Walikota
di
tingkat kabupaten/kota
9.
Model BA.5.1-KWK
Catatan
Kejadian
Perseorangan
Khusus
Pasangan
Pemilihan
Calon
dan/atau
Perseorangan
Gubernur
dan
Wakil
Wakil
Walikota
di
tingkat
kabupaten/kota
10. Model BA.5.2-KWK
Perseorangan
Rekapitulasi
Dukungan
Pasangan
Calon
Catatan
Kejadian
Khusus
dan/atau
Pasangan
Pemilihan
Calon
Gubernur
Perseorangan
dan
Wakil
-4-
E.
Administrasi
Dokumen
KWK
Gubernur
Persyaratan
dan
Wakil
Berita
Acara
Persyaratan
BA.HP Perbaikan-KWK
Persyaratan
Hasil
Penelitian
Administrasi
Pencalonan
dan
Perbaikan
Dokumen
Persyaratan
Wakil
Walikota
Bupati/ Walikota
Dan
Wakil
MODEL BB.1KWK
SURAT PERNYATAAN
CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPATI/WAKIL
BUPATI/WALIKOTA/WAKIL WALIKOTA*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
: ................................................................................
b. NIK
: ................................................................................
c. Jenis kelamin
: ................................................................................
d. Pekerjaan
: ................................................................................
B. KHUSUS**)
1. memberitahukan pencalonan saya selaku Anggota DPR/DPD/DPRD*)
bahwa
saya
mencalonkan
diri
sebagai
Gubernur/Wakil
Gubernur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil
Walikota*)
dengan
melampirkan surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan Dewan
Perwakilan Rakyat/Pimpinan Dewan Perwakilan Daerah/Pimpinan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah*).
2. mengundurkan diri sebagai
a. anggota Tentara Nasional Indonesia,
b. Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
c. Pegawai Negeri Sipil
sejak mendaftarkan diri sebagai Calon dengan melampirkan surat
pengunduran diri dan surat keterangan bahwa pengunduran diri telah
diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang ditandatangani
oleh pejabat yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum
penetapan calon peserta Pemilihan.
3. berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Calon dengan melampirkan fotokopi
surat permohonan pemberhentian dari jabatan dan surat keterangan
bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan
pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon
peserta Pemilihan.
4. berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP
Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota
sebelum pembentukan PPK dan PPS, dengan melampirkan keputusan
pemberhentian dari pejabat berwenang.
sebenarnya untuk
MATERAI
Keterangan:
*)
pilih salah satu.
**) beri tanda [ ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.
***) hanya diisi oleh Pasangan Calon yang diusulkan oleh Partai Politik atau
Gabungan Partai Politik.
Email
Jenis Kelamin
Laki-laki/Perempuan *)
Status Perkawinan
Agama
NPWP
Hobi
Moto Hidup
Institusi
Pendidikan Informal
Jenjang
Institusi
Tahun
Institusi
Tahun
Institusi
Tahun
E. Publikasi **)
Judul
Tahun Terbit
F. Penghargaan **)
Nama Penghargaan
Institusi
Tahun
G. Data Keluarga
HUBUNGAN
KELUARGA
Istri/Suami
Jumlah Anak
Anak
Ayah
Ibu
Jumlah Saudara
Kandung
Saudara Kandung
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Menantu
Ipar
Paman
Bibi
NAMA
1. ...
2. ...
3. dst ...
1.
2.
3. dst ...
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
1.
2.
3.
dst ...
dst ...
dst ...
dst ...
PEKERJAAN
H. Lain-lain: .........
Daftar riwayat hidup
sebagaimana mestinya.
ini
dibuat
dengan
sebenarnya
untuk
digunakan
,..
Yang Membuat pernyataan,
Calon Gubernur/Wakil Gubernur/
Bupati/Wakil Bupati/Wakil Walikota*)
Materai
()
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
**) dimulai dari tahun yang lebih awal
MODEL B-KWK
PARPOL
SURAT PENCALONAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN
WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*)
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum,
bersama ini didaftarkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/ Walikota dan Wakil Walikota*) oleh
Pimpinan
atau
Wilayah/Dewan
Pimpinan
Cabang
sebutan
lain*)
Partai
Partai
. dengan
perolehan
kursi/suara sah
*)
dengan
*)
dengan
perolehan
*)
...
kursi/suara *);
2.
