Laporan Praktik Klinis Di RSUD Kab. Tasikmalaya

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) I
DI RSUD KABUPATEN TASIKMALAYA
Disusun Oleh :
1.
2.
3.
4.
5.
Widya Cahya Permata

Winda Siti Sarah
Yanuar Khairul Nizar
Yoga Bahari Gunawan
Yuli Nurfahmawati
NIM. P2.06.37.0.14.036
NIM. P2.06.37.0.14.037
NIM. P2.06.37.0.14.038
NIM. P2.06.37.0.14.039
NIM. P2.06.37.0.14.040
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
JURUSAN PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
PRODI D III PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
TASIKMALAYA
2015
HALAMAN PERSETUJUAN
Disusun Oleh :
1.
2.
3.
4.
5.
Widya Cahya Permata

Winda Siti Sarah
Yoga Bahari Gunawan
Yuli Nurfahmawati
NIM. P2.06.37.0.14.036
NIM. P2.06.37.0.14.037
NIM. P2.06.37.0.14.038
NIM. P2.06.37.0.14.039
NIM. P2.06.37.0.14.040
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Tasikmalaya,19 Juni 2015
Menyetujui,
Pembimbing
Praktik Akademik I
Pembimbing
Praktik Akademik II
Endang Triyanti, A.Md.PK, SKM

NIP. 19790819 201405 2 095
Diana Barsasella, MKM

NIP.19791205 201402 2 001
Pembimbing
Praktik Lapangan
Neng Lia Amelia, S.KM

NIP. 19820315 201101 2 004
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Praktik Klinik (PK) I disusun oleh :
1.
2.
3.
4.
5.
Widya Cahya Permata

Winda Siti Sarah
Yoga Bahari Gunawan
Yuli Nurfahmawati
NIM. P2.06.37.0.14.036
NIM. P2.06.37.0.14.037
NIM. P2.06.37.0.14.038
NIM. P2.06.37.0.14.039
NIM. P2.06.37.0.14.040
Dengan judul :

Pada Tanggal : 23 Juni 2015
Mengesahkan,
Jurusan Perekam dan Informasi Kesehatan
Ketua,
Dwi Dahlia S., M. Kep., Sp. Kep. Mat.

NIP. 19760728 199803 2 001
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah swt. atas rahmat dan hidayah-Nya
sehingga Laporan (PK) I di RSUD Kabupaten Tasikmalaya ini dapat diselesaikan.
Dalam penyusunan laporan ini tentunya tidak terlepas dari bantuan dan
bimbingan berbagai pihak. Oleh karena itu, Penyusun mengucapkan terima kasih
kepada yang terhormat:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya,

Direktur RSUD Kabupaten Tasikmalaya,
Ketua Jurusan Perekam dan Informasi Kesehatan,
Ketua Program Studi D III Perekam dan Informasi Kesehatan Tasikmalaya,
Kepala Instalasi Rekam Medis RSUD Kabupaten Tasikmalaya,
Pembimbing Praktik Akademik Politeknik Kesehatan Kemenkes
Tasikmalaya,
7. Pembimbing Praktik Lapangan RSUD Kabupaten Tasikmalaya,
8. Dosen Jurusan Perekam dan Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan
Kemenkes Tasikmalaya,
9. Seluruh Karyawan dan Karyawati RSUD Kabupaten Tasikmalaya,
10. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan Laporan Praktik
Klinik I yang tidak dapat Penyusun sebutkan satu persatu.
Penyusun menyadari dalam penyusunan Laporan Praktik Klinik I ini jauh

dari sempurna. Oleh sebab itu, Penyusun mengharapkan saran dan kritik yang
membangun guna perbaikan penulisan untuk laporan selanjutnya. Penyusun
berharap laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.
Tasikmalaya, 23 Juni 2015

Tim Penyusun
Daftar Isi
KATA PENGANTAR............................................................................................iv
Daftar Isi................................................................................................................vi
Daftar Tabel..........................................................................................................vii
Daftar Lampiran.................................................................................................viii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..............................................................................................1
B. Tujuan Kegiatan............................................................................................4
C. Manfaat Kegiatan..........................................................................................5
D. Ruang Lingkup..............................................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Manajemen Informasi Kesehatan II (MIK II)...............................................7
1. Sistem Identifikasi Pendaftaran.................................................................7
2. Sistem dan Prosedur Pelayanan Pendaftaran Pasien...............................18
3. Sistem dan Prosedur Pelayanan RM di URM.........................................28
B. KKPMT II...................................................................................................36
1. Sistem Muskuloskeletal...........................................................................36
2. Sistem respirasi........................................................................................41
3. Sistem Kardiovaskuler............................................................................54
4. Sistem Digestive......................................................................................62
5. Sistem Urinaria........................................................................................68
6. Sistem Endokrin......................................................................................73
BAB III HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Kegiatan.............................................................................................81
1. Gambaran Umum RSUD Kabupaten Tasikmalaya.................................81
2. Sistem dan Prosedur Identifikasi Pendaftaran Pasien.............................87
3. Sistem dan Prosedur Pelayanan Pendaftaran Pasien...............................88
4. Sistem dan Prosedur Pelayanan RM di URM........................................97
5. KKPMT II.............................................................................................101
B. Pembahasan...............................................................................................106
1. Sistem dan Prosedur Identifikasi Pendaftaran Pasien...........................106
2. Sistem dan Prosedur Pelayanan Pendaftaran Pasien.............................109
3. Sistem dan Prosedur Pelayanan RM di URM......................................115
4. KKPMT II.............................................................................................121
BAB IV PENUTUP
A. Simpulan...................................................................................................123
B. Saran..........................................................................................................125
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Daftar Tabel
Tabel 3.1
Jumlah Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Pasien Rawat Jalan

di
RSUD
Kabupaten
Tasikmalaya
-------------------------------------------------------------------------102
Tabel 3.2
Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem

Muskuloskeletal di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun
2015
-------------------------------------------------------------------------117
Tabel 3.3
Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Respirasi

di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015
-------------------------------------------------------------------------117
Tabel 3.4

Kardiovaskuler di RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun
2015
-------------------------------------------------------------------------118
Tabel 3.5
Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Endokrin

-------------------------------------------------------------------------118
Tabel 3.6
Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Urinaria

-------------------------------------------------------------------------119
Tabel 3.7
Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Digestif di

RSUD
Kabupaten
Tasikmalaya
Tahun
2015
-------------------------------------------------------------------------119
Daftar Lampiran
Lampiran 1
Buku Register Peminjaman DRM
Lampiran 2
INA DRG
Lampiran 3
Lembar Persetujuan Pelayanan
Lampiran 4
Anamnesa Rawat Jalan
Lampiran 5
Lembar Kelengkapan Berkas Klaim
Lampiran 6
SHRJ
Lampiran 7
SOP Penamaan Pasien
Lampiran 8
SOP Penomoran RM
Lampiran 9
SOP Assembling
Lampiran 10 SOP Koding

Lampiran 11 SOP Penyimpanan
Lampiran 12 SOP Peminjaman Berkas RM
Lampiran 13 SOP Pemilihan Berkas RM Inaktif
Lampiran 14 SOP Pemusnahan Berkas RM Inaktif
Lampiran 15 Outguide dan Tracer
Lampiran 16 Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
Lampiran 17 Formulir Rekam Medis Rawat Inap
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perkembangan globalisasi sangat pesat terutama di bidang
teknologi informasi khususnya dalam bidang kesehatan yang semakin
maju memberikan pengaruh dan dampak yang positif terhadap kehidupan
masyarakat. Semakin banyak keinginan masyarakat untuk dapat memiliki
cara yang paling efektif dan memperoleh informasi yang update dan
aktual, infomasi yang dibutuhkan dapat berupa perkembangan medis,
tindakan
medis,
identitas
pasien,
cara
pembayaran
pasien
dan
perkembangan ilmu kesehatan lainnya.

Pentingnya informasi kesehatan yang sangat diperlukan baik oleh
perorangan, komunitas, maupun institusi yang membutuhkan.Kualitas
informasi yang dihasilkan tidak terlepas dari suatu institusi atau instansi
mengelola suatu data menjadi informasi. Dalam bidang kesehatan
informasi didapatkan dari rekam medis yang telah diolah dari data-data
yang signifikan secara berkesinambungan.
Perekam medis merupakan salah satu tenaga penunjang pelayanan
kesehatan masyarakat. Hal ini sesuai dengan Surat Keputusan Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan
rekam medis di rumah sakit, bahwa rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada
seorang pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Semuanya juga telah
diatur
dalam
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Struktur sistem rekam medis meliputi sistem pencatatan dan sistem
pengolahan data rekam medis. Kedua sistem ini memiliki sub sistem yang
masing-masing saling terikat dan mempunyai prosedur sistem yang
berbeda.Sistem pencatatan rekam medis dilakukan oleh beberapa sub
sistem, yaitu : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ), Tempat
Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI), Tempat Pendaftaran Pasien
Gawat Darurat (TPPGD), Unit Rawat Jalan (URJ),Unit Rawat Inap (URI),
dan Unit Gawat Darurat (UGD). Sistem pengolahan data yang dikerjakan
di dalam rekam medis juga terdiri dari beberapa sub sistem, yaitu :
Assembling, Coding, Indexing, Analising Reporting dan Filling.
Setiap mahasiswa program Diploma III Perekam dan Informasi
Kesehatan semester II ditekankan untuk dapat mengaplikasikan hasil
pembelajaran dari mata kuliah Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) II
berupa mengidentifikasi jenis formulir dan DRM serta ditekankan untuk
dapat mengaplikasikan hasil pembelajaran mata kuliah Klasifikasi
Kodefikasi Penyakit Masalah Terkait (KKPMT) II berupa pengolahan data
pada DRM secara nyata, baik dalam pelayanan pengolahan data rekam
medis maupun pengkodean (koding) diagnosis penyakit dan tindakan,
penerjemahan istilah medis (terminologi), penentuan organ dalam
diagnosis (anatomi fisiologi) dan perjalanan penyakit (patofisiologi). Mata
ajar tersebut merupakan salah satu mata kuliah inti dalam program
pendidikan diploma III Perekam Dan Informasi Kesehatan. Oleh karena

itu, Praktek Klinik Siklus pertama ini digunakan untuk menunjang
pembelajaran teori dikelas dengan mengaplikasikan seluruh kompetensi
yang harus didapatkan dari mata ajar tersebut.
RSUD Kabupaten Tasikmalaya merupakan rumah sakit di
Kabupaten Tasikmalaya dengan pelayanan rekam medis yang sistematis
dengan menggunakan sistem komputerisasi. Pelayanannya yang umum
kepada masyarakat menjadikan rumah sakit tersebut mempunyai
perbendaharaan kasus-kasus kesehatan yang beragam. Hal tersebut
menunjang tercapainya kompetensi dalam pembelajaran klinik MIK II dan
KKPMT II yang seharusnya dicapai.
Berdasarkan hal ini maka kami mahasiswa D-III Perekam dan
Informasi Kesehatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya
Semester II Tahun Akademik 2014/2015 ditekankan untuk melaksanakan
Praktik Klinik I dengan topik Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) II
dan Klasifikasi & Kodefikasi Penyakit dan Masalah terkait Kesehatan
serta Tindakan (KKPMT) II
B.
Tujuan Kegiatan
1. Tujuan Umum
Mengetahui secara langsung sistem pengelolaan dan menejemen
rekam medis dan informasi kesehatan berdasarkan Menejemen
Informasi kesehatan (MIK) II serta Klasifikasi dan Kodefikasi
Penyakit, Masalah-masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan
Tindakan Medis (KKPMT) IV yang diterapkan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui sistem identifikasi pasien di Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015.
b. Mengetahui prosedur pelayanan pendaftaran pasien di Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015.
c. Mengetahui sistem dan prosedur pengelolaan dokumen rekam
medis pasien pada URM di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015.
d. Mengetahui sistem Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan
Masalah-masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan
Tindakan
Medis
(KKPMT)
khususnya
tentang
sistem
muskuloskeletal, respirasi, kardiovaskuler, digestif, urinaria dan

endokrin
di
Rumah
Tasikmalaya Tahun 2015.
Sakit
Umum
Daerah
Kabupaten
C. Manfaat Kegiatan
1. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan kajian peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit kepada pasien tentang pelayanan kesehatan masyarakat dan
pengolahan dokumentasi rekam medis.
2. Bagi Akademik
Bahan referensi kepustakaan dan implementasi teori di
lapangan
tentang
Sistem
dan
Prosedur
Pengelolaan
dan
Penyelenggaraan Rekam Medis, Sistem dan Prosedur pelaksanaan

khusus mengenai klasifikasi dan kodefikasi penyakit dan tindakan
medis.
3. Bagi Mahasiswa
Sebagai bahan untuk menambah wawasan, pengetahuan
dan pengalaman mengenai dunia kerja jurusan perekam dan
informasi kesehatan di rumah sakit.
D. Ruang Lingkup
1. Lingkup Lokasi
Lokasi yang digunakan sebagai sasaran dalam pelaporan ini
adalah Ruangan Rekam Medik dan Tempat Pendaftaran Pasien
Rawat Jalan (TPPRJ) di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tasikmalaya.
2. Lingkup Materi
Manajemen Informasi kesehatan (MIK) II dan Kodefikasi
Penyakit, Masalah-masalah yang Berkaitan dengan Kesehatan dan
Tindakan Medis (KKPMT) II.
3. Lingkup Waktu
Lingkup waktu kegiatan PK I ini dilaksanakan pada tanggal 3

Juni sampai 23 Juni 2015, mulai pukul 07.30-14.00 WIB.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Manajemen Informasi Kesehatan II (MIK II)

1. Sistem Identifikasi Pendaftaran
a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara
penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu pasien
dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeksan
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Penulisan nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi
persyaratan penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan
nama seseorang. Menurut Shofari (1998) bahwa cara menulis dan
mengindeks nama dalam formulir rekam medis adalah sebagai
berikut:
Menulis nama orang Indonesia.
1) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau
lebih, jika nama orang hanya terdiri dari satu suku kata, diindeks
sebagaimana nama itu disebut.
Contoh :
Nama
Suniati
Marno
Diindeks akan ditulis

Sumiati
Marno
2) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik
nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu
ditulis.
Contoh:
Nama
Ira Ayu
Isnaini Fitriana
3) Nama Keluarga
Nama orang

Ira Ayu
Isnaini Fitriana
Indonesia yang menggunakan nama
keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.

Contoh:
b.
Nama
Narsissius Hardiman
Novilia Haryanto
Sistem Penjajaran
Dokumen
rekam
medis

Hardiman Narsissius
Haryanto Novilia
yang
disimpan
didalam
rak
penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu

dengan yang lain.
Menurut Shofari (1998) bahwa penjajaran dokumen rekam
medis ada 3 cara yaitu :
1) Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan
menjajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan
nomor rekam medis dari awal.
Angka ke-1
Angka ke-2
Angka ke-3
Contoh :
Seksi 01
01-11-98
01-11-99
Seksi 02
02-08-75
02-08-76
Seksi 03
03-89-55
03-89-56
Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:

a) Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan
pekerjaan penyimpanan.
b) Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam
jumlah banyak dengan nomor berurutan.
Kekurangan :
a) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor
sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan.
b) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor
besar yaitu rekam medis dengan nomor terbaru.
c) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan,
karena petugas tidak terbagi menurut nomor.
2) Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.
Angka ke-2
Contoh :
Seksi 17
25-17-78
25-17-79
Angka ke-1
Angka ke-3
Seksi 70
80-70-99
81-70-00
Seksi 99
11-99-85
11-99-86
Keuntungan
a) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang
nomornya berurutan.
b) Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih
mudah dari pada ke sistem angka akhir.
c) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kelemahan:
a) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.
10
b) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah

melebihi 6 digit.
c) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila
dilakukan pencabutan dokumen non aktif.
11
3) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
Angka ke-3
Contoh :
Seksi 42
23-01-42
24-01-42
Angka ke-2
Angka ke-1
Seksi 89
98-60-89
99-60-89
Seksi 99
98-24-99
99-24-99
Kelebihan:
a) Tersebar secara merata
b) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu.
c) Rekam medis non
aktif
dapat
diambil
dari
rak
penyimpanan.
d) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan
bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
e) Membantu
memudahkan
perencanaan
peralatan
penyimpanan (jumlah rak).

f) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan:
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal
system angka akhir mungkin lebih lama
c.
Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata
cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang
berobat sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan.
Tujuannya yaitu :
a) Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
12
b) Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam

medis.
c) Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang
telah tersimpan di filing.
Menurut Shofari (1998) bahwa ada tiga sistem pemberian
nomor pasien (Administrasion Numbering System), yaitu:
a) Pemberian nomor cara Serial Numbering System
Yaitu sistem penomoran dimana setiap pasien yang
berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu mendapatkan
nomor baru. Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu
petugas lebih mudah mengerjakan, namun kerugiannya yaitu
membutuhkan waktu lama untuk mencari atau mendapatkan
berkas rekam medis pasien lama karena satu pasien
mendapatkan lebih dari satu nomor rekam medis sehingga
informasi
pelayanan
klinisnya
menjadi
berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.
tidak
13
b) Pemberian nomor cara Unit Numbering System

Yaitu sistem penomoran dimana sistem ini
memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat
jalan, pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir.
Kelebihan
sistem
ini
adalah
informasi
klinis
dapat
berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih

lama karena semua data dan informasi mengenai pasien dan
pelayanan pendaftaran pasien pernah berkunjung (berobat)
atau sebagai pasien lama hanya memiliki satu nomor.
Kekurangan ini dapat diatasi dengan sistem pelayanan yang
terpisah antara pendaftaran pasien lama atau baru.
c) Pemberian nomor cara Serial Unit Numbering System
Yaitu sistem penomoran dengan menggabungkan sistem
seri dan sistem unit.Setiap pasien yang berkunjung pada
sarana pelayanan kesehatan diberikan nomor baru, tetapi
dokumen rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan
jadi satu dibawah nomor yang paling baru. Kekurangannya
yaitu petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan
informasi klinis tidak berkesinambungan.
d. Prosedur Pendaftaran
1) Prosedur Penerimaan TPPRJ
a) Petugas Pendaftaran Memanggil pasien secara manual,
b) Menerima persyaratan, mewawancarai dan memasukan data
pasien berdasarkan cara bayar
c) Petugas Pendaftaran Memastikan pasien berdasarkan jenis
kunjungan baru atau lama
(1) Untuk pasien baru dibuatkan berkas rekam medis rawat
jalan yang baru.
14
(2) Untuk pasien lama diminta kartu kunjungan berobat, jika

tidak ada, tetap dilayani dengan mencari data pasien pada
database komputer
d) Melakukan verifikasi berkas persyaratan khusus pasien askes,
jamkesmas, jamkesda
e) Mencetak kartu berobat dan berkas rekam medis rawat jalan
baru
f) Mengantarkan buku status perawatan pasien ke poliklinik
tujuan.
2) Prosedur Penerimaan TPPGD
a) Pasien Baru
Petugas
pendaftaran
pasien
gawat
darurat
mewawancarai dan memasukkan data identitas sosial pasien

ke dalam data base komputer.
15
b) Pasien Lama
(1) Petugas pendaftaran gawat darurat meminjam KIB
pasien dan memasukkan nomor rekam medis kedalam
database komputer
(2) Pasien yang tidak membawa KIB dicarikan nomor rekam
medisnya melalui komputer
c) Cara Bayar Pasien
(1) BPJS JKN/Askes/Jamkesmas diharuskan untuk untuk
melengkapi
persyaratan
JKN/Askes/Jamkesmas,
foto
copy
KTP, Kartu Keluarga
kartu
dan
rujukan bila ada

