ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN
CEDERA KEPALA
di
RUANG IRNA. B. LT. I . KANAN
RSUPN. CIPTO MANGUNKUSUMO
TANGGAL 19-22 NOVEMBER 1996

Oleh :

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
1996

TRANFUSI
Perlengkapan

Blood filter set

Cairan NaCL 0,9 % (NS)

Sarung tangan

Infus set

tape

filter leocosit-depliting k/p

presure bag k/p

blood warnes k/p

TAHAP
1. Pengkajian

RASIONALISASI

2. Kaji integritas kulit dan keadaan vena

Peradangan

atau

tanda-tanda

infeksi

merupakan kontraindikasi pada pemberian

tranfusi farah
3. Tujukkan

pada

pihak

yang RS pihak yang bersangkutan mengelola

bersangkutan/RS tentang pengelolaan prosedur

darah

dan

kemanan

pelaksanaan

pemberian darah

4. Cek ukuran yamg digunakan pasien , Kateter yang lebih besar dapat dilewati
biasanya

nedle

No

angiokateter

18

dan

19 oleh molekul darah dan komponen yang

lebih besar melalui vena dan mencegah
hemolisis

Kaji riwayat tranfusi klien

Untuk

mengobservasi

reaksi

tranfusi

apabila terjadi reaksi pd pasien dapat

diantiapasi

dengan

antihistamin/anti peretik

pemberian

5. Kaji

indikasi

pemberian

tranfusi untuk mencegah resiko lebih lanjut

(contoh Ht menurun)
Dengan

mengetahui

alasan/indikasi

pemberian tranfsi makan dapat dilakukan

6. Monitor tanda-tanda vital klien, catat evalusai secara sepesifik
sebelum pemberian tranfusi
Monitor tanda vital merupakan tanda
7. Kaji/lihat jenis tranfusi yang dianjurkan terjadinya reaksi tranfusi
oleh dokter
Pemberian
mandat

tranfusi

dokter.

dilakukan

Cek

kembali

sesuasi
untuk

mencegah komplikasi
Diagnosa keperawatan
1. Penurunan kardiak output
2. Difisit volume cairan
3. Volume cairan yang berlebihan

Planning
1. Keadaan cairan pasien seimbang

Aktifitas pasien toleran

Kardiak output meningkat

Klien tidak mengalami tranfusi

Tetesan harus dipertahankan sesuai program

2. Keriteria hasil

Klien terbebas dari tanda dan gejala reaksi alergi tranfusi

Hb & Ht dalam keadaan normal

Tanda dan gejala peradangan/pleblitis tidak ada

3. Berikan formulir dan tanda persetujuan klien

4. Pesan darah ke bang darah yang akan dianat beberapa waktu kemudian dalam
waktu tidak lebih dari 30 menit

5. Jelaskan tentang prosedur dan tujuan pemberian pada pasien

6. Anjurkan kepada pasien untuk memberi tahu perawat bila mengalami nafas
pendek, menggigil, sakit kepala, nyeri dan tanda-tanda bintik kemerahan pada
kulit
7. Bersama perawat yang lain kaji :

Nama dan indentitas klien dan cocokkan pada pak darah, bank darah

Golongan darah dan Rh

Lakukan Cross darah

Jenis resus dan golongan darah pendonor

Nomor unit RS

Tanggal dan waktu pemberian darah

Jenis tranfusi cek kembali instruksi dokter

Jika terjadi pembekuan darah kembalikan ke bank darah

8. Catat hasil pengontrolan

IMPLEMENTASI
RASIONALISASI
1. Periksa tanda-tanda vital 30 menit Sebelum melakukan trenfusi kepada klien,
sebelum pemberian tranfusi, lakukan amati temperatur, nadi, tekanan darah,
peningkatan suhu ke dokter

pernafasan , cek reaksi dengan mencatat

perubahan tanda vital

2. Buang urine klien dan kosongkan urine Jika terjadi reksi tranfusi ambil contoh
bag

urine yang dibutuhkan dari urine setelah

dilakkan trenfusi darah

3. Cuci tangan dan gunakan hand schon Mengurangi tertularnya
yang disposibel
4. Pemberian tranfusi darah

virus

HIV,

Hepatitis, Bakteri darah

Mempersiapkan pemberian darah dalam

Untuk pemberian pada slang slang pemindahan klem pada posisi off
(bercabang) ketiga klem plane untuk mencegah tumpahnya darah dan
dipasang pada posisi off

Untuk pemberian pada satu

mencegah kerusaan darah tersebut

slang klem dipasang pada posisi

off
5. Untuk slang yang bercabang

Menggnakan slang yang

masukkan kedalam kantong 0,9 % perawat dengan cepat memasukkan 0,9 %

normal

normal salin

memungkinkan

salin

kedalam

darah.