Partai
kursi/suara *);
3.
Partai
kursi/suara
sah
kursi/suara *).
jumlah keseluruhan kursi/suara sah*) sebanyak ............ Kursi/Suara*) dan
telah memenuhi paling sedikit 20 % dari jumlah kursi DPRD Provinsi/Kabupaten/
Kota*) .. atau paling sedikit 25 % dari akumulasi jumlah suara sah
hasil Pemilu Anggota DPRD Provinsi/ Kabupaten/ Kota*) .....
Nama
Pasangan
Calon
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
, .................................
DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/
Gabungan DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)
Provinsi/Kabupaten/Kota*) .
Yang Mengajukan Pasangan Calon *)
Partai
................................................................
Ketua
Materai
Sekretaris
Cap
(..)
(..)
Partai
................................................................
Ketua
Sekretaris
Cap
(..)
(..)
Partai
................................................................
Ketua
Sekretaris
Cap
(..)
(..)
Keterangan:
*) pilih salah satu
Catatan:
Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai
Politik
MODEL B.1-KWK
PARPOL
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat Partai
,
berdasarkan
usulan
Pimpinan
Partai
Politik
Provinsi
2.
Sekretaris Jenderal
atau sebutan lain*)
Cap
Materai
(.)
Keterangan :
*) Pilih salah satu.
(..)
MODEL B.2-KWK
PARPOL
bertanda
tangan
dibawah
ini,
Pimpinan
Partai
Politik
Tingkat
2.
Partai ..................................................................................................................;dan
3.
Partai ..
menyatakan :
1. sepakat
untuk
mengusulkan
Pasangan
Calon
Gubernur
dan
Wakil
(..)
Sekretaris
Cap
(..)
Partai
................................................................
Ketua
Sekretaris
Cap
(..)
(..)
Partai
................................................................
Ketua
Sekretaris
Cap
(..)
(..)
Keterangan:
*) pilih salah satu
Catatan:
Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai
Politik
MODEL B.3-KWK
PARPOL
2.
Partai ....................................................................................................................;dan
3.
Partai ..........................................................................................................................
Sekretaris
Cap
(..)
(..)
Partai
................................................................
Ketua
Sekretaris
Cap
(..)
(..)
Partai
................................................................
Ketua
Sekretaris
Cap
(..)
(..)
Pasangan Calon
Calon Gubernur/Bupati/Walikota*)
(..)
(..)
Keterangan:
*) pilih salah satu
Catatan:
Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan Partai
Politik
MODEL B.4-KWK
PARPOL
Yang
bertanda
tangan
dibawah
ini,
Pimpinan
Partai
Politik
Tingkat
1.
2.
Partai ......................................................................................................;dan
3.
Partai
menyatakan bahwa naskah visi, misi, dan program Pasangan Calon sesuai
dengan Rencana Pembangunan Jangka Panjang (RPJP) Daerah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
., ...........
DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/
Gabungan DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)
Provinsi/Kabupaten/Kota*) .
Yang Mengajukan Pasangan Calon *)
Partai
................................................................
Ketua
Sekretaris
Materai
Cap
(..)
(..)
Partai
................................................................
Ketua
Sekretaris
Cap
(..)
(..)
Partai
................................................................
Ketua
Sekretaris
Cap
(..)
(..)
Keterangan:
*) pilih salah satu
Catatan:
Setiap halaman dibubuhi paraf oleh Pimpinan Partai Politik atau Gabungan
Partai Politik
MODEL BKWK
PERSEORANGAN
.............................................................................................................
2. Nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*)
.............................................................................................................
mengajukan diri sebagai pasangan calon Gubernur dan Wakil Gubernur/
Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*) ...................................
dengan
keseluruhan
(...........%)
dari
jumlah
pendukung
jumlah
.....................................
......................................
penduduk
yang
orang
Provinsi/Kabupaten/Kota*)
tersebar
di
....................%
Calon
Perseorangan
dari
KPU
Provinsi/KIP
Aceh/KPU/KIP
Materai
(.........................................)
Keterangan :
*) pilih salah satu
(.........................................)