(2) Jamkesda diharuskan untuk melengkapi persyaratan foto
copy kartu Jamkesda, KTP dan Kartu Keluarga dan
rujukan bila ada
(3) Jamkesda APD (Aparatur desa) diharuskan untuk
melengkapi persyaratan foto copy kartu Jamkesda APD,
KTP dan Kartu Keluarga dan rujukan bila ada, serta
melampirkan surat keterangan aparatur desa dari
kecematan setempat.
(4) Jamkesda
UPCPK
(Unit
Pelayanan
Cepat
Penanggulangan Kemiskinan) diharuskan melengkapi

persyaratan foto copy lembar rekomendasi dari Dinas
Kesehatan, KTP, Kartu Keluarga dan rujukan bila ada.
(5) Sedangkan untuk pasien Umum diharuskan langsung
membayar biaya pelayanan kesehatan ketika pasien
selesai diberikan pelayanan kesehatan
16
(6) KIB diberikan kepada pasien atau keluarga pengantar

dengan pesan agar selalu dibawa setiap kali berobat ke
Rumah Sakit
(7) Rekam Medis diserahkan ke petugas IGD untuk diisi dan
dilengkapi anamnesa, pemeriksaan, tindakan, dan terapi
yang dilakukan
3) Prosedur Penerimaan TPPRI
a) Pasien Baru
Petugas pendaftaran pasien rawat inap mewawancarai
dan memasukkan data identitas sosial pasien ke dalam data
base komputer.
b) Pasien Lama
(1) Petugas pendaftaran rawat inap meminjam KIB pasien
dan memasukkan nomor rekam medis kedalam data base
komputer
(2) Pasien yang tidak membawa KIB dicarikan nomor rekam
medisnya melalui komputer
c) Cara Bayar Pasien
(1) BPJS JKN/Askes/Jamkesmas diharuskan untuk untuk
melengkapi
persyaratan
JKN/Askes/Jamkesmas,
foto
copy
KTP, Kartu Keluarga
kartu
dan
rujukan bila ada

(2) Jamkesda diharuskan untuk melengkapi persyaratan foto
copy kartu Jamkesda, KTP dan Kartu Keluarga dan
rujukan bila ada
(3) Jamkesda APD (Aparatur desa) diharuskan untuk
melengkapi persyaratan foto copy kartu Jamkesda APD,
KTP dan Kartu Keluarga dan rujukan bila ada, serta
17
melampirkan surat keterangan aparatur desa dari

kecematan setempat.
(4) Jamkesda
UPCPK
(Unit
Pelayanan
Cepat
Penanggulangan Kemiskinan) diharuskan melengkapi

persyaratan foto copy lembar rekomendasi dari Dinas
Kesehatan, KTP, Kartu Keluarga dan rujukan bila ada.
(5) Sedangkan untuk pasien Umum diharuskan langsung
membayar biaya pelayanan kesehatan ketika pasien
selesai diberikan pelayanan kesehatan
d) KIB diberikan kepada pasien atau keluarga pengantar dengan
pesan agar selalu dibawa setiap kali berobat ke Rumah Sakit
e) Rekam Medis diserahkan ke petugas Rawat Imap untuk diisi
dan dilengkapi anamnesa, pemeriksaan, tindakan, dan terapi
yang dilakukan
2. Sistem dan Prosedur Pelayanan Pendaftaran Pasien
Menurut Shofari (1998) bahwa prosedur dan alur rekam medis pada
masing-masing pelayanan kesehatan yaitu :
a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
TPPRJ atau lebih dikenal dengan sebutan tempat pendaftaran,
merupakan tempat dimana antara pasien dengan petugas rumah sakit
melakukan kontak yang pertama kali.
Diskripsi atau gambaran kegiatan pokok di Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
1) Sebelum tempat pendaftaran dibuka perlu disiapkan :
a) Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
b) Kartu Identitas Berobat (KIB)
c) Dokumen Rekam Medis
d) Buku register
e) Tracer
f) Buku Ekspedisi
2) Setelah tempat pendaftaran dibuka :
18
(a) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu

memastikan terlebih dulu, apakah pasien pernah berobat di
rumah sakit ini apa belum. Apabila sudah diminta
menunjukkan KIB kemudian digunakan untuk mencari
dokumen rekam medis yang lama. Apabila KIB pasien
tertinggal di rumah, tanyakan nama dan alamatnya untuk
dicari nomor rekam medis pada komputer atau KIUP,
kemudian dicatat nama dan nomor rekam medis di tracer.
Bila belum pernah berobat, tanyakan identitas pasien untuk
dibuatkan KIB dan diberi nomor rekam medis.
(b) Simpan KIUP secara rapi berdasarkan abjad.
(c) Tanyakan keluhan utama pasien, berobat atau ke poliklinik
mana. Bila sudah diketahui poliklinik mana yang dituju,
pasien membayar jasa pelayanan rawat jalan, kemudian
mencari poliklinik yang dituju.
(d) Catat identitas pasien di buku register TPPRJ.
(e) Berikan tracer pada filing bila kita mengambil dokumen
rekam medis.
(f) Menerima dokumen rekam medis lama dari bagian filing,
dengan menggunakan tanda penerima.
(g) Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem
yang telah ditetapkan oleh pihak ASKES.
(h) Membuat laporan harian yang berisi tentang informasi yang
dihasilkan hari ini.
b. Instalasi Rawat Jalan (IRJ) atau Unit Rawat Jalan (URJ)
Instalasi rawat jalan atau unit rawat jalan atau poliklinik,
merupakan tempat pelayanan pasien yang berobat rawat jalan sebagai
pintu pertama apakah pasien tersebut menginap atau tidak, atau perlu
19
dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Deskripsi pokok

kegiatan IRJ atau URJ sebagai berikut :
Sebelum poliklinik dibuka:
1) petugas menyiapkan formulir rekam
kelengkapan dokumen rekam medis.
2) Menerima dokumen rekam medis
medis
dari
dan
catatan
TPPRJ
dengan
menandatangani buku ekspedisi.

3) Mengontrol pembayaran jasa pelayanan rawat jalan yang dibawa
oleh pasien dan dicatat dibuku register.
4) Memanggil pasien berurutan agar tidak terjadi antrian yang
memanjang.
5) Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan terapi, serta
mencatatnya ke dalam dokumen rekam medis oleh petugas rekam
medis dan paramedis serta menandatanganinya.
6) Memberikan keterangan tentang penyakit kepada pasien.
7) Apabila perlu dirawat, buatlah surat admission note kemudian
dibawa ke TPPRI.
8) Apabila diperlukan membuat surat keterangan sakit atau sehat,
dan surat keterangan kematian.
9) Mencatat identitas pasien pada buku register unit rawat jalan.
20
Setelah selesai pelayanan, maka yang dilakukan adalah :

1) Membuat sensus harian rawat jalan yang diserahkan ke URM
beserta dokumen rekam medisnya.
2) Mengembalikan DRM ke URM dengan buku ekspedisi.
3) Mencocokkan pembayaran jasa antara bukti pembayaran pasien
dengan catatan di kasir.
c. Unit Gawat Darurat (UGD)
UGD merupakan tempat pelayanan di rumah sakit yang melayani
pasien selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang
mengalami keadaan yang gawat darurat. Karena kecepatan dan
ketepatan pelayanan medis, maka sering kali dikatakan bahwa UGD
merupakan Jendela Mutu Pelayanan Medis rumah sakit.
1) Diskripsi kegiatan pokok UGD antara lain:
(a) Menyiapkan DRM UGD dan formulir sebagai kelengkapan
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
yaitu
Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
Surat perintah dirawat.
Surat pengantar rujukan.
Surat jawaban rujukan.
Surat keterangan sakit.
Surat keterangan kematian.
Visum et repertum.
21
2) Menerima DRM dari URM yang diterima dari TPPRJ.

3) Melakukan anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan
terapi,
kemudian dicatat dalam DRM.

4) Apabila perlu dirawat inap, buatlah surat peintah dirawat
(admission note).
5) Dengan membawa admission note dan DRM, pasien diantar oleh
petugas ke TPPRI.
6) Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa UGD kemudian
diserahkan kepada pengantar atau keluarga pasien untuk
membayar ke kasir.
7) Membuat surat keterangan sehat atau sakit, dan surat kematian.
8) Mencatat identitas pasien dan nomor rekam medis ke dalam buku
register UGD.
Setelah selesai pelayanan UGD melakukan kegiatan antara lain :
1) Membuat sensus harian UGD yang kemudian diserahkan ke
URM.
2) Mengembalikan DRM ke URM dengan buku ekspedisi.
3) Menjumlahkan pembayaran jasa pelayanan UGD dan jasa
tindakan UGD berdasarkan bukti pembayaran dan catatan kasir.
4) Membuat informed consent dan bila perlu dilakukan secara
tertulis.
5) Melayani permintaan visum et repertum oleh polisi.
6) Membuat ringkasan penyakit.
d. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD) disebut juga
Loket Pendaftaran Pasien Gawat Darurat. Tugas Pokoknya yaitu:
1) Menerima pendaftaran pasien yang akan berobat digawat darurat.
2) Melakukan pencatatan gawat darurat (registrasi).
3) Menyediakan formulir-formulir rekam medis dalam folder DRM
bagi pasien baru dan pasien lama.
4) Mengarahkan pasien ke unit gawat darurat (UGD) atau Poliklinik
yang sesuai dengan keluhannya dan memberi informasi tentang
pelayanan-pelayanan di Rumah Sakit.
22
Peranannya dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai

pemberi pelayanan yang pertama kali berhadapan dengan pasien atau
keluarganya sehingga baik buruknya mutu pelayanan akan dinilai
disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan, ketepatan, kelengkapan,
kejelasan informasi, kenyaman ruang tunggu dan lain-lain. Sehubung
dengan pelayan rekam medis, maka fungsi TPPDG adalah mencatat
identitas ke formulir rekam medis gawat darurat, data dasar pasien,
Kartu Indeks Berobat, Kartu Identitas Utama Pasien dan buku register
pendaftaran pasien gawat darurat, pemberi dan pencatat nomor rekam
medis sesuai dengan kebijakan penomoran yang di tetapkkan,
penyedia DRM baru untuk pasien baru, penyedia DRM lama untuk
pasien lama melalui bagian filing, penyimpanan dan penggunaan
KIUP, pendristribusi DRM untuk pelayanan gawat darurat dan
penyedia informasi jumlah kunjungan pasien gawat darurat.
Pelayanan pasien pendaftaran TPPGD yaitu :
1) Pasien Gawat Darurat langsung ditangani oleh petugas sementara
wali atau keluarga mendaftarkan pasien terlebih dahulu ke bagian
TPPGD.
2) Bagi pasien lama untuk mencari identitas menggunakan data base
yang ada pada komputer dan pengambilannya menggunakan kartu
biru apabila yang tidak membawa KIB maka menanyakan nama
dan alamat pasien dan bisa dicari memakai system komputerisasi.
3) Buka 24 jam untuk menangani pasien gawat darurat.
4) TPPDG menggunakan formulir tertentu untuk mencatat identitas
pasien dan hasil pemeriksaan klinis di IGD sebagai pengganti
DRM untuk setiap pasien. Baik pasien lama maupun pasien baru
23
diberikan formulir ini sebagai mengganti daripada DRMnya, dan

setiap hari formulir ini akan di kumpulkan dan diberikan ke unit
koding untuk dikode diagnosisnya dan akhirnya akan diberikan
kepada unit filing untuk disimpan pada folder DRM baik untuk
pasien lama maupun pasien baru.
5) Pengambilan DRM pasien lama (jika petugas membutuhkan
DRM lama) maka petugas TPPGD melakukan pengambilan
dokumen keesokan harinya karena petugas filing tidak bekerja 24
jam. Untuk pasien baru maka identitas pasien di print langsung
oleh petugas TPPGD sedangkan untuk pasien lama maka ketika
DRM ttelah diambil dibagian filing maka akan digabungkan
dengan rekam medis lama dengan menggunakan nomor rekam
medis lama (SUNS).
e. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
TPPRI atau administration office merupakan tempat dimana
pengaturan pasien rawat inap dilakukan, sehingga informasi lokasi
ruangan (bangsal) pasien yang dirawat inap dapat diperoleh disini.
Pasien yang akan dirawat inap berasal dari IRJ, dan UGD. Tetapi
TPPRI juga menerima pasien rujukan dari rumah sakit lain sehingga
harus dibuka 24 jam.
Diskripsi kegiatan pokok di TPPRI antara lain :
1) Setiap saat petugas menanyakan penggunaan tempat tidur kepada
petugas unit rawat inap untuk dibuat sensus harian.
2) Menyediakan DRM untuk rawat inap sesuai dengan spesialisnya.
DRMnya antara lain :
24
1)
2)
3)
4)
5)
Register rawat inap.

DRM rawat inap lengkap sesuai dengan bangsal masing-masing.
Surat persetujuan rawat inap.
Kartu tunggu pasien rawat inap.
Apabila menerima pasien langsung, perlu disediakan KIB dan
6)
7)
8)
9)
KIUP.
Data penyakit yang harus segera dilaporkan ke Data II
Menerima pasien rawat inap berdasarkan admission note.
Mencatat identitas pasien rawat inap pada DRM.
Memesankan ruangan bagi pasien rawat inap ke bangsal rawat
inap.
10) Menulis nomor rekam medis pada tracer untuk diserahkan ke
URM bagian filing.
11) Membuat KIB dan KIUP pasien.
12) Mencatat buku register rawat inap.
13) Jika rumah sakit mengizinkan pasien ditunggu, membuat kartu
tunggu kemudian diserahkan kepada keluarga pasien.
14) Mendistribusikan DRM dan mengantar pasien ke bangsalnya.
15) Mencatat nama-nama pasien yang menggunakan tempat tidur.
f. Unit Rawat Inap (URI)
Unit rawat inap atau sering disebut bangsal perawatan atau
ruang perawatan merupakan inti kegiatan (cor busness) rumah sakit.
Bangsal URI biasanya diberi nama bangsal yang berlainan antara satu
dengan yang lainnya oleh pimpinan rumah sakit guna memudahkan
perbedaan ruangan. Disetiap bangsal memiliki sejumlah tempat
tidur.Sedangkan pasien yang dirawat disini terdiri dari pasien yang
berkemampuan membayar pelayanan rawat inap yang berbeda-beda,
oleh karena itu URI dibedakan pula atas kelas perawatan. dan
deskripsi kegiatan pokok URI antara lain:
25
1) Setiap hari memberitahukan ke TPPRI perihal nama-namapasien

yang rawat inap, pasien pindahan dan pasien yang dipindahkan
serta jumlah tempat tidur yang belum dipakai.
2) Menerima admission note dan DRM rawat jalan atau gawat
darurat dan DRM rawat inap yang diantar oleh petugas pengantar
pasien dari IRJ, IGD atau TPPRI.
3) Mencatat dan mengisi DRM RI dengan lengkap dari hasil
pemeriksaan, terapi, tindakan yang dilakukan oleh dokter atau
perawat kepada pasien dan ditandatangani oleh dokter atau
paramedis yang bertanggung jawab.
4) Membuat surat pengantar pemeriksaan penunjang.
5) Meletakkan hasil pemeriksaan penunjang pada DRM rawat inap.
6) Memutuskan apakah perlu dioperasi, atau dirawat intensif atau
kasus persalinan, kemudian siapkan DRM dan diserahkan dengan
tanda terima.
7) Membuat informed consent oleh dokter atau paramedis, bila perlu
dilakuakn bukti tertulis yang ditandatangani oleh keluarga pasien
bila pasien harus menjalani operasi.
8) Membuat jawaban rujukan kepada dokter yang merujuk.
9) Membuat keterangan pasien pulang paksa atau Atas Permintaan
Sendiri (APS), yang ditandatangani pasien atau keluarga.
10) Membuat surat keterangan sakit atau sehat, kematian, dan
kelahiran bagi pasien yang boleh dinyatakan pulang.
11) Membuat laporan individual pasien.
12) Membuat sensus harian rawat inap sesuai ketentuan yang berlaku.
13) Membuat ringkasan penyakit rawat inap.
3. Sistem dan Prosedur Pelayanan RM di Unit Rekam Medis (URM)

a. Pengertian URM
26
Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan

kepada pasien, mulai saat kunjung pertama hingga kunjungankunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang perawatan
kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan
perencanaan fasilitas dan pelayanan kesehatan, juga digunakan untuk
penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan.
Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat
pada berkas rekam medis sehingga informasinya dapat digunakan
secara berulang-ulang manakala pasien datang kembali ke tempat
pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada
tersedia saat dibutuhkan yaitu saat pasien datang berkunjung kembali,
dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggungjawab petugas rekam
medis. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan tercecer, hilang,
tidak tertelusur maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam
arti informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk
perawatan kesehatannya tidak tersedia, maka informasi untuk
mengambil
tindakan
yang
diperlukan
akan
berkurang
nilai
kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam medis tidak ada saat
diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak dapat
berjalan lancar. Hal ini tentu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja
pelayanan rekam medis.
URM, pada sarana pelayanan kesehatan, merupakan unit yang
sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari para petugasnya.
Meskipun petugas rekam medis tidak secara langsung terlibat dalam
27
pelayanan klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis
merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu,
sebenarnya petugas URM mempunyai peranan penting dalam proses
pelayanan di rumah sakit. Namun kadang pentingnya pekerjaan ini
tidak dipahami oleh petugas medis, staf administrasi rumah sakit dan
karyawan lainnya, sehingga petugas URM sering merasa minder. Hal
ini lebih diperparah lagi dengan masalah dana yang terbatas, sehingga
kurang adanya upaya dalam peningkatan kemampuan sumberdaya yang
pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam medis yang efektif dan
efisien.
b. Dukungan Terhadap Unit Kerja Rekam Medis
Mengingat betapa pentingnya pengelolaan rekam medis, maka
sangatlah perlu dukungan dari seluruh staf, baik staf medis maupun staf
administrasi di rumah sakit. Mereka harus menyadari betul akan
pentingnya pekerjaan di URM dan permasalahan-permasalahan yang
ada dalam proses pencatatan data pelayanan pasien. Rasa saling
memahami pekerjaan masing-masing ini dapat dicapai melalui caracara berikut:
Mengintensifkan hubungan dengan staf klinis dan staf administrasi
1)
rumah sakit dalam hal pengisian rekam medis dan prosedur yang
2)
diperlukan dalam manajemen pelayanan rekam medis;

Tercukupinya kebutuhan pekerjaan seperti berkas rekam medis,
folder dan peralatan lainnya yang mendukung pelaksanaan fungsi
rekam medis;
28
3)
Memiliki petugas yang cukup terlatih guna melaksanakan semua

prosedur pokok rekam medis.
Untuk menjalankan pelayanan rekam medis yang efektif,
petugas rekam medis memerlukan dukungan dari Panitia Rekam Medis

atau biasanya dikenal dengan Komite Rekam Medis. Mereka perlu
mengungkapkan masalah-masalah yang berhubungan dengan pelayanan
rekam medis kepada Panita tersebut untuk dibicarakan. Dalam hal ini,
mereka juga perlu memastikan bahwa masalah-masalah tersebut benarbenar dicatat dan disampaikan kepada Panita Rekam Medis secara jelas
dan objektif. Panitia ini mempunyai tugas pokok untuk mengevaluasi
kerja rekam medis dalam rangka menjamin mutu pelayanan rekam
medis.
29
c. Fungsi URM
Staf URM
di
bawah
kepemimipinan
Kepala
URM
bertanggungjawab atas pelaksanaan rekam medis dan pelayanan rekam

medis. Manajemen rumah sakit harus menyediakan sistem pengamanan
dan ruang simpan yang mencukupi untuk berkas rekam medis, serta
tempat kerja yang memadai untuk para petugasnya.
Fungsi utama URM adalah:
1) membuat dan melaksanakan indek utama pasien (IUP) guna
2)
identifikasi pasien;
penyediaan rekam medis untuk pelayanan pasien dan penggunaan
3)
lainnya
melaksanakan prosedur pasien-pulang (discharge) dan kelengkapan
rekam medis setelah pasien keluar atau meninggal;

4) membuat kode penyakit dan kode operasi dari pasien yang sudah
5)
6)
7)
keluar atau yang meninggal;

melakukan pengarsipan (filing) atau penyimpanan rekam medis;
mengevaluasi pelayanan rekam medis;
melakukan perhitungan-perhitungan dalam rangka pelaporan
8)
statistik bulanan dan tahunan;

menjaga masalah mediko-legal
yang
berhubungan
pelepasan informasi pasien dan masalah hukum lainnya.
dengan
30
d. Komputerisasi Prosedur Rekam Medis

Di beberapa negara, banyak prosedur, seperti prosedur
identifikasi pasien, prosedur penerimaan pasien, serta prosedur pasien
keluar, telah menggunakan sistem komputerisasi. Otomasi prosedurprosedur tersebut dapat meningkatkan efisiensi dan efiktifitas URM.
Meskipun komputerisasi prosedur akan membantu dalam
efisiensi pengelolaan pelayanan rekam medis, tetapi penting untuk
melaksanakan pelayanan rekam medis secara manual yang simpel,
efektif dan efisien sebelum dilakukan komputerisasi. Komputerisasi
tidak untuk menyelesaikan semua masalah jika sistem manual-nya
e.
belum dibuat dan belum dilaksanakan secara tepat.

