HAFIZ HAZWAN BIN MOHAMAD

NORIZAN
C 111 11 889

MANAGEMENT OF CANCER PAIN: ESMO CLINICAL PRACTICE GUIDELINES

The articles summarisation,
Faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan sakit kronis di penderita kanker
yang telah menyelesaikan pengobatan termasuklah neuropati perifer akibat kemoterapi,
radiasi brakialis plexopathy, nyeri panggul kronis sekunder terhadap radiasi dan nyeri
pascaoperasi. Nyeri sering disertai dengan gejala lain seperti dyspnea, agitasi, delirium dan
kecemasan. Penilaian diri pelaporan yang tepat dan teratur intensitas nyeri (PI) dengan
bantuan alat penilaian divalidasi adalah langkah pertama menuju pengobatan yang efektif dan
individual.
Nyeri disebut nociceptive bila disebabkan oleh kerusakan jaringan yang sedang
berlangsung, baik somatik atau visceral atau neuropati, jika ditopang oleh kerusakan atau
disfungsi pada sistem saraf. Assessment nyeri yang paling sering digunakan dan skala standar
adalah skala analog visual (VAS), skala lisan rating (VRS) dan skala penilaian numerik
(NRS).
Ketika defisit kognitif yang parah, pengamatan perilaku nyeri dan ketidaknyamanan
yang berhubungan (yaitu ekspresi wajah, gerakan tubuh, verbalisasi atau vokalisasi,
perubahan interaksi interpersonal, perubahan aktivitas rutin) merupakan strategi alternatif
untuk menilai adanya nyeri Tekanan psikososial harus dinilai karena sangat terkait dengan
nyeri kanker. Bahkan, tekanan psikologis dapat memperkuat persepsi distress-nyeri yang
terkait dan sama, rasa sakit tidak cukup terkontrol dapat menyebabkan tekanan psikologis
yang cukup besar.
Informasikan pasien tentang kemungkinan timbulnya nyeri pada setiap tahap
penyakit, baik selama dan setelah intervensi diagnostik dan sebagai konsekuensi dari kanker
atau antikanker perawatan, dan melibatkan mereka dalam manajemen nyeri.

Nyeri terobosan (BTP) didefinisikan sebagai 'suar sementara nyeri yang terjadi pada
latar belakang nyeri dasar yang relatif terkendali dengan baik'. Episode BTP khas dari
intensitas sedang hingga berat, cepat onset (menit) dan relatif pendek durasinya (median 30
menit) Dosis penyelamatan (prn) diambil oleh pasien adalah langkah yang tepat dari titrasi
harian dosis biasa. Jalur alternatif untuk administrasi opioid harus dipertimbangkan ketika
asupan oral tidak mungkin karena muntah parah, obstruksi usus, disfagia berat atau
kebingungan yang parah, serta dengan adanya kontrol nyeri miskin yang membutuhkan
peningkatan dosis yang cepat dan / atau di hadapan efek-opioid terkait lisan yang merugikan.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengusulkan strategi untuk pengobatan nyeri
kanker didasarkan pada berurutan tiga langkah analgesik tangga dari non-opioid untuk opioid
lemah untuk opioid yang kuat sesuai dengan PI. Dua puluh tahun setelah penerbitan edisi
pertama, program bantuan nyeri kanker WHO tetap titik referensi untuk manajemen nyeri.
Menurut pedoman WHO, analgesik opioid adalah andalan terapi analgesik dan
diklasifikasikan menurut kemampuan mereka untuk mengontrol rasa sakit dari ringan sampai
ringan-sedang dengan intensitas sedang-berat. Analgesik opioid dapat dikombinasikan
dengan obat non-opioid seperti parasetamol atau obat anti-inflammatory drugs (NSAID) dan
dengan obat ajuvan.
Analgesik nonopioid seperti acetaminophen atau paracetamol atau NSAID
diindikasikan untuk pengobatan nyeri ringan. Parasetamol dan OAINS secara universal
diterima sebagai bagian dari pengobatan nyeri kanker pada setiap tahap skala analgesik
WHO. Penambahan NSAID WHO pada Langkah III opioid dapat meningkatkan analgesia
atau mengurangi kebutuhan dosis opioid. Penggunaan jangka panjang NSAID atau inhibitor
selektif siklooksigenase-2 (COX-2) dapat menginduksi toksisitas berat seperti: perdarahan
gastrointestinal, disfungsi platelet dan gagal ginjal.