MODEL B.1-KWK
PERSEORANGAN
Kelurahan/Desa*) :
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota*) :
Provinsi
:
Nama
NIK
Jenis
Kelamin
Alamat
RT/
RW
TTL/Umur
Belum/Sudah/
Pernah Kawin
(B/S/P)
8
TTD/ Cap
Jempol
9
No
Nama
NIK
Jenis
Kelamin
Alamat
RT/
RW
TTL/Umur
Belum/Sudah/
Pernah Kawin
(B/S/P)
TTD/ Cap
Jempol
No
Nama
Jenis
Kelamin
NIK
Alamat
RT/
RW
TTL/Umur
Belum/Sudah/
Pernah Kawin
(B/S/P)
TTD/ Cap
Jempol
dan
seterusnya
.
pada
Pemilihan
Gubernur
dan
Wakil
....................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) :
....................................................................................................................
Surat
pernyataan
dukungan
ini
dilampiri
fotokopi
identitas
kependudukan.
Demikian
pernyataan
dukungan
ini
dibuat
untuk
digunakan
Bupati/ Walikota *)
Materai,
(.)
(.)
Mengetahui,
Kepala Desa/Kelurahan/sebutan lain**)
(.)
Keterangan :
*) pilih salah satu
**) diisi setelah PPS melakukan penelitian faktual, PPS meminta tanda tangan
Kepala Desa/sebutan lain/Lurah setempat sesuai wilayah kerjanya
MODEL B.2-KWK
PERSEORANGAN
....................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*)
....................................................................................................................
dengan rincian data sebagai berikut:
1. Jumlah penduduk Provinsi/Kabupaten/Kota*) ..................................... jiwa
2. Jumlah total dukungan pasangan calon perseorangan ................. jiwa (.....%)
3. Jumlah Kabupaten/Kota/Kecamatan*)..........................................................
4. Dukungan
Pasangan
Calon
Perseorangan
tersebar
pada
................
kabupaten/kota/kecamatan*) (.........%)
Tabel Rekapitulasi Jumlah Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
No
1
1
Nama Kabupaten/Kota
(diisi hanya untuk Pilgub)
Nama
Kecamatan
..............................
1. .....................
2. .....................
3. dst..
Nama
Kelurahan/Desa
Jumlah
dukungan
5
1. .....................
......................jiwa
2. .....................
......................jiwa
3. dst..
......................jiwa
1. .....................
......................jiwa
2. .....................
......................jiwa
3. dst..
......................jiwa
1. .....................
......................jiwa
2. .....................
......................jiwa
3. dst..
......................jiwa
.............................. dst
1. .....................
2. .....................
3. dst..
Demikian
Rekapitulasi
ini
disusun
1. .....................
......................jiwa
2. .....................
......................jiwa
3. dst..
......................jiwa
1. .....................
......................jiwa
2. .....................
......................jiwa
3. dst..
......................jiwa
1. .....................
......................jiwa
2. .....................
......................jiwa
3. dst..
......................jiwa
untuk
digunakan
sebagaimana
mestinya.
,..............................
Calon Gubernur/ Bupati/
Bupati/ Walikota*)
Materai
(.........................................)
Keterangan :
*) pilih salah satu.
(.........................................)
MODEL B.3-KWK
PERSEORANGAN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL
BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
: ................................................................................
b. Nomor KTP/NIK
: ................................................................................
c. Alamat
: ................................................................................
................................................................................
d. TTL/Umur
: ......................................................./ .tahun
e. Jenis Kelamin
: ................................................................................
..................................,
atas nama:
1. Gubernur/Bupati/Walikota*)
.....................................................................................................................
2. Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*)
.....................................................................................................................
dan bersedia/tidak bersedia*) membubuhkan tanda tangan/cap jempol pada
tempat yang disediakan pada formulir ini,
., . ...........
Yang membuat pernyataan
Keterangan:
*)
(.)
MODEL B.4-KWK
PERSEORANGAN
.........................................................................................................................
Nama Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*) :
........................................................................................................................
menyatakan
bahwa
naskah
visi,
misi,
dan
program
Pasangan
Calon
surat
pernyataan
ini
dibuat
dengan
sebenarnya
untuk
Materai
(.........................................)
Keterangan:
*)
(.........................................)
MODEL BA.1-KWK
PERSEORANGAN
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN JUMLAH MINIMAL DUKUNGAN DAN PESEBARAN
PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*)
Tahun dua
Kabupaten/Kota*)
.................................
telah
melaksanakan
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
.....................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota*)
.....................................................................................................................