Sistem Pengolahan Rekam Medis.
Sistem pengolahan data yang ada di URM terdiri dari beberapa
unit diantaranya:
1) Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di URM yang
berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan perakitan DRM
sebelum disimpan. Dokumen-DRM yang telah diisi oleh unit
pencatatan data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit
Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi
Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling
bersama-sama Sensus Harian setiap hari.
Lembar formulir dalam DRM diatur kembali sesuai urutan
riwayat penyakit pasien dan diteliti kelengkapan isi DRM. Bila
belum lengkap akan dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab.
Untuk mengendalikan DRM yang belum lengkap, digunakan
formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu Kendali (KK).
31
Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan rekam medis

adalah sebagi perakit formulir rekam medis, peneliti isi data rekam
medis, pengendali DRM tidak lengkap, pengendali penggunaan
nomor rekam medis dan formulir rekam medis.
2) Coding
Koding adalah pemberian penetapan
kode
dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka

yang mewakili komponen data.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap
penemuan dan penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis
pada DRM berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X
dan ICOPIM atau ICD 9 CM.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk meyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh
diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada
didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
(a) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
(b) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
(c) Volume 3 : berisi indeks afabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
(a) Section 1 :berisi indeks penyakit
(b) Section 2 :berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
(c) Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan
bahan kimia.
3) Indeksing
32
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode

yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan
kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat yaitu :
(a) Indeks Penyakit (Diagnosis)
(b) Indeks operasi atau tindakan
(c) Indeks Dokter
(d) Indeks kematian
Indeks digunakan untuk membuat laporan kinerja
penunjang medis yang meliputi angka morbiditas, angka mortalitas,
dan angka sebab kematian. Indeks dan koding juga digunakan
untuk keputusan manajemen yaitu audit kematian dan audit medis.
4) Filing
Filing merupakan suatu ruangan di URM yang bertanggung
jawab terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan DRM. Selain
itu filing juga menyediakan DRM yang telah lengkap isinya
sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi
sewaktu-waktu.
5) Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan URM yang berfungsi
sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam
medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk
ke URM untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam
laporan guna pengambilan keputusan manajemen di rumah. Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan
RI meliputi:
(a) RL 1 = DATA DASAR RS
(1) 1.1= Data Dasar Rumah Sakit
(2) 1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit
(3) 1.3 = Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap
33
(b) RL 2 = DATA KETENAGAAN

(c) RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN
(d) RL 4 = DATA MORBIDITAS / MORTALITAS
(1) RL 4a = Morbiditas Pasien Rawat Inap
(2) RL 4b = Morbiditas Pasien Rawat Jalan
(e) RL 5 = DATA BULANAN BERISI DATA KUNJUNGAN
DAN DATA 10 BESAR PENYAKIT.
(1) 5.1= Pengunjung Rumah Sakit
(2) 5.2 = Kunjungan Rawat Jalan
(3) 5.3 = 10 Besar Penyakit Rawat Inap
(4) 5.4 = 10 Besar Penyakit Rawat jalan
B. Klasifikasi
dan
Kodefikasi
Penyakit,
Masalah-masalah
yang
Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan Medis (KKPMT) II

1
Sistem Muskuloskeletal
Sistem Muskuloskeletal terdiri atas muskuler/otot, tendon serta
ligamen dan skeletal/Rangka terdiri dari tulang dan sendi.
Otot adalah sebuah jaringan dalam tubuh manusia dan hewan
yang berfungsi sebagai alat gerak aktif yang menggerakan tulang,
secara umum otot diklasifikasikan menjadi tiga jenis yaitu otot lurik,
otot polos dan otot jantung.
Skeletal disebut juga sistem rangka, yang tersusun atas tulangtulang, tubuh kita memiliki 206 tulang yang membentuk rangka.
Bagian terpenting adalah tulang belakang.Pada manusia, rangka dapat
dibagi menjadi dua bagian besar yaitu rangka aksial (meliputi
tengkorak, kolumna vertebra dan toraks) dan rangka appendikular
(meliputi ekstremitas superior dan inferior).
a. Anatomi
1) Sistem muskuler atau otot
34
Otot Lurik atau otot rangka merupakan otot yang bekerja

secara volunter (Disadari) dan melekat pada rangka, panjang
serabut ototnya sampai 30 cm, berbentuk silindris dengan lebar
berkisar antara 10 mikron sampai 100 mikron juga Setiap
serabutnya memiliki banyak inti yang tersusun di bagian
perifer. Kontraksinya sangat cepat dan kuat.Otot rangka
disusun oleh bundel-bundel paralel yang terdiri dari serabutserabut berbentuk silinder yang panjang, disebut myofiber
/serabut otot.
Otot polos merupakan otot yang bekerja secara involunter
(tidak disadari) dan Jens otot ini sering ditemukan pada
dinding berongga seperti kandung kemih, uterus, dinding tuba,
sistem respiratorik, pencernaan, reproduksi,urinarius, dan
sistem sirkulasi darah. Serabut ototnya berbentuk spindel
dengan nukleus sentral, ukurannya pun kecil (20 mikron)
melapisi pembuluh darah sampai 0,5 mm pada uterus wanita
hamil. Kontraksinya kuat dan lamban. Berdasarkan cara
serabut otot distimulasi untuk berkontraksi otot polos terbagi
menjadi dua yaitu otot polos unit ganda dan otot polos unit
tungal (Visera).
Otot jantung berbentuk menyerupai otot lurik/rangka
namun cara kerjanya menyerupai otot polos yang bersifat
involunter. Otot ini hanya terdapat pada jantung danbekerja
35
terus-menerus setiap saat tanpa henti, tapi otot jantung juga

mempunyai masa istirahat, yaitu setiap kali berdenyut.
Tendon adalah struktur dalam tubuh yang lentur tapi kuat
yang menghubungkan otot ke tulang, bentuknya menyerupai
tali atau urat daging yang kuat yang bersifat fleksibel, terbuat
dari fibrous protein (kolagen). Ukuran tendon sangat bervariasi
dari yang sangat kecil, seperti yang menggerakan jari sampai
yang besar, seperti tendon achilles di bagian tumit.
Ligamen adalah pita mengkilap yang menyerupai pembalut
atau selunung yang kuat dan fleksibel dari jaringan ikat yang
menghubungkan tulang dengan tulang dan mengikat sendi.
2) Sistem skeletal atau rangka
Tengkorak tersusun atas tulang kranial (frontal, temporal,
parietal, oksipital, sphenoid, ethmoid, mandibula,maksila,
nasal, lakrimal, zigomatikum, plastin dan vomer) dan tulang
wajah.
Kolumna vertebra terbentuk dari tulang-tulang individual
yang disebut sebagai vertebra. Terdapat sekitar 26 vertebra,
meliputi 7 vertebra servikal, 12 vertebra torakal, 5 vertebra
lumbar, 1 vertebra sakral (terdiri atas 5 vertebra individual )
dan 1 vertebra koksigeal (terdiri atas 4-5 koksigeal kecil).
Toraks merupakan rangka yang menutupi dada dan
melindungi organ-organ penting di dalamnya. Secara umum
toraks tersusun atas klavikula, skapula, sternum dan tulangtulang kostal (rusuk)
36
Tulang extremitas superior tersusun oleh scapula (tulang

berbentuk segitiga), clavicula (tulang berbentuk lengkung),
humerus, ulna, radius, karpal, metakarpal, falang.
Tulang extremitas inferior tersusun oleh pelvis, femur,
tibia, fibula, tarsal, metatarsal falang.
b. Fisiologi
1) Otot
(a) Pergerakan. Otot menghasilkan gerakan pada tulang
tempat otot tersebut melekat dan bergerak dalam bagian
organ internal tubuh.
(b) Penopang tubuh dan mempertahankan postur. Otot
menopang rangka dan mempertahankan tubuh saat berada
dalam posisi berdiri atau saat duduk
terhadap gaya
gravitasi.
(c) Produksi panas. Kontraksi otot-otot secara metabolis
menghasilkan panas untuk mepertahankan suhu tubuh
normal.
2) Rangka
(a) Memproteksi organ-organ internal dari trauma mekanis.
(b) Membentuk kerangka yang yang berfungsi untuk
menyangga tubuh dan otot- otot yang melekat pada tulang
(c) Berisi dan melindungi sum-sum tulang merah yang
merupakan salah satu jaringan pembentuk darah.
(d) Merupakan tempat penyimpanan mineral seperti calcium
dari dalam darah misalnya.
(e) Hemopoesis
c. Patologi
1) Radang sendi : arthritis remathoid
2) Radang tulang : osteomyelitis
3) Infeksi pada otot : abses
4) Infeksi otot jantung : myocarditis
5) Infeksi selaput otot jantung : pericarditis.
6) Kanker tulang : osteosharcoma
37
7) Lepas sendi : dislokasi

8) Tendon ketarik : sprain
9) Terkilir : strain
10) Urat kejepet : herniasi nucleolus pulposus
d. Koding
Kode pada ICD-10 untuk penyakit sistem muskuloskeletal
terdapat pada bab 13 (XIII), dimulai dari kode M00-M99. Blok
yang terdapat pada bab 13 diantaranya :
M00-M25
M30-M36
M40-M54
M60-M79
M80-M94
M95-M99
Arthropathies
Systemic connective tissue disorder
Dorsopathies
Soft tissue disorders
Osteopathies and Chondropathies
Other disorders of the musculoskeletal system and
connective tissue
Sistem respirasi
Respirasi atau pernapasan merupakan pertukaran antara oksigen
(O2)
dan
Karbondioksida
(CO2)
antara
sel-sel
tubuh
serta
lingkungan,Pernapasan dibagi menjadi 2 yaitu pernapasan eksternal

dan pernapasan internal. Saluran nafas yang dilalui udara adalah
hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus dan alveoli. Di
dalamnya terdapat suatu sistem yang sedemikian rupa dapat
menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli. Terdapat juga suatu
sistem pertahanan yang memungkinkan kotoran atau benda asing yang
masuk dapat dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin.
38
a. Anatomi
Hidung adalah bangunan berongga yang terbagi oleh
sebuah sekat di tengah menjadi rongga hidung kiri dan kanan.
Hidung meliputi bagian eksternal yang menonjol dari wajah dan
bagian internal berupa rongga hidung sebagai alat penyalur
udara.Di bagian depan berhubungan keluar melalui nares (cuping
hidung) anterior dan di belakang berhubungan dengan bagian atas
farings (nasofaring). Masing-masing rongga hidung dibagi menjadi
bagian vestibulum, yaitu bagian lebih lebar tepat di belakang nares
anterior, dan bagian respirasi.
Faring merupakan percabangan 2 saluran, yaitu saluran
pernapasan (nasofarings)
pada
bagian
depan
dan
saluran
pencernaan (orofarings) pada bagian belakang.Pada bagian

belakang faring (posterior) terdapat laring (tekak) tempat
terletaknya pita suara (pita vocalis). Masuknya udara melalui
faring akan menyebabkan pita suara bergetar dan terdengar sebagai
suara.
Laring adalah suatu katup yang rumit pada persimpangan
antara lintasan makanan dan lintasan udara. Laring terangkat
dibawah lidah saat menelan dan karenanya mencegah makanan
masuk ke trakea.Larings ditunjang oleh tulang-tulang rawan,
diantaranya yang terpenting adalah tulang rawan tiroid (Adams
apple), yang khas nyata pada pria, namun kurang jelas pada wanita.
Di bawah tulang rawan ini terdapat tulang rawan krikoid, yang
berhubungan dengan trakea.Epiglotis terletak diatas seperti katup
39
penutup. Epiglotis adalah
sekeping tulang rawan elastis yang
menutupi lubang larings sewaktu menelan dan terbuka kembali

sesudahnya. Pada dasarnya,
Larings bertindak sebagai katup,
menutup selama menelan unutk mencegah aspirasi cairan atau

benda padat masuk ke dalam batang tracheobronchial.
Trakea adalah tabung terbuka berdiameter 2,5 cm dan
panjang 10 sampai 12 cm. Trakea terletak di daerah leher depan
esophagus dan merupakan pipa yang terdiri dari gelang-gelang
tulang rawan. Di daerah dada, trakea meluas dari larings sampai ke
puncak paru, tempat ia bercabang menjadi bronkus kiri dan kanan.
Jalan napas yang lebih besar ini mempunyai lempeng-lempeng
kartilago di dindingnya, untuk mencegah dari kempes selama
perubahan tekanan udara dalam paru-paru.
Tempat terbukanya
trakea disebabkan tunjangan sederetan tulang rawan (16-20 buah)

yang berbentuk huruf C (Cincin-cincin kartilago) dengan bagian
terbuka mengarah ke posterior (esofagus).Trakea dilapisi epitel
bertingkat dengan silia (epithelium yang menghasilkan lendir)
yang berfungsi menyapu partikel yang berhasil lolos dari saringan
hidung, ke arah faring untuk kemudian ditelan atau diludahkan atau
dibatukkan.
Bronkus merupakan percabangan dari trakea yang terbagi
menjadi bronkus kanan dan bronkus kiri. Struktur lapisan mukosa
bronkus sama dengan trakea, hanya tulang rawan bronkus
bentuknya tidak teratur dan pada bagian bronkus yang lebih besar
40
cincin tulang rawannya melingkari lumen dengan sempurna.

Bronkus bercabang-cabang lagi menjadi bronkiolus.
Paru-paru terletak di dalam rongga dada bagian atas, di
bagian samping dibatasi oleh otot dan rusuk dan di bagian bawah
dibatasi oleh diafragma yang berotot kuat. Paru-paru ada dua
bagian yaitu paru-paru kanan (pulmo dekster) yang terdiri atas 3
lobus dan paru-paru kiri (pulmo sinister) yang terdiri atas 2
lobus.Paru-paru dibungkus oleh dua selaput yang tipis, disebut
pleura. Selaput bagian dalam yang langsung menyelaputi paru-paru
disebut pleura dalam (pleura visceralis) dan selaput yang
menyelaputi rongga dada yang bersebelahan dengan tulang rusuk
disebut pleura luar (pleura parietalis).
Alveolus terdapat pada ujung akhir bronkiolus berupa
kantong kecil yang salah satu sisinya terbuka sehingga menyerupai
busa atau mirip sarang tawon. Oleh karena alveolus berselaput tipis
dan di situ banyak bermuara kapiler darah maka memungkinkan
terjadinya difusi gas pernapasan.
41
b. Fisiologi
Proses fisiologis respirasi di mana oksigen dipindahkan dari
udara ke dalam jaringan-jaringan, dan karbon dioksida dikeluarkan
ke udara ekspirasi dapat dibagi menjadi tiga stadium.
1) Stadium pertama adalah ventilasi, yaitu masuknyacampuran
gas-gas ke dalam dan ke luar paru-paru.
2) Stadium ke dua, transportasi, yang terdiri dari beberapa aspek :
(a) difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler paruparu(respirasi eksternal) dan antara darah sistemik dan
selsel jaringan;
(b) distribusi
darah
danpenyesuaiannya
dalam
dengan
sirkulasi
distribusi
pulmoner
udara
dalam
alveolus-alveolus;
(c) reaksi kimia dan fisik dari oksigen dan karbon
dioksidadengan darah.
3) Respirasi sel atau respirasi interna merupakan stadium
akhirdari respirasi. Selama respirasi ini metabolit dioksidasi
untukmendapatkan energi, dan karbon dioksida terbentuk
sebagaisampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh
paru-paru.
42
c. Patologi
1) Asma/ sesak nafas
(a) Sesak napas yang singkat dan ringan
(b) Hampir selalu mengalami batuk dan mengi (bengek)
(c) Sering batuk berkepanjangan terutama di waktu malam
hari atau cuaca dingin
(d) Gejala awal pada anak-anak bisa berupa rasa gatal di
(e)
(f)
dada atau di leher. Batuk kering di malam hari

sulit untuk berbicara karena sesaknya sangat hebat
sianosis (kulit tampak kebiruan)
Pengobatan
(a) Agonis
reseptor
beta-adrenergik digunakan
dalam
bentuk inhaler (obat hirup) atau sebagai nebulizer (untuk

sesak napas yang sangat berat).
(b) Memberikan
suntikan epinephrine atau terbutaline di
bawah kulit dan aminophyllins theophylline) melalui infus
intravena.
(c) Jika diduga terjadi infeksi, diberikan antibiotik.
(d) Inhaler yang mengandung agonis reseptor beta-adrenergik.
ika pemakaianinhaler bronkodilator sebanyak 2-4 kali/hari
selama 1 bulan tidak mampu mengurangi gejala, bisa
ditambahkan inhaler
corticosteroid,
cromolin
atau
pengubah leukotrien. Jika gejalanya menetap, terutama

pada malam hari, juga bisa ditambahkan theophylline peroral.
2) Pneumonia
Gejala Pneumonia
(a) Inflensa yang kemudian diikuti oleh suatu demam yang
tinggi
(b) Menggigil
(c) Batuk dengan produksi sputum (dahak)
43
(d) Dahak biasanya berubah warna dan adakalanya berdarah

(e) Nafas pendek
(f) Nyeri dada
Pengobatan Pneumonia
Kebanyakan kasus pneumonia dapat diobati tanpa rawat
inap. Biasanya, antibiotik oral, istirahat, cairan, dan perawatan
di rumah yang cukup untuk resolusi lengkap. Namun, orang
dengan pneumonia yang mengalami kesulitan bernapas, orang
dengan masalah medis lainnya, dan orang tua mungkin
memerlukan pengobatan lebih maju.
3) Difteri
Gejala Penderita Difteri
Difteri termasuk penyakit saluran pernafasan bagian atas.
Anak yang terinfeksi kuman Difteri setelah 2-4 hari akan
mengalami gejala-gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas,
diantaranya:
(a) Demam tinggi + 38 oC
(b) Nyeri telan
(c) Pusing
(d) Tampak selaput berwarna putih keabu-abuan (Pseudo
membran).
(e) Bengkak pada leher.
Pertolongan Pertama Pada Difteri
(a) Pergi ke dokter bila ada gejala Difteri.
(b) Ada gejala: dilakukan pemeriksaan Swab (hidung atau
tenggorokan).
(c) Hasil pemeriksaan akan di periksa di laboratorium. Bila
terbukti hasil pemeriksaan positif maka bisa diberikan
terapi oleh dokter.
4) Emfisema
Emfisema adalah menggelembungnya paru-paru akibat
perluasan alveolus berlebihan.
Gejala Emfisema
44
(a) Napas pendek hingga berbicara pun sulit.

