Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, SpKJ (K)
Disusun Oleh :
Lailatul Faradila 1410221068
LAPORAN PSIKIATRI
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. AG
Usia
: 44 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Pekerjaan
: Freelance
Alamat
: Pondok bambu, Jakarta
II.
RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesa dilakukan secara langsung pada tanggal 18 Februari 2015 pukul
WIB di poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
kunjungan kedua.
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke Poliklinik
Psikiatri
RSUP
Persahabatan
pasien
mengeluhkan sesak napas bila berada di lingkungan yang asing dan pergi
sendirian, keluhan dirasakan sejak tahun 2010. Pasien juga mengatakan selain
berada di tempat yang baru atau asing dan sendirian, pasien juga mengeluhkan
serangan dapat muncul pada saat pasien berada di ruangan yang sempit atau
kecil seperti di lift.
Pasien datang untuk kontrol yang kedua kalinya. Pasien mengatakan
keluhannya belum banyak berkurang sejak kontrol yang pertama, yaitu sekitar
2 minggu yang lalu. Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 8 Februari 2015
pasien mendapatkan serangan panik ketika berkendara jarak jauh dengan
mobil pribadinya, serangannya yaitu pasien merasa sesak yang membuat
dadanya terasa berat secara perlahan dan pasien juga merasa was-was. Ketika
serangan tersebut timbul, pasien mengatakan bahwa pasien segera
menghentikan kendaraannya untuk menenangkan diri sejenak.
2
Pasien juga merasa cemas dan was-was bila naik lift karena berada di
ruangan yang sempit. Namun, untuk naik lift di RS Persahabatan pasien tidak
merasa apa-apa karena menurut pasien lingkungan RS Persahabatan sudah
tidak asing lagi bagi diri pasien dan juga jumlah lantai di RS Persahabatan
juga tidak terlalu tinggi sehingga pasien tidak merasa cemas dan tidak
merasakan sesak saat naik lift di RS Persahabatan.
Pemeriksa bertanya kepada pasien, diantara skala 0 sampai 10, dimana
0 adalah tidak ada serangan atau tidak ada apa-apa dan 10 adalah adanya
serangan panik yang hebat, manakah skor kecemasan pasien saat sedang
diwawancara, pasien menjawab skornya adalah 2. Pasien juga mengatakan
apabila pasien datang ke RS Persahabatan bersama teman atau tukang ojek,
skor kecemasan pasien juga 2 dan juga apabila saat diwawancara ada teman
pasien yang duduk di samping pasien, pasien mengatakan skor kecemasannya
juga 2. Pasien mengatakan ketika pada saat terjadi serangan tanggal 8 Februari
yang lalu, skor kecemasannya ialah 6. Saat naik lift di tempat yang asing dan
berlantai banyak, pasien juga mengatakan bahwa skor kecemasannya ialah 6.
Pemeriksa kemudian mengajak pasien membayangkan jika pasien saat
ini sedang berada di lift RS Persahabatan sendirian dan perlahan-lahan pasien
turun ke lantai bawah, pasien mengatakan tidak merasakan cemas dan tidak
timbul rasa sesak. Kemudian pemeriksa bersama pasien naik lift untuk turun
ke lantai bawah, pasien juga tidak merasa cemas, dan skor kecemasannya ialah
2. Namun pada saat pasien baru datang ke RS Persahabatan dan naik lift, skor
kecemasannya ialah 3.