Dalam penelitian administrasi, KPU Provinsi/KIP Aceh atau KPU/KIP
Kabupaten/Kota telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut :
a. Melakukan
penelitian
terhadap
jumlah
minimal
dukungan
dan
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
6.
Anggota
7.
Anggota
Keterangan :
*) pilih salah satu
TANDA TANGAN
MODEL BA.2-KWK
PERSEORANGAN
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN DUGAAN KEGANDAAN DUKUNGAN
PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)
......................
Tahun dua
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
..................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *)
.....................................................................................................................
Dalam penelitian dugaan kegandaan tersebut, KPU Provinsi/KIP Aceh
atau KPU/KIP Kabupaten/Kota*) telah melakukan penelitian terhadap dugaan
kegandaan dukungan Pasangan Calon Perseorangan Gubernur dan Wakil
Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*), yaitu:
1. Satu orang memberikan dukungan kepada lebih dari 1 (satu) Pasangan
Calon; atau
2. Satu orang memberikan dukungan lebih dari 1 (satu) kali kepada 1
(satu) Pasangan Calon perseorangan;
Hasil penelitian dugaan kegandaan dukungan sebagaimana dimaksud di
atas adalah sebagai berikut :
1. Jumlah pendukung yang diajukan Pasangan Calon Perseorangan
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan
Wakil Walikota*) sebanyak ...................... orang;
2. Jumlah pendukung Pasangan Calon Perseorangan yang memberikan
dukungan kepada lebih dari 1 (satu) pasangan calon sebanyak
.........................
selanjutnya
orang,
akan
dan
dilakukan
tetap
dinyatakan
penelitian
mendukung
faktual
terhadap
tetapi
yang
Demikian Berita Acara dibuat 4 (empat)/5 (lima)*) rangkap, masingmasing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP
Aceh.
Berita Acara disusun masing-masing:
1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPK;
3. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada PPS ;
4. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan
5. untuk Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, 1 (satu) rangkap
disampaikan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota*);
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
6.
Anggota
7.
Anggota
Keterangan :
*) pilih salah satu
TANDA TANGAN
MODEL BA.3.1-KWK
PERSEORANGAN
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI TERHADAP DOKUMEN DUKUNGAN
PASANGAN CALON PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN
WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA*) OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
Tahun dua
...................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *)
.....................................................................................................................
Dalam
penelitian
administrasi,
Panitia
Pemungutan
Suara
telah
TABEL I
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DUKUNGAN
No
Jumlah
Uraian
BMS
TMS
........
........
Jumlah pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada identitas
kependudukan yang bersangkutan tidak sesuai dengan daerah pemilihan
........
........
Jumlah pendukung yang dicoret karena alamat yang tertera pada identitas
kependudukan yang bersangkutan tidak sesuai dengan wilayah administrasi PPS
........
........
Jumlah
........
........
Keterangan:
BMS : Belum Memenuhi Syarat
TMS : Tidak Memenuhi Syarat
TABEL II
KESIMPULAN HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI OLEH PPS
No
1
Uraian
Jumlah (orang)
Jumlah
pendukung
pasangan
calon
Gubernur
dan
Wakil
...........................
Jumlah
pendukung
pasangan
calon
Gubernur
dan
...........................
Wakil
...........................
2.
3.
4.
5.
NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
Keterangan :
*) pilih salah satu
TANDA TANGAN
MODEL BA.3.2-KWK
PERSEORANGAN
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN FAKTUAL TERHADAP DUKUNGAN PASANGAN CALON
PERSEORANGAN DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL
GUBERNUR/BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA*) OLEH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
tahun dua
.....................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *)
.....................................................................................................................