Cairan

Untmakan slang dengan pemberian 0,9 Dextrose tidak pernah digunakan karena
dapat menyebabkan pembekuan darah.
% normal salin
Dalam pemberian Normal salin perawat
menggunakan vena yang tetap atau paten.
Pada

pelaksanaan

slang

bercabang

seharusnya dapat diantisipasi pada berbagai

tranfusi dengan mengikuti petunjuk dan
menlihat

yang

dapat

diberikan sebelum slang dirubah

Berikan cairan mengalir
Buka klem pada slang bercaang

dari

dengan

menghubungkan

kantong

normal

lepaskan

klem

digunakan

salin
yang

didalam

dan

banyaknya

unit

kantong normal salin ke kantong

yang kosong

tidak
slang

sampai kantong berisi normal

salin
Tutup klem pada slang yang

Mencegah aliran infus yang cepat

tidak digunkan
Putar sisi dari tetmapat drip,

Mencegah masuknya gelembung

biarkan sarngan sebagai bagian

udara

penutup
Bua bagian yang rendah dari

Mengeluarkan semua udara dari

role klem dan isi slang dengan

slang

normal salin
Tutup bagian yang lebihrendah

dari role klem

6. Untuk pelaksanaan satu slang

Mempersiapkan

pelaksanaan

Memngisi slang dengan darah

Putar klep infus sampai

penyaringan dan slang berisi darah

Melakukan dengan cepat dengan

saringan terisi dengan darah

menghubungkan

mulai

dari

persiapan slang infus ke slang

kateter intra vena

Bila menggunakan satu slang

Tranfusi

pemberian darah slang lain yang

menggunakan infus set biasa, untuk

berisi cairan NaCL 0,9 %

mengurangi kerusakan darah

dihubungkan

dengan melalui dua cara

dengan

slang

darah

darah tersebut dan gunakan

dengan jarum

plester

Slang

sebagai

pengaman

untuk

tidak

IV

yang

sambungan

menyebabkan

trauma

Sambungkan slang tranfusi ke

masukkan darah melalui vena

dapat

dapat

pada sel,

slang kateter untuk menjaga

keseterilan dan buka bagian
yang terrendah dari klem
7. Perhatikan klem selama 15 - 30 menit Banyak reaksi yang bisa terjadi dalam 15pertama

setelah

dipasang

transusi 30 menit pertama pada klien dengan

pastikan jumlah tetesan 2 - 5 ml/menit

trenfusi,

pemasukan

sedikit

pada

permulaan

menurunkan

volume

darah

klien, akan memperkecil bahaya reaksi

8. Monitor tanda vital setiap 5 menit pada Kewaspadaan terhadap perubahan tanda15 menit pertama, selanjutnya setiap 15 tanda vital yang ditandai reaksi sedini
menit setiap jam berikutnya dalam satu mungkin
jam sampai semuah darah dimasukkan
dan satu jam setelah trenfusi darah
9. Pasang infus sesusi instruksi dokter. Kondisi klien akan teratur bila tetesan
Darah pack sel biasanya menyebar darah 10 tetes/menit
keseluruh tubuh setelah 1,5 -2 jam dan
mengalir secara keseluruhan keseluruh
tubuh setelah 2-3 jam
10. Lakukan spul slang infus dengan NaCL

Sisa pemasukan darah lewat IV dan adanya

NaCL dapat mencegah hemolisis

11. Pastikan semua tindakan berlangsung Untuk
mengurang
transmisi
dengan baik. Lepas sarung tangan dan mikroorganisme
cuci tangan

EVALUASI
1. Observasi

reaksi

kedinginan, Tanda-tanda dini reaksi infus

kemerahan, gatal, dispnoe, kram dan

bengkak

2. Observasi

klien

dan

kaji

hasil Untuk mengkaji ada tidaknya perubahan

laboratorium untuk dapat mencatat fisiologis

hasil pemberian komponen darah
3. Monitor tempat pemasangan infus dan Mendeteksi adanya infeltrasi atau plebitis
kaji

keadaan

fisiologis

setiap

pengukuran tanda vital

4. Hasil yang tidak diharapkan bisa terjadi Terjadi bila darah donor tidak sesuai
seperti.

dengan resipien
klien

menunjukkan

tanda

kedinginan, panas, urtuikaria,

dispnue, sakitkepala, nyeri dada

Gejala
anafilaktik
shock: Walaupun jarang terjadi tapi biasanya
hipertensi takikardi, kemerahan, karena kesalahan pada bank darah atau

salah pemberian/tertukar
kesdran menurun kardiak ares
Tanda overload cairan : Banyaknya seldarah merah menarik cairan
Dispnoe, takikardi, takipnoe, ke dalam vaskuler karena penambahan

tekanan osmotik
cracless
Infiltarsi dan flebitis terjadi Terjadi pada lokasi infus
pada vena

Pencatatan dan Pelaporan

Mencatat tipe dan jumlah pemberian darah serta respon klien terhadap trenfusi darah
biasanya pencatatan tranfusi dibuat terpisah
Folow up
1. Reaksi tranfusi

Stop darah segera dan ikuti anjuran

Pelihara keadaan infus dengan NaCL

Kembalikan darah ke bank darah

2. Anaphilatic Shock

Ketidak lancaran tranfusi

panggil petugas imergensi

bila perlu CPR

pelihara keadaan IV

3. Overload cairan

Lambatkan atau stop cairan

Turunkan kepala klien

Berikan deuritik, morfin, O2 sesuai anjuran

4. Infiltrasi atau infeksi pada lokasi infus

Pasang infus kembali pada tempat lain

Mengadakan penilain untuk menurunkan infiltrasi atau inflamasi

5. Secara perlahan atau menggoyang bagian

bagian infus dapat mencegah

timbulnya kepadatan cairan. Pemberian NaCL secara bersamaan dengan infus

darah dapat mencairkan darah yang terlalu kental