Pasien mengatakan bahwa sekitar tahun 2013, pada saat pasien sedang
berkendara mengendarai motornya, pasien merasakan pusing yang hebat
hingga pasien keliyengan. Kemudian pasien pergi ke rumah sakit terdekat,
yaitu ke RS Islam Jakarta, pasien masuk UGD, tetapi pada saat itu RS Islam
sedang ramai pasien dan pasien diminta untuk menunggu. Pada saat
menunggu, pasien mendapatkan serangan sesak napas yang membuat dadanya
semakin berat. Pada saat itu juga, pasien didiagnosis sementara yaitu iskemia
jantung, kemudian diperiksakan jantung dan parunya, tetapi hasil pemeriksaan
didapatkan normal tidak ada gangguan apa-apa. Pada saat ditanya oleh
3
pemeriksa berapa skor kecemasan saat kejadian tahun 2013 tersebut, pasien
menjawab skornya adalah 10, yaitu dimana pasien merasakan sakit yang
teramat hebat dan tingkat kecemasan yang tinggi.
Serangan panik yang dikeluhkan pasien sudah dirasakan pasien sejak
tahun 2010. Pasien mengatakan bahwa saat itu pasien sedang membersihkan
toren air dengan kapasitas 3000 liter air. Pada saat pasien sedang
membersihkan toren, pasien kemudian merasakan sesak napas dan panik,
karena toren air yang dibersihkan pasien sangat gelap, sempit dan lembab.
Sejak itu pasien merasa was-was dan cemas bila berada di tempat yang sempit.
Pasien mengatakan bahwa dulu pasien pernah berkendara dengan
menggunakan kereta dari rumahnya ingin pergi ke Citayam, Bogor. Pada saat
berangkat dari rumahnya, pasien tidak merasakan adanya serangan panik yang
timbul. Akan tetapi, pada saat pasien pulang dari Citayam, pasien merasakan
adanya
serangan
panik
yang
membuatnya
tidak
bisa
melanjutkan
bersekolah
sampai
SMA.
Selama
bersekolah,
pasien
Tiga harapan pasien saat ini adalah pasien ingin segera sembuh, ingin
lebih banyak aktivitas di luar, dan ingin lebih sering berkendara dengan
kendaraan umum.
Pasien tidak merasa punya penyakit gangguan jiwa dan ingin sembuh
dari rasa sesak napas dan was-was yang dideritanya.
Selama wawancara pasien, dapat dipercaya untuk semua pertanyaan
yang diberikan, dan pasien juga menjawab pertanyaan secara spontan dan juga
secara aktif menjelaskan keluhan yang dirasakannya.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik sebelumnya
3. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkohol
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perinatal: Normal.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja: Baik.
3. Riwayat Masa Akhir Kanak-Kanak: Pasien memiliki banyak teman dan
dapat bersosialisasi dengan baik.
4. Riwayat Pendidikan: Pasien dapat menyelesaikan pendidikannya sampai
5.
6.
7.
8.
STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 44 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan
usianya, warna kulit sawo matang, berpakaian rapi, serta perawatan diri
baik.
2. Kesadaran Umum
Compos mentis.
3. Kontak Psikis
Dapat dilakukan pasien, pasien dapat berkomunikasi baik dan cukup wajar
dengan pemeriksa.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan
: Baik.
Aktivitas psikomotor
: Pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik,
tidak ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik.
5. Pembicaraan
Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab sebagian pertanyaan dokter
dengan baik dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
Kualitas : Bicara spontan, volume normal, artikulasi jelas, isi
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap Terhadap Pemeriksa
Baik, pasien kooperatif dan mau menjawab semua pertanyaan pemeriksa.
b. Keadaan Afektif
1. Mood
: Cemas
2. Ekspresi Afek
: Luas
3. Keserasian
: Serasi
4. Empati
: Pemeriksa dapat merabarasakan perasaan pasien.
c. Inteletualitas (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan
Pasien dapat tamat SD, SMP, dan SMA. Pengetahuan pasien baik
2. Daya Konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara sampai selesai.
3. Orientasi
Orientasi Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui waktu berobat.
Orientasi Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui tempat
sharing.
4. Daya Ingat
Daya Ingat Jangka Panjang
Optimal,
pasien
dapat
oleh dokter.
Akibat Hendaya Daya Ingat Pasien : Tidak terdapat hendaya daya
d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi
Halusinasi : Pada pasien tidak terdapat halusinasi.
Ilusi : Pada pasien tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi
: Tidak terdapat derealisasi.
e. Proses pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Baik, pasien bicara secara spontan.
b. Kontinuitas : Baik, koheren.
c. Hendaya Bahasa: Tidak terdapat hendaya bahasa
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi
: Sesak napas.
b. Gangguan Pikiran
: Tidak terdapat gangguan pikiran.
f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.
g. Daya Nilai
9
1. Norma Sosial
sekitarnya.
2. Uji Daya Nilai
terdapat seorang anak 5 tahun akan menyebrang sungai yang deras, apa
yang anda lakukan ? pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk
menyebrang.
3. Penilaian Realitas : Baik, tidak terdapat halusinasi dan waham.
h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien
Menurut penilaian pemeriksa terhadap pasien adalah saat ini pasien
merasa sakit namun tidak mengetahui penyebabnya. Saat ini gangguan sesak
napas yang diderita pasien dirasa cukup mengganggu, dan keterbatasan pasien
dalam menggunakan kendaraan umum juga dirasa mengganggu pasien.
i. Tilikan
Tilikan 4, pasien sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu
yang tidak diketahuinya.
j. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa mendapatkan kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi jawaban dari pertanyaan-pertanyaan yang diberikan dari
awal sampai akhir.
IV.
V.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum
2. Tanda Vital
3. Sistem Kardiovaskular
4. Sistem Muskuloskeletal
5. Sistem Gastrointestinal
6. Sistem Urogenital
7. Gangguan Khusus
b. Status Neurologis
1. Saraf kranial
2. Saraf Motorik
3. Sensibilitas
4. Susunan Saraf Vegetatif
5. Fungsi Luhur
6. Gangguan Khusus
FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan atau disabilitas.
Disfungsi ini terlihat dalam segi perilaku, psikologik atau biologik yang kemudian
gangguan-gangguan ini mempengaruhi hubungan dengan masyarakat maka pasien
ini dikatakan menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
11
(F.2).
Pada pasien ini tidak ditemukan mood yang meningkat, aktivitas
fisik dan pembicaraan yang meningkat, maka pasien ini bukan
merupakan penderita gangguan manik. Pasien juga tidak
mengalami
mood
yang
menurun,
kehilangan
minat
dan
penderita
gangguan
neurotik,
gangguan
b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai
dewasa secara normal. Pasien mengaku dulu saat sekolah dapat
bersosialisasi dan memiliki banyak teman, maka pada pasien ini tidak
12
e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien terdapat gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, dan secara umum masih baik. Maka aksis V pada pasien
didapatkan GAF scale 70-61.
VII.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: Gangguan anxietas fobia khas (Klaustrofobia) dengan serangan panik
Aksis II : Tidak terdapat diagnosis
Aksis III : Tidak terdapat diagnosis
Aksis IV : Terdapat masalah psikososial dan sosioekonomi
Aksis V : GAF Scale 70-61.
PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
13
membahagiakan istrinya.
Keluhan dapat timbul jika pasien berada di tempat asing dan baru.
Keluhan juga timbul jika pasien berada di tempat yang sempit sendirian.
merasa
belum
dapat
X.
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
: Dubia ad bonam
: Dubia ad bonam
: Dubia
TERAPI
a. Psikofarmaka
Alprazolam 2 x 1/2 mg
b. Psikoterapi
Setelah itu menarik napas dalam, lalu dikeluarkan perlahan melalui mulut.
Edukasi terhadap pasien untuk kontrol 1 minggu lagi.
CBT (Cognitive Behavioral Therapy) exposure, dimana pasien diminta
untuk melakukan perjalanan ke tempat yang baru dan asing dengan
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Elvira, Sylvia D, dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010.
2. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Pertama. PT Nuh
Jaya. Jakarta: 2001.
15