Dalam penelitian faktual, Panitia Pemungutan Suara telah melaksanakan
kegiatan sebagai berikut :
a. Mendatangi setiap tempat tinggal pendukung yang telah dinyatakan
memenuhi syarat administratif untuk mencocokkan kebenaran nama
dan alamat pendukung, serta dukungannya kepada Pasangan Calon
Perseorangan;
b. Berkoordinasi dengan pasangan calon dan/atau tim penghubung
pasangan calon untuk menghadirkan seluruh pendukung di wilayah
desa/kelurahan pada waktu dan tempat yang telah ditentukan untuk
mencocokkan dan meneliti kebenaran dukungan, dalam hal pendukung
tidak dapat ditemui di alamat yang bersangkutan;
Hasil penelitian faktual dukungan Pasangan Calon Perseorangan dalam
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota*)
yang dilakukan PPS adalah sebagai berikut :
TABEL I
HASIL PENELITIAN FAKTUAL
NO
URAIAN
JUMLAH
dukungannya
dan
bersedia
mengisi
serta
Jumlah
pendukung
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
tercantum
dalam
Formulir
Model
BA.2-KWK
Jumlah
pendukung
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
tercantum
dalam
Formulir
Model
BA.2-KWK
TABEL II
HASIL PENELITIAN FAKTUAL LANJUTAN PERTAMA
NO
URAIAN
Jumlah
pendukung
menyatakan
Pasangan
dukungannya
Calon
tetapi
tidak
JUMLAH
Perseorangan
bersedia
yang
tidak
mengisi
serta
Jumlah
pendukung
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
tidak
URAIAN
Jumlah
pendukung
menyatakan
Pasangan
dukungannya
Calon
tetapi
tidak
JUMLAH
Perseorangan
bersedia
yang
tidak
mengisi
serta
Jumlah
pendukung
Pasangan
Calon
Perseorangan
yang
tidak
2.
3.
4.
5.
NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
Keterangan :
TANDA TANGAN
MODEL BA.4-KWK
PERSEORANGAN
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
......................
Perseorangan
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
penelitian
administrasi
dan
faktual,
PPK
.............................
telah
TABEL I
HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI
TINGKAT KECAMATAN
NO
1
URAIAN
JUMLAH (ORANG)
...........................
...........................
...........................
Jumlah
pendukung
Pasangan
...........................
Calon
Perseorangan
hasil
...........................
TABEL II
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN
NO
KECAMATAN
KELURAHAN/DE
JUMLAH DUKUNGAN
SA
1
.................................
a. .....................
........................... jiwa
b. .....................
........................... jiwa
c. dst................
........................... jiwa
2.
3.
4.
NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) beri tanda [] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai
TANDA TANGAN
MODEL BA.4.1-KWK
PERSEORANGAN
Kecamatan
Kabupaten/Kota *)
: ...............................................
Provinsi
: ...............................................
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Pasangan Calon/Tim Penghubung dan/atau Panwas
Kecamatan sebagai berikut **) :
, ...............................
YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
..
*)
**)
Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model BA 4.1-KWK Perseorangan ditandatangani oleh Ketua
PPK, sedangkan apabila terdapat keberatan oleh Pasangan Calon/Tim Penghubung dan/atau Panwas
Kecamatan, Model BA 4.1-KWK ditandatangani bersama oleh pihak yang mengajukan keberatan dan
Ketua PPK pada saat dilakukan rekapitulasi di tingkat Kecamatan.
MODEL BA.4.2-KWK
PERSEORANGAN
SURAT PENGANTAR
Perihal :
Kepada :
Yth. Ketua KPU
Kabupaten/Kota *)
di ...
: .............................................................
Kabupaten/Kota *)
YANG MENERIMA,
KPU KABUPATEN/KOTA *)
..............................................
(NAMA LENGKAP)
(NAMA LENGKAP)
MODEL BA.5-KWK
PERSEORANGAN
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
......................
Perseorangan
Gubernur
dan
Wakil
Gubernur/Bupati
dan
Wakil
rapat
pleno
rekapitulasi
dukungan
tingkat
Kabupaten/Kota,
TABEL I
HASIL RAPAT PLENO REKAPITULASI DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN DI
TINGKAT KECAMATAN
NO
1
URAIAN
Jumlah
pendukung Pasangan
JUMLAH (ORANG)
Calon Perseorangan
yang
Jumlah
pendukung Pasangan
...........................
Calon Perseorangan
yang
Jumlah
pendukung Pasangan
...........................
belum
...........................
memenuhi
...........................
...........................
TABEL II
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN
NO
1
KABUPATEN/KOTA
............................................
KECAMATAN
JUMLAH DUKUNGAN
a. .....................
........................... jiwa
b. .....................
........................... jiwa
c. dst......................
........................... jiwa
1 (satu) rangkap untuk Pasangan Calon Perseorangan sebagai dokumen untuk melakukan
pendaftaran;
2.
3.
4.
1 (satu) rangkap untuk KPU Provinsi/KIP Aceh dalam hal terdapat penyelengaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur.
KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ..
NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) beri tanda [] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai
TANDA TANGAN
MODEL BA.5.1-KWK
PERSEORANGAN
Kabupaten/Kota *)
: ...............................................
Provinsi
: ...............................................
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Pasangan Calon/Tim Penghubung dan/atau Panwas
Kabupaten/Kota sebagai berikut **) :
, ................. ......
YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
KPU/KIP Kabupaten/Kota*),
KETUA
..
*)
**)
MODEL
BA.5.2-KWK
PERSEORANGAN
SURAT PENGANTAR
Perihal :
Kepada :
Yth. Ketua KPU Provinsi
di ...
: .............
Provinsi
: ....
YANG MENERIMA,
KPU Provinsi/KIP Aceh*)
..............................................
(NAMA LENGKAP)
(NAMA LENGKAP)
MODEL BA.6-KWK
PERSEORANGAN
Pada hari ini .............. tanggal ................ bulan ............... Tahun dua ribu
......................
....................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur
....................................................................................................................
Dalam
rapat
pleno
rekapitulasi
dukungan
tingkat
Provinsi,
KPU
URAIAN
JUMLAH (ORANG)
berdasarkan
hasil
rekapitulasi
dukungan
di
tingkat
...........................
...........................
...........................
tercantum
pada
Berita
Acara
Model
BA.5-KWK
Jumlah
pendukung
Pasangan
Calon
Perseorangan
hasil
((No.1+No.3+No.4) - No.2)
TABEL II
REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PASANGAN CALON PERSEORANGAN
NO
1
PROVINSI
.................................................
KABUPATEN/KOTA
JUMLAH DUKUNGAN
a. .....................
........................... jiwa
b. .....................
........................... jiwa
c. dst......................
........................... jiwa
2.
3.
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
5.
Anggota
6.
Anggota
7.
Anggota
TANDA TANGAN
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) beri tanda [] pada kotak yang tersedia terhadap uraian yang sesuai
MODEL BA.6.1-KWK
PERSEORANGAN
Provinsi
: ...............................................
Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh Pasangan Calon/Tim Penghubung dan/atau
Bawaslu Provinsi sebagai berikut **) :
, ................. ......
YANG MENGAJUKAN KEBERATAN
..
*)
**)
Apabila hanya terjadi kejadian khusus, Model BA 6.1-KWK Perseorangan ditandatangani oleh
Ketua KPU Provinsi/KIP Aceh , sedangkan apabila terdapat keberatan oleh Pasangan Calon/Tim
Penghubung dan/atau Bawaslu Provinsi, Model BA 6.1-KWK ditandatangani bersama oleh pihak
yang mengajukan keberatan dan Ketua KPU Provinsi/KIP Aceh pada saat dilakukan rekapitulasi
di tingkat Provinsi.
MODEL BA.HP-KWK
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN
PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN
WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)
......................
Tahun dua
dan
Wakil
Bupati/Walikota
dan
Wakil
Walikota*)
..................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *)
.....................................................................................................................
Hasil penelitian persyaratan administrasi terhadap kelengkapan dan
keabsahan dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon tersebut
dituangkan dalam tabel sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing rangkap
ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU Provinsi/KIP Aceh KPU/KIP
Kabupaten/Kota.
Berita Acara disusun masing-masing:
1. 1 (satu) rangkap disampaikan kepada pasangan calon;
2. 1 (satu) rangkap untuk arsip; dan
KPU Provinsi ../KIP Aceh*) atau
KPU/KIP Kabupaten/Kota*) ..
NO
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
TANDA TANGAN
5.
Anggota
6.
Anggota
7.
Anggota
Keterangan :
*) pilih salah satu
LAMPIRAN
MODEL BA.HP-KWK
NO
JENIS DOKUMEN
1
2
3
4
5
Model
Model
Model
Model
Model
KETER
ANGAN
B. Syarat Calon
1) Nama Calon Gubernur, Bupati, atau Walikota*) :
.