COX-2 inhibitor selektif dapat meningkatkan risiko efek samping kardiovaskular

trombotik dan tidak menawarkan perlindungan dari gagal ginjal. Parasetamol dan / atau
NSAID yang efektif untuk mengobati nyeri ringan. Parasetamol dan / atau NSAID yang
efektif untuk mengobati semua intensitas nyeri, setidaknya dalam jangka pendek dan kecuali
kontraindikasi
Penurunan PI terbukti setelah asupan dosis ganda, namun perbedaan yang signifikan
dalam analgesia tidak ditemukan. Selain itu, pasien yang diobati dengan tramadol memiliki
insiden besar yang signifikan mual, muntah, vertigo, anoreksia dan asthenia. Dalam sebuah
RCT, efikasi dan tolerabilitas tramadol lisan dibandingkan hydrocodone dan kodein
dibandingkan dibandingkan pada 177 pasien. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
keberhasilan analgesik ditemukan; Namun penggunaan tramadol menghasilkan persentase
yang jauh lebih tinggi dari efek samping. Secara tradisional, pasien dengan nyeri ringansedang telah diperlakukan dengan kombinasi produk yang mengandung acetaminophen,
aspirin atau NSAID ditambah lemah segera rilis opioid seperti kodein, dihydrocodeine,
tramadol atau propoxyphene.
Nyeri ringan sampai sedang, opioid lemah seperti kodein, tramadol dan
dihydrocodeine harus diberikan dalam kombinasi dengan analgesik non-opioid. Sebuah
alternatif untuk opiods lemah, dosis rendah opiods kuat dalam kombinasi dengan analgesik
nonopiod harus dipertimbangkan. Opioid kuat adalah andalan terapi analgesik dalam
mengobati nyeri terkait kanker sedang-berat. Di beberapa negara, nyeri terhambat oleh
kurangnya ketersediaan, atau hambatan untuk akses ke, analgesik opioid. Morfin, metadon,
oxycodone, hidromorfon, fentanil, alfentanyl, buprenorfin, heroin, Antalgin, oxymorphone
adalah yang paling sering digunakan opioid kuat.

Oral morfin telah digunakan dalam rumah sakit dan unit perawatan paliatif sebagai
obat pilihan untuk pengelolaan nyeri kanker kronis intensitas sedang hingga berat karena
memberikan penghilang rasa sakit yang efektif, secara luas ditoleransi, sederhana untuk
mengelola dan murah. Selain itu, morfin adalah satu-satunya analgesik opioid
dipertimbangkan dalam daftar obat esensial WHO untuk orang dewasa dan anak-anak dengan
rasa sakit.
Opioid pilihan pertama untuk moderat untuk nyeri kanker yang parah adalah morfin
oral. Meskipun oral administrasi adalah menganjurkan, pasien dengan sakit parah yang
memerlukan bantuan mendesak harus ditangani dan dititrasi dengan opioid parenteral,
biasanya diberikan oleh subkutan (sc) atau intravena (iv) rute. Ketika mengkonversi dari
mulut dengan morfin parenteral, dosis harus dibagi dua atau tiga untuk mendapatkan efek
kasar equianalgesic, tapi atas atau ke bawah penyesuaian dosis kemudian dapat diperlukan.
Sebagai agonis parsial, buprenorfin memiliki peran dalam terapi analgesik pasien
dengan gangguan ginjal dan menjalani perawatan hemodialisis. Metadon adalah alternatif
yang valid tetapi, karena ditandai perbedaan antar dalam plasma paruh dan durasi tindakan,
itu masih dianggap sebagai obat yang harus dimulai oleh dokter dengan pengalaman dan
keahlian dalam penggunaannya. Fentanil dan buprenorfin melalui rute transdermal atau
intravena adalah opioid yang paling aman pilihan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis
stadium 4 atau 5.
Dosis opioid harus dititrasi untuk berlaku secepat mungkin. Titrasi adalah proses di
mana dosis opioid yang cepat dimodifikasi untuk mendapatkan dosis yang disesuaikan yang
menyediakan bantuan yang memadai nyeri dengan tingkat yang dapat diterima efek samping.
Titrasi intravena diindikasikan pada pasien dengan sakit parah.