(b) Bibir atau kuku berubah menjadi biru atau abu-abu.
(c) Reaksi spontan berkurang.
(d) Jantung berdetak sangat kencang.
Pengobatan Emfisema
Emphysema tidak dapat disembuhkan. Tapi, dengan
penanganan yang benar gejalanya dapat diredakan dan
perkembangannya
Pengobatan emphysema berupa:
(a) Obat-obatan,
untuk
dapat
melambat.
membantu
rokok, bronchodilators (pereda
batuk
mengurangi
dan
bernapas), steroid, dan antibiotik.

(b) Terapi, seperti rehabilitasi pulmonari
dan
kesulitan
oksigen
tambahan.
(c) Operasi, seperti transplantasi paru-paru dan pengangkatan
jaringan paru-paru yang rusak.
5) Tuberkolosis (TBC)
Gejala Tuberkulosis
(a) Gejala respiratori ialah batuk lebih dari 2 minggu, batuk
bercampur darah . Bisa juga nyeri dada dan sesak napas.
(b) Gejala sistemis antara lain demam, badan lemah yang
disebut sebagai malaise, keringat malam, anoreksia dan
berat badan menurun menjadi semakin kurus.
Pengobatan Penyakit TBC
(a) Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani
proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai
9 bulan atau bahkan bisa lebih. Penyakit TBC dapat
disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin
45
mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan

memperbaiki daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup
baik.
(b) Selama
proses
pengobatan,
untuk
mengetahui
perkembangannya yang lebih baik maka disarankan pada

penderita untuk menjalani pemeriksaan baik darah, sputum,
urine dan X-ray atau rontgen setiap 3 bulannya. Adapun
obat-obatan yang umumnya diberikan adalah Isoniazid dan
Rifampin sebagai pengobatan dasar bagi penderita TBC,
namun karena adanya kemungkinan resistensi dengan kedua
obat tersebut, maka dokter akan memutuskan memberikan
tambahan
obat
seperti Pyrazinamide danStreptomycin
sulfate atau Ethambutol HCL sebagai satu kesatuan yang

dikenal Triple Drug.
6) Bronkhitis
Gejala Bronkitis
(a) Batuk berdahak (dahaknya bisa berwarna kemerahan)
(b) Sesak napas ketika melakukan olah raga atau aktivitas
(c)
(d)
(e)
(f)
ringan
Sering menderita infeksi pernapasan (misalnya flu)
Bengek
Lelah
Pembengkakan pergelangan kaki, kaki dan tungkai kiri dan
kanan
(g) Wajah, telapak tangan atau selaput lendir yang berwarna
kemerahan
(h) Pipi tampak kemerahan
(i) Sakit kepala
(j) Gangguan penglihatan.
Pengobatan Bronkitis
46
Untuk mengurangi demam dan rasa tidak enak badan,

kepada
penderita
dewasa
bisa
diberikan
aspirin
atau
acetaminophen; kepada anak-anak sebaiknya hanya diberikan

acetaminophen. Dianjurkan untuk beristirahat dan minum
banyak cairan.
7) Laryngitis
Gejala Laryngitis
Pada bayi-bayi dan anak-anak muda, tanda-tanda dan
gejala-gejala klasik dari peradangan larynx termasuk:
(a) Batuk-sesak napas anak-anak (croup).
(b) Batuk menghentak yang parau.
(c) Demam.
(d) Dengan cara yang sama, pada kaum dewasa, infeksi virus
saluran pernapasan bagian atas mungkin berhubungan
dengan: ingusan, batuk kering, dan kehilangan suara.
Pengobatan Penyakit Laringitis
Pengobatan untuk laringitis tergantung pada penyebab.
Laringitis akut disebabkan oleh virus sering membaik dengan
sendirinya dalam seminggu atau lebih. Perawatan lain dapat
dilakukan dengan cara mandi air panas, mengurangi bicara,
minum banyak cairan untuk mencegah dehidrasi.
8) Sinusitis
Sinusitis adalah suatu peradangan pada sinus yang terjadi
karena alergi atau infeksi virus, bakteri maupun jamur.
Gejala sinusitis
(a) Gejala khas dari sinusitis yaitu sakit kepala yang dirasakan
ketika penderita bangun pada pagi hari.
(b) Gejala tertentu yang timbul berdasarkan sinus yang
terkena
(c) Gejala lainnya adalah:
47
(d) Sinusitis maksilaris menyebabkan nyeri pipi tepat di

bawah mata, sakit gigi dan sakit kepala.
(e) Sinusitis frontalis menyebabkan sakit kepala di dahi.
(f) Sinusitis etmoidalis menyebabkan nyeri di belakang dan
diantara mata serta sakit kepala di dahi, nyeri bila
pinggiran
hidung
di
tekan,
berkurangnya
indera
penciuman dan hidung tersumbat.

(g) Sinusitis sfenoidalis menyebabkan nyeri yang lokasinya
tidak dapat dipastikan dan bisa dirasakan di puncak kepala
bagian
depan
ataupun
belakang,
atau
kadang
menyebabkan sakit telinga dan sakit leher.

(h) Demam
(i) Letih, lesu
(j) Batuk, yang mungkin semakin memburuk pada malam
hari
(k) Hidung meler atau hidung tersumbat.
Pengobatan
(a) Dekongestan untuk mengurangi penyumbatan.
(b) Antibiotik untuk mengendalikan infeksi bakteri.
(c) Obat pereda nyeri untuk mengurangi rasa nyeri.
d. Koding
Kode pada ICD-10 untuk penyakit sistem respirasi terdapat
pada bab 10 (X), dimulai dari kode J00-J99. Blok yang terdapat
pada bab 10 diantaranya :
J00J06
J10J18
J20J22
J30J39
J40J47
J60J70
J80J84
Acute upper respiratory infections

Influenza and pneumonia
Other acute lower respiratory infections
Other diseases of upper respiratory tract
Chronic lower respiratory diseases
Lung diseases due to external agents
Other respiratory diseases principally affecting the
J85J86
interstitium
Suppurative and necrotic conditions of lower
respiratory tract
48
J90J94
J95J99
3
Other diseases of pleura

Other diseases of the respiratory system
Sistem Kardiovaskuler
Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di
pusat dada. Bagian kanan dan kiri jantung masing-masing memiliki
ruang sebelah atas (atrium yang mengumpulkan darah dan ruang
sebelah bawah (ventrikel) yang mengeluarkan darah. Agar darah
hanya mengalir dalam satu arah, maka ventrikel memiliki satu katup
pada jalan masuk dan satu katup pada jalan keluar.
a. Anatomi
Jantung adalah organ berotot dengan ukuran sekepalan.
Jantung terletak di rongga toraks (dada) sekitar garis tengah antara
sternum atau tulang dada di sebelah anterior dan vertebra (tulang
punggung) di sebelah posterior (Sherwood, Lauralee, 2001: 258).
Bagian depan dibatasi oleh sternum dan costae 3,4, dan 5. Hampir
dua pertiga bagian jantung terletak di sebelah kiri garis median
sternum. Jantung terletak di atas diafragma, miring ke depan kiri
dan apex cordis berada paling depan dalam rongga thorax. Apex
cordis dapat diraba pada ruang intercostal 4-5 dekat garis medioclavicular kiri. Batas cranial jantung dibentuk oleh aorta ascendens,
arteri pulmonalis, dan vena cava superior (Aurum, 2007).Jantung
dibagi menjadi separuh kanan dan kiri, dan memiliki empat bilik
(ruang), bilik bagian atas dan bawah di kedua belahannya. Bilikbilik atas, atria (atrium, tunggal) menerima darah yang kembali ke
49
jantung dan memindahkannya ke bilik-bilik bawah, ventrikel, yang

memompa darah dari jantung. Kedua belahan jantung dipisahkan
oleh
septum,
suatu
partisi
otot
kontinu
yang
mencegah
pencampuran darah dari kedua sisi jantung. Pemisahan ini sangat

penting, karena separuh kanan jantung menerima dan memompa
darah beroksigen rendah sementara sisi kiri jantung menerima dan
memompa darah beroksigen tinggi (Sherwood, Lauralee, 2001:
259-260). Katup jantung berfungsi mempertahankan aliran darah
searah melalui bilik-bilik jantung (Aurum, 2007). Setiap katub
berespon terhadap perubahan tekanan (Setiadi 2007: 169). Katubkatub terletak sedemikian rupa, sehingga mereka membuka dan
menutup secara pasif karena perbedaan tekanan, serupa dengan
pintu satu arah Sherwood, Lauralee, 2001: 261). Katub jantung
dibagi dalam dua jenis, yaitu katub atrioventrikuler (Bicuspid dan
tricuspid),
dan
katub
semilunar
(Katup
Aorta
dan
Pulmonalis).Dinding jantung terutama terdiri dari serat-serat otot

jantung yang tersusun secara spiral dan saling berhubungan
melalui diskus interkalatus (Sherwood, Lauralee, 2001: 262).
Dinding jantung terdiri dari tiga lapisan berbeda, yaitu perikardium
(epikardium), miokardium dan endokardium.
Pembuluh darah adalah prasarana jalan bagi aliran darah.
Secara garis besar peredaran darah dibedakan menjadi dua, yaitu
peredaran darah besar yaitu dari jantung ke seluruh tubuh, kembali
50
ke jantung (surkulasi sistemik), dan peredaran darah kecil, yaitu

dari jantung ke paru-paru, kembali ke jantung (sirkulasi pulmonal).
b. Fisiologi
Sistem Peredaran Darah Besar (Sistemik)
Peredaran darah besar dimulai dari darah keluar dari jantung
melalui aorta menuju ke seluruh tubuh (organ bagian atas dan organ
bagian bawah). Melalui arteri darah yang kaya akan oksigen menuju ke
sistem-sistem organ, maka disebut sebagai sistem peredaran sistemik.
Dari sistem organ vena membawa darah kotor menuju ke jantung. Vena
yang berasal dari sistem organ di atas jantung akan masuk ke bilik
kanan melalui vena cava inferior, sementara vena yang berasal dari
sistem organ di bawah jantung dibawa oleh vena cava posterior.Darah
kotor dari bilik kanan akan dialirkan ke serambi kanan, selanjutnya
akan dipompa ke paru-paru melalui arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis
merupakan satu keunikan dalam sistem peredaran darah manusia karena
merupakan satu-satunya arteri yang membawa darah kotor (darah yang
mengandung CO2).Urutan perjalanan peredaran darah besar : bilik kiri
aorta pembuluh nadi pembuluh kapiler vena cava superior dan
vena cava inferior serambi kanan.
51
Sistem Peredaran Darah Kecil (Pulmonal)

Peredaran darah kecil dimulai dari dari darah kotor yang dibawa
arteri pulmonalis dari serambi kanan menuju ke paru-paru. Dalam paruparu tepatnya pada alveolus terjadi pertukaran gas antara O 2 dan CO2.
Gas O2 masuk melalui sistem respirasi dan CO2 akan dibuang ke luar
tubuh. O2 yang masuk akan diikat oleh darah (dalam bentuk HbO)
terjadi di dalam alveolus. Selanjutnya darah bersih ini akan keluar dari
paru-paru melalui vena pulmonalis menuju ke jantung (bagian bilik
kiri). Vena pulmonalis merupakan keunikan yang kedua dalam system
peredaran darah manusia, karena merupakan satu-satunya vena yang
membawa darah bersih.Urutan perjalanan peredaran darah kecil : bilik
kanan jantung arteri pulmonalis paru-paru vena pulmonalis
serambi
kiri
jantung.Pembuluh
Limfe
(Pembuluh
Getah
Bening)Pembuluh limfe kanan; dari kepala, leher, dada, paru-paru,

jantung dan lengan sebelah kanan, bermuara di pembuluh balik yang
letaknya di bawah tulang selangka kanan.Pembuluh limfe dada; dari
bagian lain, bermuara dalam vena di bawah tulang selangka
kiri.Pembuluh limfe adalah bermuaranya pembuluh lemak (pembuluh
kil). Peredaran limfe adalah terbuka, merupakan alat penyaring kuman,
karena di kelenjar limfe diproduksi sejenis sel darah putih yang disebut
limfosit untuk imunitas. Jantung berfungsi untuk memompa darah guna
memenuhi kebutuhan metabolisme sel seluruh tubuh.
52
c. Patologi
1) Atheroskelorisis
Merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah, sepeti koronaria, basilar,
aorta, dan arteri iliaka. Lesi-lesi pada arteri menyumbat aliran darah
kejaringan dan organ organ utama yang diminifestasikan sebagai
penyakit arteri koroner,miokard infark penyakit vaskuler perifer ,
aneurisma dan cerebro vaskuleraccident.
2) Angina pectoris
Angina pectoris merupakan nyeri dada sementara atau suatu
perasaan tertekan, yang terjadi jika otot jantung mengalami
kekurangan oksigen.
3) Myocardial infarct acute
Myocardial infark merupakan sumbatan total pada arteri koronia.
Sumbatan ini
mungkin kecil dan focal atau besar dan difus,
pembuluh yang sering terkena adalah koronaris kiri, percabangan

anterior kiri dan arteri circumflex. Pembuluh arteri yang tersumbat
mungkin hanya satu, dua, tiga, atau empat. Myocardial
infarct
mengacu pada proses kerusukanatau kematian otot myocardial yang

disebabkan karena gangguan aliran darah pada system koronia.
4) Kardiomiopathy
Merupakan suatu penyakit miokardyang menyerang pada otot
jantung (myocard) dan penyebabnya tidak diketahui. Penyakit ini
dapat
ditemukan pada semua jenis kelamin pria dan wanita
padasemua golongan umur.

5) Congestive heart failure (gagal jantung)
53
Merupakan keadaan patofiiologi dimana jantung sebagai pompa

tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme
jaringan.
6) Demam rheumatik
Merupakan suatu penyakit peradangan multisistem mendadak
yang terjadi secara imunologi. Yang terjadi dalam beberapa minggu
setelah
infeksi
tenggorokan
yang
disebabkan
oleh
kuman
steptococcus hemolitikus beta grup A.

7) Endocarditis infaksi
Merupakan infeksi endokardium (selaput jantung) dan katup
jantung. Endokraditis infektif dapat terjadi
secara tiba-tiba dan
dalam beberapa hari bisa berakibat fatal (endokarditis infektif akut)

atau bisa terjadi secara bertahap dan tersamar dalam beberapa
minggu sampai beberapa bulan (endokartis infektif subakut ).
8) Hipertensi
Suatu kedaan tanpa gejala dimana terjadi suatu peninggkatan
tekanan darah didalam artei. Dimana penyakit
ini dapat
mengakibatkan resiko terhadap stroke aneurisma, gagal jantung,

serangan jantung, dan kerusakan ginjal.
54
9) Aneurysm
Pelebaran abnormal pembuluh darah, biasanya arteri yang
disebabkan oleh lemahnya dinding pembuluh darah yang akhirnya
membentuk sebuah kantung.
10) Atherosclerosis
Suatu bentuk arteriosclerosis
mengandung kolestrol, bahan
dengan
atheroma
yang
lipoid, dan lipofag terbentuk di
dalam lapisan intima dan bagian dalam lapisan media arteri

berukuran besar dan sedang.
11) Bradycardia
Kelambatan denyut jantung yang ditandai dengan pelambatan
frekuensi denyut jantung kurang dari 60 kali/menit.
12) Cerebrovascular Accident (CVA)
Kerusakan tiba-tiba pada otak sebagai hasil reduksi aliran darah.
Penyebabnya meliputi, herosclerosis, pendarahan, aneurysm, dan
embolism.
13) Cyanosis
Perubahan warna kulit dan membran mukosa menjadi kebiruan
akibat konsentrasi hemoglobin tereduksi yang berlebihan dalam
darah.
14) Deep Vein Thrombosis
Peradangan vena yang disebabkan oleh pembentukan trombus
atau trombosis termasuk vena bagian dalam.
15) Embolism
Penyumbatan mendadak pembuluh arteri oleh bekuan atau
benda asing yang terbawa ke tempat tersangkutnya oleh aliran
darah.
16) Heart Failure
Gagal jantung yang ditandai oleh sesak napas serta retensi
natrium dan air abnormal, menyebabkan edema, disertai congestive
paru dan sirkulasi perifer atau keduanya.
55
17) Infark
Daerah necrosis ischemic terbatas yang disebabkan oleh okulasi
suplai arteri atau drainase vena pada bagian tersebut.
18) Ischemia
Defisiensi darah pada suatu bagian, biasanya akibat kontriksi
fungsional atau obstruksi pembuluh darah.
d. Koding
Pada ICD-10 kode untuk penyakit sistem cardiovaskuler terdapat
pada bab 9 (IX) yang terdiri dari 10 blok yaitu:
I00I02
Acute rheumatic fever
I05I09
Chronic rheumatic heart diseases
I10I15
Hypertensive diseases
I20I25
Ischaemic heart diseases
I26I28
Pulmonary heart disease and diseases of pulmonary
Circulation
I30I52
Other forms of heart disease
I60I69
I70I79
I80I89
Cerebrovascular diseases
Diseases of arteries, arterioles and capillaries
Diseases of veins, lymphatic vessels and lymph nodes, not
elsewhere classified
I95I99
Other and unspecified disorders of the circulatory system
Sistem Digestive
Sistem pencernaan bermula ketika memasukan makanan ke mulut
kemudian menuju kerongkongan selanjutnya faring menuju ke
esopagus masuk ke lambung menuju rektum hingga ke anus
a. Anatomi
Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan.
Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh selaput lendir. Pengecapan
dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah.
Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan
pahit.
56
Faring merupakan penghubung antara rongga mulut dan

kerongkongan. Didalam lengkung faring terdapat tonsil ( amandel )
yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan
merupakan
pertahanan
terhadap
infeksi,
disini
terletak
bersimpangan antara jalan nafas dan jalan makanan, letaknya

dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang
belakang
Esopagus merupakan tabung (tube) berotot pada vertebrata
yang dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam
lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan
menggunakan proses peristaltik
Makanan masuk ke dalam lambung dari kerongkongan melalui
otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup.
Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang
berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan
enzim-enzim
Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran
pencernaan yang terletak di antara lambung dan usus besar.
Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat
yang diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan
lendir (yang melumasi isi usus) dan air (yang membantu
melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Usus halus
terdiri dari tiga bagian yaitu usus dua belas jari (duodenum), usus
kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).
57
Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus

antara usus buntu dan rektum, terdiri dari kolon asendens, kolon
transversum, kolon desendens dan kolon sigmoid
Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus
besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini
berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses.
Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana
bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari
permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari usus.
b. Fisiologi
19) Jalan sederhana bagi makanan dari satu tempat ke tempat lain
seperti pada esophagus
20) Penyimpanan makanan dalam lambung, atau feses dalam
kolon desenden
21) Pencernaan makanan dalam lambung, duodenum, jejunum
dan ileum
22) Absorpsi hasil akhir pencernaan dalam seluruh usus halus &
setengah proksimal usus besar (kolon)
c. Patologi
1) Sariawan
Alat pencernaan yang terganggu atau terserang oleh
sariawan adalah mulut (bibir dan gusi) dan lidah. Ketika
terkena sariawan, bibir dan lidah seperti terluka dan terasa
perih khususnya saat makan. Orang mudah terkena
sariawan kemungkinan karena kekurangan vitamin C atau
daya tahan lemah.
58
2) Hepatitis
Hepatitis merupakan penyakit yang terjadi akibat
infeksi virus pada hati. Virus dapat masuk ke dalam tubuh
melalui air atau makanan.
3) Diare
Diare adalah penyakit atau keadaan di mana si
penderita mengalami buang air besar bercampur air berkalikali. Penyebab diare yaitu peradangan usus oleh penyakit
lain seperti kolera dan disentri. Seringkali diare juga
disebabkan oleh virus, bakteri, alergi atau tidak tahan
makanan tertentu, atau kurang gizi.
4) Konstipasi
Konstipasi atau yang sering kita sebut dengan
sebutan sembelit adalah keadaan yang dialami seseoang
dengan gejala fases mengeras sehingga susah dikeluarkan.
Sembelit disebabkan oleh adanya penyerapan air pada sisa
makanan. Akibatnya, fases kekurangan air dan menjadi
keras. Ini terjadi dari kebiasaan buruk yang menunda-nunda
buang besar. Selain itu, juga karena kurangnya penderita
dalam mengkonsumsi makanan berserat, kurang minum,
stres, dan lain-lain.
59
5) Disentri
Penyakit ini menyerang usus. Usus yang terserang
disentri terinfeksi oleh kuman (bakteri atau amoeba) jadi
meradang. Gejala umumnya antara lain sakit perut, mencret
(diare) kadang-kadang berdarah dan berlendir.
6) Apendisitis
Apendisitis merupakan gangguan yang terjadi
karena peradangan apendiks. Penyebabnya ialah adanya
infeksi bakteri pada umbai cacing (usus buntu). Akibatnya,
timbul rasa nyeri dan sakit.
7) Maag
Penyakit ini juga disebut tukak lambung atau luka
pada lambung. Alat pencernaan yang diserang oleh maag
adalah lambung atau usus dua belas jari. Gejalanya antara
lain pegal-pegal di punggung satu sampai dua jam setelah
makan atau jika perut kosong. Gejala yang terkenal dari
penyakit maag adalah mual, kembung, dan muntah-muntah.
Gejala lainnya adalah kurang nafsu makan dan berat turun.
8) Demam Tifoid
Demam tifoid adalah penyakit serius yang
disebabkan oleh bakteri. Bakteri tifoid menyebabkan
penderitanya demam, lemah, dan bahkan kematian. Kejadian
demam tifoid umumnya terjadi di kawasan yang sangat
padat penduduk. Ketika sanitasi dan kebersihan diperbaiki
hingga standar modern, kejadian demam tifoid menurun
drastis. Sekarang relatif agak jarang.
9) Radang Dinding Lambung
60
Radang dinding lambung menyerang membran

mukus yang melapisi lambung. Gejalanya sulit bernapas,
feses berwarna gelap bercampur darah, dan sakit kepala.
d. Koding
Pada ICD-10 kode untuk penyakit sistem digestif terdapat
pada bab 11 (XI) yang terdiri dari 10 blok yaitu:
K00K14
K20K31
K35K38
K40K46
K50K52
K55K63
K65K67
K70K77
K80K87
K90K93
5
Diseases of oral cavity, salivary glands and jaws

Diseases of oesophagus, stomach and duodenum
Diseases of appendix
Hernia
Noninfective enteritis and colitis
Other diseases of intestines
Diseases of peritoneum
Diseases of liver
Disorders of gallbladder, biliary tract and pancreas
Other diseases of the digestive system
Sistem Urinaria
Sistem perkemihan atau sistem urinaria, adalah suatu sistem dimana
terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat
yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih
di pergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh
larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin.
a. Anatomi
1) Ginjal
Kedudukan ginjal terletak dibagian belakang dari kavum
abdominalis di belakang peritonium pada kedua sisi vertebra
lumbalis III, dan melekat langsung pada dinding abdomen.
Bentuknya
seperti
biji
buah
kacang
merah
(kara/ercis),
jumlahnaya ada 2 buah kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari
pada ginjal kanan.Pada orang dewasa berat ginjal 200 gram.
61
Dan pada umumnya ginjal laki laki lebih panjang dari pada
ginjal wanita.Ginjal dipertahankan dalam posisinya oleh bantalan
lemak yang tebal.Di bagian atas ginjal terdapat kelenjar supra
renal/ adrenal Permukaan anterior & posterior kutub atas &
bawah serta tepi lateral ginjal berbentuk cembung sedangkan tepi
medialnya berbentuk cekung karena adanya hillus/hillum (tempat
masuk atau keluarnya arteri & vena renalis, saraf, pembuluh
limfatik & ureter).
62
2) Ureter
Pada orang dewasa panjangnya sekitar 25 35 cm (10-12
inci), dimulai pada pelvis ginjal yg melekat pd Hillum sampai ke
vesika urinaria (kandung kemih). Dindingnya sebagian besar
tersusun atas otot polos.Otot polos dalam ureter menghasilkan
gelombang peristaltik (1 5 kali per menit) yang menggerakkan
urine ke kandung kemih, keinginan BAK timbul ketika kandung
kemih berisi 200 300 ml urin. Rasa penuh timbul ketika
kandung kemih berisi 400 ml. Fungsinya menyalurkan urine ke
kandung kemih
3) Vesica Urinaria
Organ berongga yang terletak sebelah anterior tepat di
belakang simpisis pubis yang mempunyai tiga muara diantaranya
Dua dari ureter dan Satu menuju uretra. Dindingnya sebagian
besar tersusun dari otot polos (muskulus detrusor), kontraksi otot
ini berfungsi mengosongkan kandung kemih saat BAK. Fungsi
nya Tempat penyimpanan urine sementara dan mendorong urine
keluar dibantu uretra
4) Uretra
Panjangnya pada perempuan dewasa dewasa adalah 4 cm
sampai meatus urinarius (muara uretra keluar tubuh) yang
letaknya diantara clitoris dan vagina. Pada laki-laki terdapat
kelenjar prostat tepat di bawah leher kandung kemih mengelilingi
uretra di sebelah posterior & lateral, panjang uretra adalah 20
cm.pada laki-laki terbagi menjadi 3 bagian diantaranya
63
uretra prostatika : panjangnya 3 cm, terletak tranversal dari

kelenjar prostat, menerima 2 buah duktus ejakulatoris dan
beberapa duktus kecil dari prostat, uretra membranosa : 2 cm,
uretra spongiosa : 15 cm, dari penis sampai keujungnya.
b. Fisiologi
Fungsi utama ginjal : mempertahankan volume & komposisi
ECF dalam batas normal, yang dikontrol oleh :
1) Filtrasi Glomerulus
2) Reabsorbsi tubulus
3) Sekresi tubulus
4) Ekresi urin
Fungsi lain dari ginjal adalah Ginjal berperan mempertahankan
PH plasma dengan mengeluarkan kelebihan asam (H+) dan
membentuk
kembali
HCO3.Ginjal
berperan
mengekskresikan
sebagian besar produk akhir metabolisme tubuh Ginjal memproduksi

erythropoietin untuk merangsang sumsum tulang menghasilkan sel
darah merah Ginjal memproduksi dan mensekresi renin.
Ginjal mensintesa & menyekresikan Prostaglandin (sebagian
besar vasodilator), bekerja secara lokal dan melindungi dari
kerusakan ginjal.
Ginjal berperan mengaktifkan vit. D dalam tubuh Ginjal
berperan sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat.
c. Patologi
1) Pielonifritis Kronik/ Refluks nefropati
Refluks Urine terinfeksi kedalam Ureter yang kemudian
masuk ke dalam Parenkim Ginjal.
2) Pielonifritis Kronik, infeksi dimulai pada bagian bawah Traktus
Urinarius.
3) Glomerulonefritis
64
Terjadinya
gangguan
pada
unit
filtrasi
ginjal
(Nefron=Glomerulus & Tubulus). Hal ini bisa disebabkan

Penyakit Diabetes/ Hipertensi.
4) Nefrosklerosis (Pengerasan Ginjal)
Menunjukkan adanya perubahan
patologis
pada
pembuluh darah ginjal akibat hipertensi.

5) Nefrosklerosis benigna
Penyempitan lumen pembuluh darah intrarenal. Ginjal
dapat mengecil, biasanya simetris dan mempunyai permukaan
yang berlubang-lubang dan bergranula.
6) Nefrosklerosis maligna
Ginjal dapat berukuran normal dengan sedikit Granula
dan beberapa petekia akibat pecahnya arteriol, atau dapat
mengisut dan membentuk jaringan.
65
7) Lupus eritematosus sistemik

Lebih sering menyerang wanita berusia antara 20 dan 40
tahun.
Pada
kasus
Lupus
eritematosus
sistemik,tubuh
membentuk antibodi terhadap DNAnya sendiri.

8) Penyakit Ginjal Polikistik
Ditandai dengan kista-kista multipel, bilateral, dan
berekspansi yang lambat laun mengganggu dan menghancurkan
Parenkim ginjal normal akibat penekanan. Ginjal dapat
membesar (Kadang-kadang sebesar sepatu bola) dan terisi oleh
kelompok kista-kista yang menyerupai anggur. Kista-kista itu
terisi oleh cairan Jernih atau hemoragik.
9) Asidosis tubulus Ginjal
Gangguan ekskresi ion hydrogen (H+) dari ekskresi
Tubulus ginjal atau kehilangan bikarbonat (HCO3-) dalam urine,
walaupun GFR yang memadai tetap dipertahankan.
10) Diabetes Melitus
Nefropati diabetika
(Penyakit
ginjal
pada
pasien
diabetes) merupakan salah satu penyebab kematian

terpenting pada Diabetes mellitus yang lama.
66
d. Koding
Pada ICD-10 kode untuk penyakit sistem urinari terdapat
pada bab 14 (XIV) yang terdiri dari 11 blok yaitu:
N00N08
N10N16
N17N19
N20N23
N25N29
N30N39
N40N51
N60N64
N70N77
N80N98
N99
Glomerular diseases
Renal tubulo-interstitial diseases
Renal failure
Urolithiasis
Other disorders of kidney and ureter
Other diseases of urinary system
Diseases of male genital organs
Disorders of breast
Inflammatory diseases of female pelvic organs
Noninflammatory disorders of female genital tract
Other disorders of genitourinary tractSistem
Endokrin
Sistem Endokrin
a. Anatomi
Kelenjar Pituitari
kelenjar ini terletak di dasar tengkorak yang memegang
peranan penting dalam sekresi hormon dari semua organ-organ
endokrin. Kelenjar pituitari ini dikenal sebagai master of glands
(raja dari semua kelenjar) karena pituitari itu dapat mengkontrol
kelenjar endokrin lainnya. Sekresi hormon dari kelenjar pituitari ini
dipengaruhi oleh faktor emosi dan perubahan iklim.
67
Kelenjar Tiroid
Terletak dan menempel pada trakea di bagian depan. Kelenjar
tiroid adalah salah satu dari kelenjar endokrin terbesar pada tubuh
manusia. Kelenjar ini dapat ditemui di leher. Kelenjar ini berfungsi
untuk mengatur kecepatan tubuh membakar energi, membuat
protein dan mengatur kesensitifan tubuh terhadap hormon lainnya.
Kelenjar tiroid dapat distimulasi dan menjadi lebih besar oleh
epoprostenol. Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid
(TSH) hipofisis, dibawah kendali hormon pelepas tirotropin (TRH)
hipotalamus melalui sistem umpan balik hipofisis-hipotalamus.
Kelenjar Paratiroid
Kelenjar ini terletak di setiap sisi kelnjar tiroid yang terdapat
di dalam leher. Kelenjar ini berjumlah 4 buah yang tersusun
berpasangan yang mengahasilkan hormon paratiroksin. Ada 2 jenis
sel dalam kelejar paratiroid, ada sel utama yang mensekresi hormon
paratiroid (PTH) yang berfungsi sebagai pengendali keseimbangan
kalsium dan fosfat dalam tubuh melalui peningkatan kadar kalsium
darah dan penuurunan kadar fosfat darah dan sel oksifilik yang
merupakan tahap perkembangan sel chief.
Adrenal
Merupakan kelenjar ini berbentuk bola, yang menempel pada
bagian atas ginjal. Kelenjar ini disebut juga kelenjar adrenal atau
kelenjar supra renal. Kelenjar adrenal dapat dibagi menjadi dua
68
bagia, yaitu bagian luar yang berwarna kekuningan yang bernama

korteks, menghasilkan hormone kortisol,
dan bagian tengah
(medula), menghasilkan hormon Adrenalin (epinefrin) dan nor

adrenalin (norepinefrin).
Pankreas
Pangkreas terletak dibelakang lambung di depan vertebra
lumalis I dan II yang tersusun dari pulau-pulau langerhans yang
tersebar di seluruh pangkreas. Di pulau langerhans inila terdapat
sel-sel alfa dan sel-sel beta. Sel alfa menghasilkan hormon
glucagon sedangkan sel-sel beta menghasilkan hormone insulin.
Hormon insulin berfungsi mengatur konsentrasi glukosa dalam
darah. Kelebihan glukosa akan dibawa ke sel hati dan selanjutnya
akan dirombak menjadi glikogen untuk disimpan. Kekurangan
hormon ini akan menyebabkan penyakit diabetes.
Kelenjar Timus
Terletak di dalam midiastinum di belakan tulang sternum,
kelenjar timus dijumpai pada anak-anak di bawah usia 18 tahun.
Kelenjar ini terletak di dalam toraks kira-kira setinggi percabangan
trakea, warnanya kemerah-merahan dan terdiri atas 2 lobus. Pa da
bayi baru lahir beratnya kira-kira 10 gram, dan ukurannya
bertambah pada masa remaja sekitar 30-40 gram.
69
Hormon Kelamin
1) Testis
Testis terdapat pada pria, terletak pada skortum. Di dalam
testis terdapat sel-sel leydig yang akan menghasilkan hormon
testoteron.
Hormon
testoteron
akan
menentukan
sifat
kejantanan misalnya adanya jenggot, kumis, jakun dan lainlain, dan mengasilkan sel mani (spermatozoid).
2) Ovarika
kelenjar ovarika terdapat pada wanita, terletak
pada
ovarium di sebelah kiri dan kanan rahi m dan menhasilkan

hormon estrogen dan progesteron (korpus luteum). Hormon ini
dapat mempengaruhi pekerjaan uterus serta memberikan sifat
kewanitaan, misalnya panggul yang besar, bahu yang sempit
dan lain-lain.
b. Fisiologi
Sistem endokrin memiliki 5 fungsi besar :
1) Differensiasi sistem reproduksi &
2)
3)
4)
5)
persarafan
dalam
perkembangan janin.
Merangsang pertumbuhan.
Koordinasi sistem reproduksi.
Memelihara lingkungan internal yg optimal.
Mengawali perbaikan dan respon adaptasi ketika terjadi situasi
kegawatan.
c. Patologi
1) Dwarfisme
Gejala hiporsekresi (kekurangan) hormon pertumbuhan
pada masa anak-anak yang menyebabkan cebol.
2) Gigantisme (acromegaly)
Gangguan endokrin yang terjadi karena kelebihan growth
hormone sebelum pubertas.
3) Penyakit Cushing (Sindrom Cushing)
70
Sindrom yang disebabkan oleh berbagai penyakit seperti

obesitas, impaired glucose tolerance, hipertensi, diabetes
mellitus
dan
disfungsi
gonadal
yang
berakibat
pada
berlebihnya rasio serum hormon kortisol.