NO
JENIS DOKUMEN
1
2
3
4
KETERA
NGAN
5
6
Pengadilan Niaga
g. Fotocopy NPWP, tanda
terima penyampaian SPTPP,
dan tanda bukti tidak
mempunyai tunggakan
pajak dari KPP
Naskah Visi, Misi, dan Program
NO
JENIS DOKUMEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
KETERA
NGAN
pemberhentianya sedang
dalam proses yang
ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang paling
lambat 1 (satu) hari sebelum
penetapan calon peserta
pemilihan
13
Apabila Calon adalah Anggota
KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,
KPU/KIP Kabupaten/Kota,
Bawaslu, Bawaslu Provinsi,
Panwas Kabupaten/Kota,
melampirkan Surat
Keputusanpemberhentiandaripej
abatberwenang
*) pilih salah satu
**) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
MODEL BA.HP
PERBAIKAN -KWK
BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN PERBAIKAN PERSYARATAN ADMINISTRASI DOKUMEN
PERSYARATAN PENCALONAN DAN PERSYARATAN CALON DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/BUPATI DAN
WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA *)
......................
Tahun dua
..................................................................................................................
2. Calon Wakil Gubernur/Wakil Bupati/Wakil Walikota *)
.....................................................................................................................
Hasil
kelengkapan
penelitian
dan
perbaikan
keabsahan
persyaratan
dokumen
administrasi
persyaratan
terhadap
pencalonan
dan
NAMA
JABATAN
1.
Ketua
2.
Anggota
3.
Anggota
4.
Anggota
TANDA TANGAN
5.
Anggota
6.
Anggota
7.
Anggota
Keterangan :
*) pilih salah satu
LAMPIRAN
MODEL BA.HP
PERBAIKAN-KWK
NO
JENIS DOKUMEN
KETER
ANGAN
B. SyaratCalon
1) Nama Calon Gubernur, Bupati, atau Walikota*) :
.
NO
1
2
3
4
JENIS DOKUMEN
KETERA
NGAN
5
6
NO
JENIS DOKUMEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
KETERA
NGAN
b.
MODEL TT.1-KWK
Bahwa pada hari .............. tanggal ......... bulan........... tahun 2015, telah
diterima dokumen persyaratan pencalonan dan persyaratan calon Gubernur dan
Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota*) atas
nama :
1.
2.
.........................................................................................................................
Nama Calon Wakil Gubernur/Bupati/Walikota*) :
.........................................................................................................................
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa
dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Pendaftaran Pasangan Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil
Walikotasebagaimana terlampir.
................,............................
Yang Menyerahkan,
Yang Menerima,
CAP
(.............................................)
Nama lengkap dan tanda tangan
Keterangan:
*) pilih salah satu
(.............................................)
Nama lengkap dan tanda tangan
LAMPIRAN MODEL
TT.1-KWK
2.
3.
(Nomor 4 diisi apabila Pasangan Calon Diusul oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik)
4.
1
2
PARTAI
POLITIK
ALAMAT KANTOR
PIMPINAN
NOMOR
TELEPON
KANTOR
PIMPINAN
TANGGAL KEPUTUSAN
PIMPINAN TINGKAT PUSAT
DAN/ATAU KEPUTUSAN
PIMPINAN TINGKAT
PROVINSI TENTANG
KEPENGURUSAN
NOMORKEPUTUSAN
PIMPINAN TINGKAT
PUSAT TENTANG
PERSETUJUAN
PASANGAN CALON
TANGGAL KEPUTUSAN
PIMPINAN TINGKAT
PUSAT TENTANG
PERSETUJUAN
PASANGAN CALON
3
4
5
A. SYARAT PENCALONAN
JENIS DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
Model B KWK-Parpol
Model B.1 KWK-Parpol
Model B.2 KWK-Parpol
Model B.3 KWK-Parpol
Model B.4 KWK-Parpol
Surat Keputusan tentang Kepengurusan Partai
Politik sesuai tingkatannya
1
2
3
4
5
Model
Model
Model
Model
Model
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
KET
B. SYARAT CALON
1.
CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) :
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JENIS DOKUMEN
Model BB.1 KWK
Model BB.2 KWK
FotocopyIjazah
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain :
a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak
sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)
d. SKCK
e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK
f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga
g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak
mempunyai tunggakan pajak dari KPP
Naskah Visi, Misi, dan Program
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat
Desa/Kelurahan
Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank
Fotocopy KTP
Pas Foto
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:
a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD
b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD
Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS :
a. fotokopi surat pengunduran diri
b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya
sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling
lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan
Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD
a.
fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan
b.
surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan
pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang
HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
KETERANGAN
berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan
Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota,
Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat
Keputusanpemberhentiandaripejabatberwenang
*) pilih salah satu
**) Dokumen akan diserahkan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk oleh KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya adalah berupa Memenuhi
Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
13
2.