Jika lebih dari empat 'penyelamatan dosis' per hari diperlukan, pengobatan opioid
dasar dengan formulasi slow release harus disesuaikan. Opioid dengan onset cepat dan durasi
pendek lebih disukai sebagai obat penyelamatan. Setelah periode titrasi, lambat-release
opioid ditunjukkan. Namun, opioid segera dibebaskan selalu harus diresepkan sebagai obat
penyelamatan. Kadang-kadang, pengurangan dosis opioid dapat mengurangi kejadian dan /
atau keparahan efek samping.
Coanalgesic atau pendekatan alternatif seperti blok saraf atau radioterapi (RT).
Strategi lain termasuk penggunaan terus antiemetik untuk mual, obat pencahar untuk
sembelit, obat penenang utama untuk kebingungan dan psikostimulan untuk mengantuk.
Nalokson adalah antagonis opioid short-acting untuk iv menggunakan mampu membalikkan
gejala disengaja overdosis opioid parah. Metoclopramide dan obat antidopaminergic adalah
obat yang paling sering digunakan untuk pengobatan-opioid terkait mual / muntah dengan
kelas yang lemah. Obat pencahar harus rutin diresepkan untuk kedua profilaksis dan
pengelolaan opioid-merangsang sembelit
Formulasi pembebasan segera opioid harus digunakan untuk mengobati eksaserbasi
nyeri latar belakang dikendalikan. Segera Rilis morfin oral yang tepat untuk mengobati
episode diprediksi BTP (yaitu nyeri bergerak, saat menelan, dll) bila diberikan setidaknya 20
menit sebelum potensial seperti pemicu sakit. Opioid intravena; bukal, sublingual dan
pengiriman obat intranasal fentanil memiliki onset lebih pendek dari aktivitas analgesik
dalam mengobati episode BTP dalam hal morfin oral.
RT memiliki khasiat tertentu dan kritis dalam memberikan penghilang rasa sakit yang
disebabkan oleh metastasis tulang, hadir dalam sekitar 75% dari pasien dengan penyakit
terkait kanker, dan kompresi sumsum tulang belakang metastatik (MSCC). Stereotactic
radiosurgery tubuh telah muncul sebagai pilihan pengobatan baru yang memungkinkan

administrasi sangat tinggi / radioablative dosis-biasa. Untuk tumor, hindari dosis berlebihan
sekitarnya jaringan normal kritis seperti tulang atau sumsum tulang belakang. Pasien dengan
metastase tulang yang menyakitkan harus dievaluasi untuk sinar eksternal RT
Stereotactic radiosurgery tubuh harus digunakan untuk pasien sesuai yang terdaftar
dalam uji klinis. Steroid harus diberikan segera setelah diagnosis radiologi klinis MSCC
diperoleh. Deksametason adalah obat yang paling sering digunakan. RT adalah pengobatan
lini pertama untuk sebagian besar pasien dengan MSCC; menyediakan kembali nyeri pada
50% -58% dari kasus-kasus dengan tingkat menarik nyeri menghilang (30% -35% dari kasus)
Ini telah menunjukkan bahwa isotop dapat meredakan nyeri tulang pada pasien
dengan kanker payudara dan kanker paru-paru, sementara mereka menghasilkan hasil yang
tidak konsisten pada pasien dengan hormon kanker prostat refraktori Dexamethasone harus
diresepkan pada pasien dengan MSCC pada dosis sedang. Pengobatan radioisotop dapat
dievaluasi pada pasien tertentu dengan beberapa metastase tulang osteoblastik
Bifosfonat harus dianggap sebagai bagian dari rejimen terapi untuk pengobatan pasien
dengan atau tanpa rasa sakit akibat penyakit tulang metastatik. Tindakan pencegahan gigi
diperlukan sebelum memulai pemberian bifosfonat. Denosumab harus dipertimbangkan
sebagai alternatif yang valid untuk BPs untuk pengobatan pasien dengan / tanpa rasa sakit
akibat penyakit tulang metastatik dari tumor padat.
Bukti dari penelitian pada pasien tanpa kanker telah ditinjau sebagai mekanisme
patologis nyeri saraf, NP terlibat diyakini sama. Steroid harus dipertimbangkan dalam kasus
kompresi saraf. Pasien dengan NP harus diobati dengan obat non-opioid dan opioid. Pasien
dengan NP harus diberikan baik antidepresan trisiklik atau antikonvulsan dan mengalami efek
samping pemantauan. Opioid tulang belakang bekerja dengan mengikat reseptor mu di
substansia gelatinosa.

Blok saraf perifer sebagai pengobatan nyeri kepala sangat langka, dan mereka selalu
digunakan bersama-sama dengan analgesia sistemik sesuai dengan pendekatan multifarmakologis seperti dalam pengobatan nyeri pasca operasi. Penggunaan agen neurolytic
pada saraf perifer menghasilkan kejadian yang signifikan neuritis; sehingga pada pasien
dengan prognosis yang baik, hal ini dapat mengakibatkan gejala yang lebih sulit untuk
mengontrol rasa sakit dibandingkan yang asli.