4) Hiperparatiroidisme
Terjadi karena produksi (sekresi) berlebih hormon
paratiroid (PTH), hormon asam amino polipeptida. Perubahan
patologis yang terjadi akibat hiperparatiroidisme adalah: tulang
mudah patah.
5) Hypothyroidisme
Suatu efek hormon tiroid berkurang dimana kelenjar tiroid
tidak memproduksi hormon tiroid yang cukup, menyebabkan
kelelahan, sembelit, kulit kering, dan depresi.
71
6) Hipertiroidisme (tirotoksikosis)
Adalah suatu kelebihan sekresi hormonal yang tidak
seimbang pada metabolisme.Kelenjar tiroid menghasilkan
hormon tiroid terlalu banyak, menyebabkan penurunan berat
badan, denyut jantung yang cepat, berkeringat, dan gugup.
7) Hiperpituitarisme
Merupakan suatu sekresi yang berlebihan hormon
hipofisis anterior yang terjadi akibat adanya tumor.
8) Hypopituitarisme
Adalah hilangnya fungsi lobus anterior kelenjar hiposfisa
terutama pada bagian anterior.Kelenjar pituitari melepaskan
hormon sedikit atau tidak ada. Ini mungkin disebabkan oleh
sejumlah penyakit yang berbeda. Wanita dengan kondisi ini
mungkin berhenti mendapatkan menstruasi.
9) Adrenal insufisiensi
Kelenjar adrenal melepaskan terlalu sedikit hormon
kortisol dan kadang-kadang, aldosteron.
10) Tiroiditis
Adalah sutu peradangan pada kelenjar tiroid yang
disebabkan infeksi viral seperti HFV dan virus beguk pada
tiroiditis subakut.
72
11) Addison
Adalah kerusakan kelenjar adrenal yang tidak mampu
memenuhi kebutuhan hormon korteks adrenal.
12) Aldosteronisme primer
Adalah merupakan keadaan klinis yang sebabkan oleh
produksi aldosteron suatu hormon steroid mineralokortikoid
korteks adrenal secara berlebih.
13) Pangkreaitis
Adalah peradangan pada
pangkreas
yang
dapat
mengeluarkan enzim pencernaan dalam saluran pencernaan

sekaligus mensintesis dan mensekresi insulin dan glukagon.
14) Polycystic Ovary Syndrome (PCOS).
Kelebihan produksi androgen mengganggu perkembangan
telur dan pembebasan mereka dari indung telur perempuan.
PCOS adalah penyebab utama infertilitas. Dewasa sebelum
waktunya pubertas.
15) Diabetes Insipidus
Adalah suatu keadaan yang di tandai rasa haus di
akibatkan karena kurangnya hormon antidiuretik (hormon
vasopresin).
73
16) Diabetes Militus (DM)

Gangguan metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia
(meningkatnya kadar gula dalam darah) akibat kurangnya
hormon insulin, menurunnya efek insulin atau keduanya.
d. Koding
Pada ICD-10 kode untuk penyakit sistem endokrin terdapat
pada bab 4 (IV) yang terdiri dari 8 blok yaitu:
E00E07
E10E14
E15E16
Disorders of thyroid gland

Diabetes mellitus
Other disorders of glucose
E20E35
E40E46
E50E64
E65E68
E70E90
pancreatic internal secretion

Disorders of other endocrine glands
Malnutrition
Other nutritional deficiencies
Obesity and other hyperalimentation
Metabolic disorders
regulation
and
BAB III
HASIL KEGIATAN DAN PEMBAHASAN
A Hasil Kegiatan
1
Gambaran Umum RSUD Kabupaten Tasikmalaya

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya adalah Rumah
Sakit Tipe D yang mulai beroperasional tahun 2011 sesuai dengan SK
Bupati Tasikmalaya Nomor: 445/Kep.65A Diskes /2011 Tanggal 25
Februari 2011.
Posisi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya yang
strategis terletak di daerah kabupaten Tasikmalaya, tepatnya di Jalan
Rancamaya Singaparna merupakan jalan raya utama masuk Ibukota
Tasikmalaya dari arah Kabupaten Garut, RSUD Kabupaten Tasikmalaya
selain melayani pasien sekitar Kabupaten Tasikmalaya juga melayani
pasien yang datang dari Garut.
Berdasarkan Masterplan RSUD Kabupaten Tasikmalaya tahun 2007
dan
berdasarkan
RJPMD
tahun
2011-2015,
RSUD
Kabupaten
Tasikmalaya adalah tipe C pada tahun 2015.

a. Visi, Misi, Moto dan Tujuan
1) Visi
RSUD
pertama
Kabupaten
dan
pusat
Tasikmalaya
rujukan
menjadi
pelayanan
kesehatan
masyarakat Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015.
74
pilihan
75
2) Misi
a)
Meningkatkan pelayanan kesehatan yang

prima,
merata
dan
terjangkau
oleh
semua
lapisan
masyarakat.
b)
c)
Meningkatkan kemudahan akses pelayanan.

Meningkatkan Sumber Daya Manusia yang
profesional sesuai standar pelayanan.

d)
Meningkatkan pelaksanaan
manajemen
administrasi yang efektif dan efisien.

3) Motto
4) Kesembuhan Anda adalah Kebahagian Kami
5) Tujuan
6)
Adapun tujuan dari RSUD Kabupaten Tasikmalaya
adalah :
a) Tujuan Umum
7) Terpenuhinya kebutuhan dan kepuasan pasien
terhadap pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman (zero
accident) bagi masyarakat Kabupaten Tasikmalaya.
a) Tujuan Khusus
(1) Tersedianya sarana dan prasarana yang komprehensif
dan modern, ditunjang oleh SDM yang handal dan

professional.
(2) Menjadikan Rumah Sakit yang berkualitas serta
terjangkau oleh semua lapisan masyarakat.
8)
b. Kedudukan, Tugas Pokok dan Fungsi
1) Kedudukan
2)
Rumah Sakit Umum Kabupaten Tasikmalaya adalah
Rumah Sakit Umum Daerah Tipe D milik Pemerintah
Kabupaten Tasikmalaya sesuai dengan Peraturan Menteri
76
Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/2010 dan SK Bupati

Tasikmalaya No. 445/Kep.65A Diskes /2011 Tanggal 25
Februari 2011 tentang Izin Operasional Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Tasikmalaya Tipe D.
a) Kedudukan Rumah Sakit Umum Kabupaten Tasikmalaya
Tipe D merupakan unsur penunjang Pemerintah Daerah
dibidang pelayanan kesehatan.
b) Status Kelembagaan Rumah Sakit Umum Kabupaten
Tasikmalaya Tipe D adalah Lembaga Teknis Daerah yang
berbentuk kantor.
c) Rumah Sakit Umum Kabupaten Tasikmalaya Tipe D
dipimpin oleh seorang Kepala yang berada dan bertanggung
jawab kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.
3)
Organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Umum
Kabupaten
Tasikmalaya
Tipe
sebagaimana
dimaksud
ditetapkan dengan Peraturan Bupati Nomor 11 Tanggal 11 Maret

Tahun 2011 tentang Rincian Tugas Unit di Lingkungan Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya. Rumah Sakit
Umum Kabupaten Tasikmalaya mengelola manajemen rumah
sakit dengan jenis pelayanan mencakup IGD , Poli Umum, Poli
Gigi dan Mulut, Kebidanan dan Kandungan, Ruang Rawat anak,
ruang rawat Dewasa .
4) Tugas Pokok
5)
Kabupaten
Tugas
Pokok
Tasikmalaya
Rumah
adalah
Sakit
Umum
memberikan
Daerah
pelayanan
77
kesehatan yang paripurna, bermutu, terpadu dan menyeluruh

serta terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat.
6) Fungsi
7)
Fungsi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tasikmalaya adalah :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Pelaksanaan Pelayanan Medik

Pelaksanaan Pelayanan Penunjang Medik
Pelaksanaan Rehabilitasi Medik
Pelaksanaan Asuhan Keperawatan
Pelaksanaan Sistem Rujukan
Pelaksanaan Administrasi Keuangan
Tempat Pengembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
Bidang Kesehatan
8)
9)
10)
c. Stuktur Organisasi
1)
Susunan organisasi dan Tata Kerja SKPD Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya sebagaimana ditetapkan

dalam Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2014
Tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis

Daerah Kabupaten Tasikmalaya dengan susunan organisasi terlampir.
d. Jenis Pelayanan
1)
Dalam rangka meningkatkan pembangunan di bidang
pelayanan kesehatan kepada masyarakat, maka Rumah Sakit Umum

Daerah Kabupaten Tasikmalaya mempunyai beberapa kemampuan
dalam hal :
78
1) Menjalankan usaha pelayanan medis, penunjang medis dan

penunjang non medis.
2) Melaksanakan pelayanan keperawatan.
3) Menyelenggarakan administrasi umum dan keuangan.
2) Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya
sebagai instansi yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat terus berupaya meningkatkan peranannya.
Adapun jenis-jenis pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya adalah :
1) Pelayanan Rawat Inap
a) Ruang penyakit dalam;
b) Ruang Penyakit Anak;
c) Ruang Rawat Bedah;
d) Ruang Kebidanan.
2) Pelayanan Rawat Jalan
a) Poliklinik Umum;
b) Poliklinik Spesialis;
c) Poliklinik Dalam;
d) Poliklinik Anak;
e) Poliklinik VCT;
f) Poliklinik DOTS;
g) Poliklinik Gigi.
3) Pelayanan Bedah
4) Pelayanan Gawat Darurat
3)
Pelayanan Gawat Darurat dilakukan oleh dokter dan
paramedis full time selama 24 jam.
5) Pelayanan Penunjang Medik
a) Pelayanan Radiologi, terdiri dari :
(1)
USG dengan Probe Profunda,
Superfisial, Transvaginal;
(2)
Rontgen.
b) Pelayanan Farmasi;
c) Pelayanan Laboratorium;
d) Pelayanan Gizi;
79
e) EKG, upaya rujukan dan visum et repertum;

f) Loundry;
g) Pelayanan Gizi.
4)
Jumlah Pelayanan RSUD Kabupaten Tasikmalaya sampai
Tahun 2014 adalah sebagai berikut :

5)
Tabel 3.1
6)
Jumlah Pelayanan Pasien Rawat Inap dan
7)
Rawat Jalan di RSUD Kabupaten Tasikmalaya
12)
8)
9)
10)
11)
14)
15)
16)
17)
2.
3.
634
19)
20)
4
21)
22)
5.
7.
.003
5.
13)
18)
16
6
23)
24)
25)
5
26)
27)
9.
.637
3.
21
80
.
4
4
7
2
6
2
2
28)
Sumber
Data
Sekunder
Profil
RSUD
Kabupaten
Tasikmalaya, 2014
i. Sistem Identifikasi Pendaftaran Pasien

a.
29)
Sistem Penamaan
Sistem penamaan di RSUD Kabupaten Tasikmalaya
menggunakan penamaan sesuai dengan penulisan untuk nama orang

Indonesia. Dengan contoh :
30) Ibu berusia 78th dengan nama Rokayah Marpuah. Ditulis
dalam KIB dan DRM nya yaitu
Ny.Rokayah Marpuah atau
Rokayah Marpuah (Ny).

b.
Sistem Penomoran
31) Sistem penomoran di RSUD Kabupaten Tasikmalaya yaitu
menggunakan sistem Unit Numbering System (UNS). Pada sistem ini
memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien rawat jalan
maupun pasien untuk rawat inap. Pada saat seorang pasien berkunjung
pertama kali ke RSUD Kabupaten Tasikmalaya untuk berobat jalan
ataupun untuk dirawat inap, yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya
tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
32) Kepada
petugas
yang
memberikan
pendaftaran,
diperintahkan agar selalu mengecek seorang pengunjung sudah pernah

berkunjung ke RSUD Kabupaten Tasikmalaya. Seorang pasien yang
81
sudah
pernah
berkunjung
ke
RSUD
Kabupaten
Tasikmalaya
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya

yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah
dimiliki pada kunjungan yang lalu.
ii.
Sistem dan Prosedur Pelayanan Pendaftaran Pasien

33)
TPPRJ di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tasikmalaya melayani pasien setiap hari kerja pada pukul 07.00 14.00
WIB.
34)
Loket pendaftaran pasien rawat jalan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya terdapat 4 loket, disesuaikan

dengan dengan pasien yang berkunjung. Alur prosedur TPPRJ sebagai
berikut:
35) 1)
Prosedur pendaftaran pasien baru:
36) Petugas rekam medis menyiapkan kartu identitas berobat
(KIB) bagi pasien yang baru pertama kali datang berobat.
Kemudian mencacat identitas pasien dengan lengkap dan benar
serta keluhan yang diderita pada formulir dan DRM baru.
37) Selanjutnya memasukan data Pasien ke komputer SIMRS
untuk mendapatkan nomor rekam medis. Kemudian pasien
dipersilahkan menunggu panggilan di ruang tunggu sesuai
poliklinik yang dituju.
38) Petugas mengantarkan formulir rawat jalan ke poliklinik
yang sesuai. Pasien dipanggil oleh petugas administrasi ruangan
untuk diperiksa terlebih dahulu oleh perawat ataupun bidan.
82
39) Setelah
mendapatkan
pelayanan
dari
poliklinik,
berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu perawat ada

beberapa kemungkinan dari setiap pasien yaitu:
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien dianjurkan untuk berobat kembali dengan menerima
surat perjanjian dari petugas poliklinik yang bersangkutan.
c. Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat.
40) Bagi pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk
membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa
berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang
lainnya. Apabila pasien harus dirawat, rekam medisnya akan
dikirim ke ruang perawat dengan catatan bagi pasien dari poliklinik
umum harus melalui UGD terlebih dahulu untuk mendapatkan
registrasi dari UGD, sedangkan apabila pasien masuk dari
poliklinik spesialis bisa langsung menuju ruang perawatan.
41) 2)
Prosedur pendaftaran pasien lama:
42) Pasien menunjukan Kartu Identitas Berobat (KIB). Apabila
pasien tidak membawa KIB maka petugas menanyakan nama dan
alamat pasien. Kemudian dicari di komputer pada sistem SIMRS di
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.
43) Setelah nomor pasien ditemukan,
maka
petugas
meregistrasi pasien tersebut, dengan melakukan input data pasien

ke komputer untuk penentuan poliklinik yang sesuai dengan
keluhan pasien.
83
44) Pasien dipersilahkan menunggu panggilan di ruang tunggu

sesuai poliklinik yang dituju, sedangkan petugas mencari formulir
(status) pasien lama untuk didistribusikan ke poli.
45) Kemudian pasien dipanggil oleh petugas administrasi
ruangan untuk di periksa oleh bidan ataupun perawat.
46) 3)
Prosedur pendaftran pasien BPJS, JKM, JKN, JAMKESDA
Rawat Jalan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tasikmalaya
47) Pasien menyerahkan kartu BPJS, persyaratan yang harus
diserahkan yaitu fotokopi kartu BPJS 3 lembar, fotokopi KTP 3
lembar, fotokopi surat rujukan 3 lembar. Rujukan harus sesuai kartu
BPJS.
48) Cek kartu jika aktif maka pasien akan diterima, jika tidak
aktif pasien membayar biaya dengan umum, pasien akan mendapat
perawatan sesuai yang dibutuhkan tanpa membayar biaya
perawatan.
b. Unit Rawat Jalan (URJ)
49)
URJ
di
Rumah
Sakit
Umum
Daerah
Kabupaten
Tasikmalaya terdiri dari: Poliklinik Gigi, Poliklinik Spesialis Dalam,

Poliklinik THT, Poliklinik Anak, Poliklinik Mata, Obsgyn, Poliklinik
Saraf, Poliklinik Bedah, Poliklinik kulit, Poliklinik Jiwa, dan Poliklinik
Rehabilitasi Medik.
50)
Tugas pokok petugas rekam medis di URJ ini adalah
melakukan pencatatan selanjutnya mengenai anamnesa pasien dan
identitas pasien yang belum lengkap di DRM pada saat melakukan
84
pendaftaran di TPPRJ. Fungsinya adalah sebagai pengatur dan pencatat

kegiatan URJ.
51)
Di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya,
URJ dilakukan oleh administrasi ruangan masing-masing poliklinik
sehingga memudahkan proses pengolahan data pasien
52) Deskripsi pokok kegiatan di URJ adalah sebagai berikut:
1) Menerima DRM dari TPPRJ
2) Memeriksa kembali identitas pasien yang ada di DRM,
menghindari ketidaklengkapan saat pendataan di TPPRJ.
3) Melakukan anamnesa atau melakukan pemeriksaan fisik.
4) Mengurutkan pasien berdasarkan waktu pendaftaran dan
kehadiran pasien.
5) Memanggil pasien dan mempersilakan pasien ke poliklinik
yang dituju.
6) Setelah pelayanan, mengarahkan pasien ke tempat
pembayaran.
7) Mengantarkan resep dokter untuk pasien ke apotek.
8) Mengantarkan pasien beserta surat pengantar dirawat dan
DRMnya ke TPPRI.
9) Di akhir pelayanan melakukan kegiatan pencatatan kegiatan di
URJ.
c. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
53)
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya melayani pasien rawat inap

selama 24 jam. Pelayanan pendaftaran untuk rawat inap di gabung
dengan gawat darurat.
54)
Sehingga setiap pasien yang akan di rawat inap terlebih
dahulu daftar di TPPGD. Dan setelah di lakukan pemeriksaan
85
selanjutnya petugas medis dapat menentukan apakah pasien harus

masuk ke TPPRI dan di rawat inap atau di rujuk ke rumah sakit lain.
55)
Berdasarkan hasil observasi langsung terhadap TPPRI
adapun alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat inap adalah sebagai
berikut:
1) Petugas rekam medis menyiapkan DRM rawat inap sebanyak
dua macam yaitu warna merah muda untuk pasien jenis
kelamin perempuan, warna biru muda untuk psien jenis
kelamin laki-laki.
2) Pasien menyerahkan surat perintah dirawat (admission note)
kepada petugas TPPRI beserta nomor antrian pendaftaran.
3) Petugas rekam medis mencatat identitas pasien dengan lengkap
dan benar pada DRM.
4) Petugas TPPRI menjelaskan tentang kelas perawatan yang ada.
5) Membuat surat persetujuan rawat inap.
6) Apabila pasien tersebut adalah pasien baru, maka pasien
tersebut dibuatkan DRM baru. Sedangkan untuk pasien lama
yang datang kembali untuk melakukan rawat inap, pasien
terlebih dahulu dibuatkan DRM baru dengan nomor rekam
medis yang lama kemudian dokumen yang baru akan di
satukan dengan DRM pasien rawat inap yang lama.
7) Memasukan identitas pasien ke komputer dengan software
SIMRS. Pertama identitas pasien di regist di IGD kemudian
baru di regist di rawat inap.
8) Pasien di antarkan oleh petugas dengan membawa dokumen
rawat inap ke ruang perawatan.
9) Setelah pelayanan, pasien
ataupun
keluarga
pasien
menyelesaikan administrasi di bagian informasi apakah
86
menggunakan cara pembayaran umum, BPJS, JKM, JKN, atau

JAMKESDA.
d. Unit Rawat Inap (URI)
56)
URI adalah unit pelayanan yang melayani pasien yang akan
dirawat inap atau membutuhkan perawatan lebih lanjut di rumah sakit.

Di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya terdiri dari 6
kelas perawatan yaitu : Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3, Kelas VIP, dan
Kelas VVIP.
57) Tugas pokok dari URI ini adalah melakukan pencatatan
mengenai hasil kegiatan disana yang telah dilakukan di unit rawat
inap. Namun pada dasarnya petugas rekam medis URI dilakukan oleh
petugas administrasi ruangan yaitu menuliskan semua kegiatan
pelayanan yang telah di berikan kepada pasien di DRM. Setelah
pasien pulang DRM diserahkan ke petugas bagian rekam medis untuk
disimpan di filling rawat inap.
e. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat darurat (TPPGD)
58)
TPPGD di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tasikmalaya buka selama 24 jam, sama dengan pendaftaran rawat

inap, karena tempat pendaftarannya sama di satu tempat. Petugas jaga
di gawat darurat dibagi dalam 3 shift, yaitu shift pagi, shift siang dan
shift malam. Untuk shift pagi dimulai dari pukul 07.00-14.00, shift
siang dari pukul 14.00-21.00 dan shift malam dari pukul 21.00-07.00.
59)
Berikut adalah alur pelayanan pasien darurat gawat:
1) Pasien yang sudah membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang
87
penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong

dari ruang perawatan.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas
pendaftaran mendatangi pasien atau keluarga untuk mendapatkan
identitas selengkapnya.
3) Petugas pendafataran mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah berobat atau dirawat di rumah
sakit.
4) Bagi pasien pernah berobat atau dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke Unit Gawat Darurat dan tetap memakai nomor
rekam medis yang telah dimilikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat maka
diberikan nomor rekam medis baru.
f. Unit Gawat Darurat (UGD)
60)
UGD
di
Rumah
Sakit
Umum
Daerah
Kabupaten
Tasikmalaya memiliki tugas pokok melakukan pencatatan mengenai

keadaan pasien lebih lanjut ketika ditangani didalam ruangan.
Kedudukan petugas rekam medis disini dilakukan oleh petugas
administrasi ruangan dalam melaksanakan tugasnya.
61)
Adapun tugas pokoknya adalah sebagi berikut:
1) Menerima DRM dari TPPGD.
2) Melakukan pencatatan berikutnya
tentang
tindakan
yang
dilakukan kepada pasien.

3) Melakukan pencatatan hasil kegiatan di UGD.
4) Membuat Sensus Harian Gawat Darurat (SHGD) kemudian
diserahkan ke TPPGD untuk selanjutnya diberikan ke Analising
dan reporting.
g. Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP)
88
62)
Kegiatan IPP di RSUD Kabupaten Tasikmalaya,
tugas pokoknya adalah mencatat hasil-hasil pemeriksaan atau

pengobatan penunjang berdasar permintaan dokter, menyampaikan
hasil-hasil tersebut kepada dokter yang meminta atau ke unit rawat
jalan, rawat darurat dan rawat inap, mencatat kegiatan pelayanan
penunjang
dan
melaporkan
hasil-hasil
kegiatan
pelayanan
penunjang. Peran fungsi utamantya adalah melakukan pencatatanpencatatan guna melengkapi data rekam medis dalam pelayanan
pasien.
63)
Formulir
catatan
dan
pelaporan
instalasi
pemeriksaan penunjang dalam pelayanan rekam medis biasanya

Formulir pencatatan hasil pemeriksaan penunjang sesuai dengan
jenis pelayanannya. Buku register penerimaan spesimen. Buku
register pemeriksaan labolatorium. Buku register pemeriksaan
radiologi. Buku register pemeriksaan fisioterapi. Buku register
pemeriksaan elektromedik. Instalasi pemeriksaan penunjang disana
juga ada pelayanan laboratorium, radiologi dan EKG.
iii. Sistem dan Prosedur Pelayanan RM di URM
a. Assembling
64)
Kegiatan unit assembling di RSUD Kabupaten
Tasikmalaya yaitu mengambil DRM di kasir kemudian disimpan di

meja assembling untuk kemudian disusun. Susunan CM (catatan
medis) untuk berkas rawat jalan adalah CM 003.4 (ringkasan riwayat
poliklinik), CM 008 (penempelan hasil pemeriksaan penunjang), CM
89
009 (salinan resep), CM 10 (lembar konsultasi). Sedangkan untuk

berkas rawat inap susunannya CM 001 (surat pengantar dirawat),
kemudian pada bagian Anamnesa & Pengkajian formulirnya adalah
rincian tindakan perawat, Form kendali obat dan BMHP IFRS, Visite
Dokter, CM 002 (Ringkasan Masuk dan Keluar), CM 004.1
Pengkajian Pasien, pada bagian catatan perawat atau bidan formnya
adalah CM 005.1 (Askep), CM 005.2 (catatan perkembangan pasien),
CM 006.1 (Observasi), CM 006.2 (Daftar Pemberian Obat), pada
bagian Catatan Dokter formnya adalah CM 03A.1 (Anamnese IGD),
CM 003.3 ( Resume Medis), CM 007.1 (Perjalanan penyakit, perintah
dokter dan pengobatan), Pada bagian hasil pemeriksaan penunjang
CM 008 (Penempelan hasil pemeriksaan penunjang), CM 009 (salinan
resep), CM 010 (lembar konsultasi), pada bagian informed consent
CM 015.1 (Surat pernyataan kesanggupan membayar), CM 015.2
(Surat persetujuan atau penolakan rawat inap), CM 015.3 (Persetujuan
tindakan medis), CM 16 resume pasien pulang rawat inap juga
tambahan form keterangan kematian CM 14 disimpan di akhir, jika
dokumen berkas berisi catatan pasien yang sudah meninggal diberi
tanda X (silang) pada dokumen tersebut. Kemudian tugas lain dari
unit assembling ialah menyusun berkas klaim BPJS sambil dicek
kelengkapannya, jika ada persyaratan yang kurang, dikonsultasikan
kembali dengan petugas di BPJS center
b. Coding-indeksing
90
65) Dalam pengodean di RSUD Kabupaten Tasikmalaya

menggunakan ICD-10 elektronik (komputerisasi) versi 2005 karena
menyesuaikan dengan yang digunakan oleh BPJS center sehingga
memudahkan dalam penentuan kode dan mengefektifkan pengerjaan,
namun tidak menutup kemungkinan komputer tersebut eror dan petugas
dituntut untuk melakukan pengodean secara manual menggunakan buku
ICD-10 yang sama versi 2005. Untuk kode tindakan menggunakan
ICD-9-CM yang juga secara elektronik.
Unit indeksing juga
menggunakan sistem komputerisasi sehingga petugas langsung mengisi

setiap tabel pada indeks sesuai dengan data pada laporan bulanan, data
yang ditulis dalam kartu indeks penyakit meliputi kode diagnosa,
nomor rekam medis, ruangan, tanggal masuk dan keluar serta lama
dirawat, kode angka ke 4/5, jenis kelamin dan usia pasien, komplikasi
diagnosa sekunder, operasi, meninggal, domisili, cara pembayaran dan
terakhir keterangan. Pengerjaan indeksing dilakukan satu bulan sekali
bahkan lebih yang datanya diambil dari dari hasil laporan bulanan
setiap poliklinik, kemudian jika diperlukan, laporan indeksing bulanan
tersebut di print out.
c. Analissing-reporting
66) Dalam pengerjaanya di lapangan berkas rekam medis
terlebih dahulu dipisahkan antara rawat jalan dan rawat inap kemudian
di input dalam komputer dan dicek kelengkapan nya, untuk rawat jalan
cek kelengkapannya meliputi:
91
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan penunjang
Diagnosa
Tindakan atau pengobatan
Tandatangan dokter (disertai nama jelas)
67) Setelah
itu
dimasukan
dalam
kolom
dokter
yang
memeriksa, jika tindakan diatas dilakukan tulis dalam table lengkap

dengan angka 1 pada tindakan yang dilakukan jika tidak tulis dalam
tabel tidak lengkap dengan angka 1. Hal yang paling penting adalah
tanda tangan dokter, jika tidak ada baru berkas tersebut diserahkan ke
petugas
follow
up
untuk
dikembalikan
kepada
dokter
yang
bersangkutan untuk dilengkapi, namun jika tanda tangan dokter ada

tetapi tidak dituliskan nama jelasnya tidak perlu dikembalikan ke dokter
yang bersangkutan biasanya petugas sudah mengetahui tanda tangan
dokter tersebut dan langsung mengentri analisisnya pada kolom dokter
yang bersangkutan. Untuk berkas rawat inap cek kelengkapannya
meliputi semua catatan medis pasien dari CM 001 s.d CM 016 namun
ketidaklengkapan yang sering muncul biasanya pada CM 02 ringkasan
masuk dan keluar pada kolom tanggal pasien keluar, dan tanda tangan
dokter juga CM 005.1
68) Di unit reporting tugasnya yaitu menerima sensus harian
dari unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Kemudian
mengentrinya ke komputer reporting untuk laporan bulanan.
d. Filing
92
69) Sistem kerja filing di RSUD Kabupaten Tasikmalaya adalah

pertama pasien datang ke tempat pendaftaran kemudian didaftarkan
oleh petugas TPP jika pasien tersebut pasien lama maka secara otomatis
di komputer filing muncul berkas yang akan dipinjam dan poli yang
meminjamnya, kemudian petugas filing mencari dokumen yang
dimaksud setelah itu ditulis di buku register dan menyerahkannya ke
poliklinik yang bersangkutan, kemudian untuk fungsi menyimpan
kembali dokumen yang telah dipinjam, dokumen terlebih dahulu
melewati unit assembling kemudian coding setelah itu analissing
kemudian dokumen disimpan kembali sesuai sistem penjajarannya, jika
ada aplikasi / form yang terpisah dari dokumen form tersebut dicari dan
jika tidak ditemukan dibuatkan dokumen baru dengan informasi yang
terdapat pada form tersebut
70)
93
iv.
KKPMT II
a. Sistem Muskuloskeletakal
71)
Sistem Muskuloskeletal
merupakan
penunjang
bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap pergerakan.

Komponen utama sistem muskuloskeletal adalah jaringan ikat.
Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendon, ligamen,
bursa, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungakan
struktur-struktur ini. (Sylvia Anderson, 2005).
72)
Berdasarkan yang penulis lakukan Di RSUD
Kabupaten Tasikmalaya terdapat hasil rekapitulasi pada tabel
dibawah ini:
74)
73)
Tabel 3.2
75)
Muskuloskeletal
RSUD Kabupaten Tasikmalaya Tahun 2015
79)
97)
80)
Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya, 2015
98)
94
b. Sistem Respirasi
99)
Respirasi atau pernapasan merupakan pertukaran
antara oksigen (O2) dan Karbondioksida (CO2) antara sel-sel tubuh
serta lingkungan. Berdasarkan yang penulis lakukan Di RSUD
dibawah ini:
101)
100)
Tabel 3.3
102)
Respirasi
105)
106)
111)
118)
120)
124)
Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten

Tasikmalaya, 2015
125)
c. Sistem Kardiovaskuler
126) Sistem Kardiovaskuler atau Sistem Peredaran darah
adalah suatu sistem organ yang berfungsi memindahkan zat ke
dalam darah dari sel. Berdasarkan yang penulis lakukan Di RSUD
dibawah ini:
127)
95
129)
128)
Tabel 3.4
130)
Kardiovaskuler
133)
139)
147)
146)
152)

Tasikmalaya, 2015
d. Sistem Endokrin
153) Sistem Endokrin adalah sekumpulan kelenjar dan
organ yang memproduksi dan mengatur hormon dalam aliran darah
untuk mengontrol banyak fungsi tubuh. Berdasarkan yang penulis
lakukan Di RSUD Kabupaten Tasikmalaya terdapat hasil
rekapitulasi pada tabel dibawah ini:
155)
154)
Tabel 3.5
156)
Endokrin
159)
165)
172)
173)
96
178)

Tasikmalaya, 2015
179)
e. Sistem Urinary
180) Sistem perkemihan atau sistem urinary, adalah
suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga
darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan
menyerap zat-zat yang masih di pergunakan oleh tubuh.
Berdasarkan
yang
penulis
lakukan
Di
RSUD
Kabupaten
Tasikmalaya terdapat hasil rekapitulasi pada tabel dibawah ini:

182)
181)
Tabel 3.6
Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Urinaria
183)
186)
192)
199)
200)
205)

Tasikmalaya, 2015
f. Sistem Digestive
206) Sistem Digestive yaitu sistem yang terdiri dari
pencernaan, saluran dan organ-organ lain yang membantu tubuh
memecah dan menyerap makanan. Berdasarkan yang penulis
lakukan Di RSUD Kabupaten Tasikmalaya terdapat hasil
rekapitulasi pada tabel dibawah ini:
97
207)
98
209)
208)
Tabel 3.7
Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Digestif
210)
211)Sumber : Data Sekunder RSUD Kabupaten Tasikmalaya,
3)
4)
5)
24)
2015.
212)
213)
99
B Pembahasan
1
Sistem dan Prosedur Identifikasi Pendaftaran Pasien

a. Sistem Penamaan
214) Dalam penulisan nama, petugas rekam medis harus
mencatat identitas pasien dengan lengkap dan benar. Kemudian petugas
memasukan identitas pasien kedalam komputer untuk mendapatkan
nomor rekam medis. Menurut teori Shofari (1998) Penulisan nama
dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan penulisan
untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama seseorang, namun
dalam sistem penamaaan di RSUD Kabupaten Tasikmalaya
belum
sesuai dengan SOP penamaan terutama pada bagian 4.4 yaitu diakhir
nama lengkap harus ditambah status perkawinan status perkawinan dari
seorang pasien.
215) RSUD Kabupaten Tasikmalaya masih menggunakan sistem
penamaan tunggal yaitu penamaan Indonesia, dimana petugas
menggunakan nama pasien itu sendiri. Petugas tidak menanyakan nama
pasien secara lengkap beserta gelar yang mereka miliki. Hanya sebatas
nama yang mereka miliki sejak lahir. Petugas pendaftaran harus
menanyakan nama pasien secara lengkap beserta gelar yang mereka
miliki misalnya meminta KTP, agar bisa membedakan antara pasien
satu dengan yang lainnya. Sehingga mempermudah atau memperlancar
di dalam memberikan pelayanan rekam medis yang datang berobat ke
RSUD Kabupaten Tasikmalaya.
216)
100
b. Sistem Penomoran
217) Sistem penomoran yang digunakan di RSUD Kabupaten
Tasikmalaya menggunakan UNS. Menurut teori Shofari (1998) sistem
ini memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan,
pasien rawat inap, gawat darurat dan bayi baru lahir. Sistem ini
memiliki kelebihan yaitu informasi klinis dapat berkesinambungan
karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan
diberikan berada dalam satu folder DRM, memberikan gambaran yang
lengkap tentang riwayat penyakit pasien memudahkan mencari rekam
medis pasien yang terpisah dalam sistem seri dan tidak sulit dalam
pengambilan rekam medis lama untuk disimpan ke nomor baru dalam
sistem seri unit. Sistem UNS juga akan mempercepat proses penomoran
dokumen ditempat pendaftaran, terlebih lagi di RSUD Kabupaten
Tasikmalaya menggunakan penomoran otomatis menggunakan sistem
komputerisasi seperti yang tertulis dalam SOP penomoran bagian 4.2
yaitu sistem penomoran sudah diprogram dalam komputer, sehingga
proses pelayanan pasien menjadi cepat dan efisien.
2
Sistem dan Prosedur Pelayanan Pendaftaran Pasien

218) Loket pendaftaran pasien rawat jalan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya terdapat 2 loket untuk semua
pasien baik itu pasien lama maupun pasien baru dengan banyaknya loket
tersebut mempermudah proses pelayanan pendaftaran baik itu pasien
lama atau baru dan pasien umum atau pasien dengan persyaratan.
101
219)
Sering ditemukan pasien yang tidak membawa KIB,
sehingga harus mencari nomor rekam medis pasien lama yaitu di SIMRS,
sebaiknya petugas pendaftaran sering memperingatkan pasien lama untuk
membawa KIB setiap kali berkunjung.
220)
Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu perawat,
setelah
mendapatkan
pelayanan
dari
poliklinik,
ada
beberapa
kemungkinan dari setiap pasien yaitu:

1) Pasien boleh langsung pulang.
2) Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Pasien harus
melapor kembali ke TPPRJ.
3) Pasien dirujuk atau dikirim k rumah sakit lain.
4) Pasien harus keruang perawatan.
221) Kemungkinan setiap pasien ini sesuai dengan teori pada
buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia
Tahun 1997.
b. Unit Rawat Jalan (URJ)
222)
URJ Rumah Sakit Umum Daerah kabupaten Tasikmalaya
terdapat beberapa Polikliniki, yaitu: Poliklinik Gigi, Poliklinik Spesialis

Dalam, Poliklinik THT, Poliklinik Anak, Poliklinik Mata, Obsgyn,
Poliklinik Saraf, Poliklinik Bedah, Poliklinik kulit, Poliklinik Jiwa, dan
Poliklinik Rehabilitasi Medik. Sebaiknya, diadakan poliklinik lain agar
rumah sakit ini berkembang dan maju dalam pelayanannya.
c. Tempat Pendaftaran Rawat Inap (TPPRI)
223)
Berdasarkan hasil observasi langsung terhadap TPPRI,
prosedur penerimaan pasien:

1)
Pasien segera mendaftarkan diri ke TPPRI
102
2)
Petugas rekam medis mencatat identitas pasien dengan lengkap
3)
dan benar pada DRM.

Petugas TPPRI menjelaskan tentang kelas perawatan yang ada
4)
5)
serta peraturan selama dirawat.

Membuat surat persetujuan rawat inap.
Apabila pasien tersebut adalah pasien baru, maka pasien tersebut
6)
dibuatkan KIB baru.

Jika pasien pernah berobat sebelumnya maka petugas mencari
7)
nomor rekam medis di SIMRS.

Memasukan identitas pasien ke komputer dengan software
SIMRS. Pertama identitas pasien di regist di IGD kemudian baru
8)
di regist di rawat inap.

Pasien di antarkan oleh petugas dengan membawa dokumen rawat
9)
inap ke ruang perawatan.

Setelah pelayanan, pasien ataupun keluarga pasien menyelesaikan
administrasi di bagian informasi apakah menggunakan cara
pembayaran umum, BPJS, JKM, JKN, atau JAMKESDA.
224) Prosedur penerimaan pasien rawat inap sesuai teori pada
buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia

Tahun 1997.
d. Unit Rawat Inap (URI)
225) Tugas pokok dari URI ini adalah melakukan pencatatan
mengenai hasil kegiatan dipoliklinik yang telah dilakukan di unit rawat
inap. Namun pada dasarnya petugas rekam medis URI di Rumah sakit
Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya dilakukan oleh petugas
administrasi ruangan yaitu menuliskan semua kegiatan pelayanan yang
telah di berikan kepada pasien di DRM. Setelah pasien pulang DRM
diserahkan ke petugas bagian rekam medis untuk disimpan di filling
103
rawat inap. Dengan adanya petugas administrasi di setiap poliklinik dapat

mempercepat proses pelayanan di URI.
e. Tempat Pendaftaran Gawat Darurat (TPPGD)
226) Petugas TPPGD dibagi dalam 3 shift, yaitu shift pagi, shift
siang dan shift malam. Untuk shift pagi dimulai dari pukul 07.00-14.00,
shift siang dari pukul 14.00-21.00 dan shift malam dari pukul 21.0007.00. Sehingga pasien dapat dilayani selama 24 jam.
227)
Berdasarkan hasil observasi langsung, berikut adalah alur
pelayanan pasien darurat gawat:

1) Pasien yang sudah membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan
sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang
perawatan.
2) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas pendaftaran
mendatangi pasien atau keluarga untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
3) Petugas pendafataran mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah berobat atau dirawat di rumah
sakit.
4) Bagi pasien pernah berobat atau dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke Unit Gawat Darurat dan tetap memakai nomor
rekam medis yang telah dimilikinya.
5) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat maka diberikan
nomor rekam medis baru.
228) Alur penerimaan pasien gawat darurat sesuai dengan teori
pada buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia Tahun 1997
104
f. Unit Gawat Darurat (UGD)

229)
Untuk
menegaskan
diagnosis
pasien
petugas
juga
melakukan cek lab agar mengetahui lebih pasti kondisi pasien pada saat
itu. UGD di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya
memiliki tugas pokok yaitu melakukan pencatatan mengenai keadaan
pasien lebih lanjut ketika ditangani didalam ruangan. Kedudukan
petugas rekam medis disini dilakukan oleh petugas administrasi ruangan
dalam melaksanakan tugasnya sehingga mempercepat proses pelayanan.
g. Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP)
230) IPP yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Tasikmalaya meliputi Instalasi Radiologi, Instalasi Laboratorium, dan
Instalasi Elektrokardiograph (EKG). IPP di RSUD Kabupaten
Tasikmalaya tugas pokok adalah mencatat hasil-hasil pemeriksaan
atau
pengobatan
penunjang
berdasar
permintaan
dokter,
menyampaikan hasil-hasil tersebut kepada dokter yang meminta atau

ke unit rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap, mencatat kegiatan
pelayanan penunjang dan melaporkan hasil-hasil kegiatan pelayanan
penunjang.
231) Kenyataann IPP di RSUD Kabupaten Tasikmalaya sudah
berjalan dengan baik dengan menggunakan sistem komputerisasi.
Setiap pelayanan pemeriksaan ditulis di buku register dan di entry di
komputer. IPP tidak mendistribusikan hasil pelayanan penunjang ke
ruangan, hal ini dikarenakan penyesuaian dengan kondisi yang ada
dan juga kurangnya sumber daya manusianya
105
Sistem dan Prosedur Pelayanan RM di URM

a. Assembling
232)
Assembling berkas rekam medis adalah proses
pemilihan dan penyusunan terhadap lembar-lembar rekam medis

pasien pulang dirawat. Di RSUD Kab. Tasikmalaya tidak disediakan
ruangan khusus untuk proses assembling, tempat assembling di RSUD
Kab. Tasikmalaya bersatu dengan coding-indeksing dan reporting.
233)
Dalam SOP Rekam Medis unit assembling tertulis
bahwa setiap berkas rekam medis harus tersusun sesuai dengan urutan
nomor catatan medis pasien (CM), dalam SOP juga ditulis
indikatornya yaitu tersusunnya berkas rekam medis sesuai dengan
nomor urut yang berlaku. Tetapi pada kenyataan pengerjaan di
lapangan ada lembar rekam medis yang urutannya tidak sesuai dengan
nomor CM pasien contohnya pada dokumen rawat inap lembar CM
03.a1 dan CM 003.3 disimpan setelah CM 006.2 sebelum CM 007.1
pada lembar pemeriksaan dokter sehingga jika baru pertama kali
melakukan assembling terdapat kesulitan berupa tidak sesuainya
urutan CM pada berkas. Hal tersebut seharusnya diperbaiki guna
mendapatkan kualitas DRM yang baik, hal tersebut sesuai dengan
pernyataan Hatta (2012) bahwa unit kerja rekam medis yang masih
menggunakan
kertas
(tradisional
wajib
melakukan
perakitan
(assembling) dengan cara merapikan lembaran-lembaran rekam

kesehatan rawat inap/jalan secara kronologis yang sesuai dengan
aturan penataan lembaran. Meskipun dapat dipahami bahwa merubah
106
rancangan formulir tidak bisa dilakukan begitu saja, tetapi harus

menunggu tahun depan dengan alasan penghamburan formulir,
sebaiknya pada tahun berikutnya diharapkan RSUD Kab. Tasikmalaya
mulai memperbaiki design formulir terutama susunan CM yang
terdapat pada DRM agar mengefektifkan pengerjaan unit assembling
dan memudahkan dalam penganalisaan.
b. Coding-indeksing
234) Pengodean (coding) penyakit yaitu suatu proses pembuatan
kode atas diagnosa penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang
berlaku yaitu: Buku International Classification of Diseases edisi
terbaru (ICD revisi ke 10) kepada setiap dokumen yang telah selesai
proses pemeriksaan dan sudah ada hasil pemeriksaannya
235) Dalam pengerjaan dilapangan kebanyakan untuk penyakit
yang sering muncul dilihat di kamus kecil mengenai penyakit yang
sering muncul dan tindakan yang sering dilakukan, petugas coder juga
telah hafal beberapa penyakit yang sering muncul serta tindakannya
serta mampu membaca diagnosis yang ditulis oleh dokter sehingga
proses pengodean lebih cepat dan efisien akan tetapi jika terdapat
kondisi lain yang menyertainya harus dilihat kembali ke ICD dan
harus teliti serta harus mendapat perhatian ekstra agar tidak ada pihak
yang dirugikan, hal ini sesuai dengan standar dan etik pengodean
(coding) yang ditulis Hatta (2012) bahwa pengode professional
senantiasa berusaha untuk memberi kode yang paling sesuai untuk
pembayaran. Penentuan kode tindakan alurnya hampir sama seperti
107
penentuan kode untuk diagnosa penyakit namun lebih sering

menggunakan kamus kecil yang berisi tindakan yang sering muncul
karena untuk tindakan yang dilakukan tidak begitu banyak sehingga
dapat dipahami jika penggunaan kamus tersebut sudah cukup.
236) Indeksing adalah proses pengisian kartu indeks yang
memuat data pasien berdasarkan penyakit yang sejenis dan kode ICD
10 yang sejenis. Prosedur yang tertulis dalam SOP rekam medis unit
indeksing antara lain:
1) Tulis nama penyakit/diagnosa yang dimaksud pada lembar kartu
indeks sebagai judul penyakit yang akan dikelompokan
2) Tulis nomor kode penyakit pada sebelah kanan atas kartu indeks
penyakit
3) Tulis nomor rekam medis, ruang perawatan, tanggal masuk &
keluar, lama dirawat jenis kelamin, umur, komplikasi diagnosa
sekunder, bila ada keadaan keluar, kelas perawatan dan alamat,
ditambahkan pula diagnosa lain dan dokter lain
237) Indeksing di RSUD Kabupaten Tasikmalaya menggunakan
sistem komputerisasi sehingga petugas langsung mengisi setiap tabel
pada indeks sesuai dengan DRM pasien. Data yang terdapat dalam
indeks penyakit di RSUD Kab. Tasikmalaya kurang memenuhi standar
minimum jumlah data untuk indeks penyakit karena tidak adanya data
dokter yang merawat, menurut Hatta (2012) bahwa jumlah data yang
diminta untuk indeks penyakit dan operasi yaitu Diagnosis utama dan
diagnosis kedua yang relevan, prosedur yang berhubungan dengan
diagnosis utama, nomor rekam kesehatan, seks pasien, usia dan suku
pasien (bila diperlukan), kode dokter yang merawat atau nama,
108
pelayanan yang diterima di rumah sakit, hasil akhir perawatan dan

tanggal masuk rawat dan keluar.
c. Analising-reporting
238) Analisa kelengkapan berkas rekam medis adalah suatu
proses penilaian kelengkapan berkas rekam medis pasien pulang rawat
di bagian rekam medis.
239) Sistem analisa yang dilakukan di RSUD Kab. Tasikmalaya
menggunakan analisa kuantitatif yang dilakukan setelah pasien
pulang, hal ini dianggap kurang efektif karena menurut Hatta (2012)
bahwa kegiatan analisis kuantitatif rekaman sesudah pasien pulang
dianggap kurang efektif dan kurang bermanfaat dibandingkan bila
dilakukan disaat pasien masih dirawat inap, hal tersebut dapat
dipahami karena saat pasien masih berada di rumah sakit jika terjadi
ketidaklengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya dapat
segera diisi.
240) Permasalahan utamanya terletak pada banyaknya dokter
yang tidak menuliskan nama lengkapnya di bawah tanda tangan nya,
meskipun ada sebagian yang sudah menggunakan stempel nama di
bawah tandatangannya tapi kebanyakan melewatkannya dengan alasan
banyak pasien dan juga di unit analising jika terdapat tanda tangan
saja tanpa nama jelas dokumen tersebut tidak di follow up melainkan
langsung di serahkan ke unit filing untuk disimpan sehingga kualitas
dokumen tersebut berkurang.
241) Dalam praktik kali ini kerja reporting dibatasi hanya pada
pengisian dan penganalisaan sensus harian dan dikerjakan pada waktu
109
selesai mengerjakan tugas utama. Jadi hanya menginput data pasien

keluar hidup dan mati dan prosedur tersebut sudah sesuai dengan SOP.
d. Filing
242)
SOP peminjaman berkas RM yang berlawanan dengan
pengerjaan
1) Setiap pasien yang akan berobat harus mendaftar ke bagian
pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
2) Print out komputer harus dimasukan ke dalam tracer (outguide)
sesuai dengan nomor berkas rekam medis yang diambil
3) Berkas rekam medis yang diambil digantikan tracer (outguide)
4) Petugas rekam medis harus mengecek secara rutin rekam medis
yang kembali sesuai dengan tracernya
5) Simpan kembali rekam medis pada tempatnya semula bila sudah
dikembalikan
6) Cabut outguide
243)
Meskipun dalam SOP tertulis demikian namun pada
kenyataannya outguide jarang digunakan, dokumen yang akan

dipinjam biasanya hanya ditulis di buku register kemudian langsung
dicari di rak filing sehingga penyimpanan kembali dokumen menjadi
sulit.
244)Dokumen di RSUD Kabupaten Tasikmalaya belum ada
yang mencapai batas untuk dipisahkan menjadi dokumen inaktif (5
tahun) sehingga fungsi unit filing untuk memisahkan dokumen aktif dan
inaktif juga penyusutan atau retensi hanya sebatas teori jadi belum bisa
melihat kenyataan kerja atau kegiatan yang dilakukan dalam
pemusnahan, apakah sudah sesuai SOP atau belum. Untuk dokumen
milik pasien yang telah meninggal dan oleh unit assembling ditandai
dengan tanda silang (X), dokumen tersebut langsung dipisahkan.
110
245)Menurut hasil wawancara dengan petugas yang bertanggung jawab

di unit filing akan ada pemilihan dokumen inaktif dan dokumen aktif
dalam waktu dekat yang pelaksanaannya bekerjasama dengan tenaga
ahli dari rumah sakit lain.
4
KKPMT II
246)
Berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) tentang
pemberian kode penyakit di RSUD Kabupaten Tasikmalaya bahwa

pengkodean (coding) penyakit yaitu suatu proses pembuatan kode atas
diagnosa penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang berlaku, yaitu
Buku International Classification of diseases edisi terbaru (ICD revisi ke
10) kepada setiap dokumen yang telah selesai proses pemeriksaan dan
sudah ada hasil pemeriksaanya.
247)
Sistem Kodefikasi di RSUD Kabupaten Tasikmalaya sudah
sesuai dengan SOP, para petugas Coding menentukan lead term dari
penyakit pasien dan mencarinya di volume 3 ICD-10 elektronik lalu
mencari di volume 1 ICD-10 untuk memastikan kode penyakit, sampai
menemukan kode akhir dari penyakit tersebut.
248) Cara Kodefikasi yang dilakukan di RSUD Kabupaten Tasikmalaya
yaitu:
a. Baca Diagnosa
249)
Misalnya, LBP (lower Back Pain)
b. Tentukan Leadterm
250)
Leadterm dari diagnosa LBP yaitu Pain
c. Buka ICD-10 Volume 3
251)
Volume 3 halaman 496
252)
Pain-continued
253)
low back M54.5
254)
111
d. Buka ICD-10 Volume 1

255)
Volume 1 halaman 583
256)
M54.5 Low Back Pain
257) Dengan demikian kode untuk diagnosis LBP yaitu M54.5.
258) Cara pengodean tindakan di RSUD Kab. Tasikmalaya yaitu:
a.
Baca Tindakan
259)
Misalnya : Electrokardiogram (EKG)
b.
Tentukan Lead term
260)
Lead term dari EKG adalah Electrocardiogram
c.
Buka index alphabet dari ICD-9-CM Halaman 308
261)
Electrocardiogram (with 12 or more leads) 89.52
d.
Buka tabular list ICD-9-CM halaman 234
262)
89.52 Electrocardiogram
263)
Dengan demikian kode untuk tindakan EKG yaitu 89.52.
112
264)
265)
BAB IV
PENUTUP
A Simpulan
266)
Dari hasil PK di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Tasikmalaya dapat diperoleh simpulan sebagai

berikut :
1 Sistem Identifikasi Pasien
267)
Tasikmalaya
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

sudah
menerapkan
sistem
penamaan
berdasarkan sistem alphabetical murni yaitu sistem

indentifikasi berdasarkan nama pasien itu sendiri.
268)
Sistem penomoran pasien RJ dan RI
sudah berdasarkan SIMRS dengan sistem penomoran

UNS.
2 Sistem Prosedur Pelayanan Pendaftaran Pasien
269)
Tasikmalaya
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

menyediakan
tempat
pelayanan
pendaftaran yaitu TPPRJ dan TPPGD. Untuk pelayanan

TPPRJ terlebih dahulu ditanyakan apakah pasien sudah
pernah berobat atau belum, jika pasien baru maka
petugas akan membuat Kartu Identitas Berobat (KIB)
selanjutnya menanyakan kepada pasien tentang cara
pembayaran. Jika pasien tersebut pasien lama maka
113
akan diminta memperlihatkan KIB untuk dilihat Nomor

RMnya sebelum menuju ke URJ. Klasifikasi pasien yang
datang ke pendaftaran TPPGD akan dilayani terlebih
dahulu kemudian melakukan cara pembayaran yang
dilakukan oleh pasien dengan cara umum atau dengan
persyaratan (JKN,JKM,JKD)
3 Sistem dan Prosedur Pengelolaan DRM di URM.
270)
Petugas
rekam
medis
secepatnya
mengolah data dari mulai pendaftaran ke unit kasir

kemudian ke unit rekam medis kemudian melakukan
kegiatan assembling untuk menata berkas dokumen
pasien selanjutnya mengode penyakit serta tindakan
yang dilakukan diteruskan ke penganalisaan DRM,
apabila
tidak
Follow
up,
lengkap diserahkan kepada

jika
dokumen
pasien
petugas
lengkap
maka
penyimpanan
yang
diserahkan ke petugas Filling.

271)
Adapun
sistem
digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Tasikmalaya menggunakan sistem UNS, namun pada
praktiknya sistem yang digunakan di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Tasikmalaya menggunakan
sistem
tersendiri
dimana
penjajaran
penjajaran
dokumen melihat tahunnya terlebih dahulu. Dokumen
114
yang disimpan tidaklah sedikit,untuk itu dibutuhkan

retensi untuk memilih dokumen yang masih aktif dan
tidak aktif, dokumen yang tidak aktif/tidak terpakai
dapat dimusnahkan.
4 KKPMT II
272)
Kabupaten
Rumah
Tasikmalaya
Sakit
dalam
Umum
Daerah
mengkode
penyakit
menggunakan ICD-10 elektronik (komputerisasi) versi

2005 maupun ICD 9 CM karena menyesuaikan dengan
yang
digunakan
memudahkan
oleh
dalam
BPJS
center
penentuan
sehingga
kode
dan
mengefektifkan pengerjaan dalam mengkode penyakit

tersebut.
i. Saran
1. Sebaiknya setiap petugas menulis nama pasien secara lengkap agar
tidak tertukar dengan pasien lainnya yang memiliki nama yang sama.
2. Sebaiknya petugas lebih teliti dalam menulis nomor rekam medis dan
nama pasien dalam DRM.
3. Seharusnya Dokter ataupun perawat mengisi data DRM dengan
lengkap.
4. Sebaiknya menggunakan buku ekspedisi dari tempat pelayanan
pendaftaran agar tidak ada kekeliruan antara petugas unit rawat jalan
dan petugas pendaftaran.
273)
DAFTAR PUSTAKA
274)
275)
276)
277)
278)
279)
280)
281)
Dorland, W.A.Newman. (2012). Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi

28. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Elyn, C.Pearce. (2007). .Anatomi dan Fisiologi untuk paramedis. Jakarta:
PT.Gramedia.
Hatta, Gemala. (2012). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di
Sarana Pelayanan Kesehatan Edisi Revisi 2. Jakarta : UI-Press.
Rizki, Sofia. et al. (2015). Laporan Praktik Klinik (PK) Siklus III di RSUD
Kabupaten Tasikmalaya.
Syaifudin. (2010). Atlas Berwarna Tiga Bahasa Anatomi Tubuh Manusia.
Jakarta: Salemba Medika
WHO. (2005). International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems (ICD) 10th Revision Volume 1 Tabular list.
WHO. (2005). International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems (ICD) 10th Revision Volume 3 Alphabetical
Index.
115

Laporan Praktik Klinis Di RSUD Kab. Tasikmalaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Praktik Klinis Di RSUD Kab. Tasikmalaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) I

DI RSUD KABUPATEN TASIKMALAYA

Widya Cahya Permata

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Widya Cahya Permata

Endang Triyanti, A.Md.PK, SKM

Diana Barsasella, MKM

Neng Lia Amelia, S.KM

Laporan Praktik Klinik (PK) I disusun oleh :

Widya Cahya Permata

LAPORAN PRAKTIK KLINIK (PK) I

Pada Tanggal : 23 Juni 2015

Dwi Dahlia S., M. Kep., Sp. Kep. Mat.

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Tasikmalaya,

Penyusun menyadari dalam penyusunan Laporan Praktik Klinik I ini jauh

Tasikmalaya, 23 Juni 2015

Jumlah Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Pasien Rawat Jalan

Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem

Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Respirasi

Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem

Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Endokrin

Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Urinaria

Rekapitulasi Kode Diagnosis dan Tindakan Sistem Digestif di

Buku Register Peminjaman DRM

Lembar Persetujuan Pelayanan

Anamnesa Rawat Jalan

Lembar Kelengkapan Berkas Klaim

SOP Penamaan Pasien

Lampiran 10 SOP Koding

perkembangan ilmu kesehatan lainnya.

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

pendidikan diploma III Perekam Dan Informasi Kesehatan. Oleh karena

muskuloskeletal, respirasi, kardiovaskuler, digestif, urinaria dan

Tasikmalaya Tahun 2015.

Penyelenggaraan Rekam Medis, Sistem dan Prosedur pelaksanaan

Lingkup waktu kegiatan PK I ini dilaksanakan pada tanggal 3

A. Manajemen Informasi Kesehatan II (MIK II)

Diindeks akan ditulis

Diindeks akan ditulis

keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.

Diindeks akan ditulis

penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu

Kelebihan Sistem Nomor Langsung yaitu:

b) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah

3) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

penyimpanan (jumlah rak).

b) Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam

berkesinambungan dan dapat merugikan pasien.

b) Pemberian nomor cara Unit Numbering System

berkesinambungan, tetapi pengambilan data pasien akan lebih

(2) Untuk pasien lama diminta kartu kunjungan berobat, jika

mewawancarai dan memasukkan data identitas sosial pasien

KTP, Kartu Keluarga

rujukan bila ada

Penanggulangan Kemiskinan) diharuskan melengkapi

(6) KIB diberikan kepada pasien atau keluarga pengantar

KTP, Kartu Keluarga

rujukan bila ada

melampirkan surat keterangan aparatur desa dari

Penanggulangan Kemiskinan) diharuskan melengkapi

(a) Petugas pendaftaran menerima pendaftaran pasien dan perlu

dirujuk ketempat pelayanan kesehatan lainnya. Deskripsi pokok

menandatangani buku ekspedisi.