5
6
7
8
9
10
JENIS DOKUMEN
Model BB.1 KWK
Model BB.2 KWK
FotocopyIjazah
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain :
a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara,
tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)
d. SKCK
e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK
f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga
g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak
mempunyai tunggakan pajak dari KPP
Naskah Visi, Misi, dan Program
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat
Desa/Kelurahan
Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank
Fotocopy KTP
Pas Foto
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:
a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD
b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD
HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
KETERANGAN
11
Keterangan :
*) pilih salah satu
MODEL TT.2-KWK
Bahwa pada hari .............. tanggal ......... bulan........... tahun 2015, telah
diterima dokumen perbaikan persyaratan Pasngan Calon Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota*) atas nama :
Nama Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) :
.........................................................................................................................
Nama Calon Wakil Gubernur/Bupati/Walikota*) :
................................................................................................................
yang berisi jenis dokumen dalam bentuk hardfile dan softfile yang akan diperiksa
dan akan dicatat dalam Lampiran Tanda Terima Dokumen Perbaikan Pasangan
Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan
Wakil Walikota sebagaimana terlampir.
................,............................
Yang Menyerahkan,
Yang Menerima,
CAP
(.............................................)
(.............................................)
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan
Keterangan:
*)pilih salah satu
LAMPIRAN MODEL
TT.2-KWK
2.
3.
A. SYARAT PENCALONAN
JENIS DOKUMEN
ADA
TIDAK
ADA
MEMENUHI
SYARAT
TIDAK
MEMENUHI
SYARAT
KET
2
3
4
5
Model
Model
Model
Model
B KWK Perseorangan
B.1. KWK-Perseorangan
B.2. KWK-Perseorangan
B.4. KWK-Perseorangan
B. SYARAT CALON
1.
CALON GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA*) :
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
JENIS DOKUMEN
Model BB.1 KWK
Model BB.2 KWK
Fotocopy Ijazah
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain :
a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak
sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)
d. SKCK
e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK
f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga
g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak
mempunyai tunggakan pajak dari KPP
Naskah Visi, Misi, dan Program
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat
Desa/Kelurahan
Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank
Fotocopy KTP
Pas Foto
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:
a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD
b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD
Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS :
a. fotokopi surat pengunduran diri
HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
KETERANGAN
b.
2.
5
6
7
8
JENIS DOKUMEN
Model BB.1 KWK
Model BB.2 KWK
Fotocopy Ijazah
Dokumen yang diterbitkan Instansi lain, antara lain :
a. Surat Sehat Jasmani dan Rohani**)
b. Surat Keterangan Bebas Narkoba**)
c. Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri (tidak pernah dijatuhi pidana penjara,
tidak sedang dicabut hak pilihnya, dan tidak sedang memiliki tanggungan utang)
d. SKCK
e. Surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK
f. Surat Keterangan dari Pengadilan Niaga
g. Fotocopy NPWP, tanda terima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidak
mempunyai tunggakan pajak dari KPP
Naskah Visi, Misi, dan Program
Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi, Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat
Desa/Kelurahan
Rekening khusus dana kampanye yang dibuat dalam 1 (satu) bank
Fotocopy KTP
HASIL PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
ADA
TIDAK ADA
KETERANGAN
9
10
Pas Foto
Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD:
a. Surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD
b. Tanda Terima dari Sekretariat DPR/DPD/DPRD
11
Apabila Calon adalah Anggota TNI, Kepolisian, atau PNS :
a. fotokopi surat pengunduran diri
b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya
sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling
lambat 1 (satu) hati sebelum penetapan calon peserta Pemilihan
12
Apabila Calon adalah pejabat pada BUMN dan atau BUMD
a. fotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan
b. surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan
pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan calon peserta pemilihan
13
Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota,
Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota, melampirkan Surat
Keputusanpemberhentiandaripejabatberwenang
*) pilih salah satu
**) Dokumen akan diserahkan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk oleh KPU Provinsi/kabupaten/kota dan hasilnya adalah berupa Memenuhi
Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)
Keterangan :
*) pilih salah satu
Ditetapkan diJakarta
pada tanggal
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM,