ASKEP
ASKEP
I.
KONSEP DASAR
(1)
LUKA TUSUK
Luka tusuk merupakan bagian dari trauma tajam yang mana luka tusuk masuk ke dalam
jaringan tubuh dengan luka sayatan yang sering sangat kecil pada kulit, misalnya luka
tusuk pisau.
Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu :
1. Lokasi anatomi injury
2. Kekuatan tusukan, perlu dipertimbangkan panjangnya benda yang digunakan untuk
menusuk dan arah tusukan.
Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian besar rongga
abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma penetrasi. Secara umum organ-organ
padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan. Sedangkan organ berongga bila pecah
mengeluarkan isinya dalam hal ini bila usus pecah akan mengeluarkan isinya ke dalam
rongga peritoneal sehingga akan mengakibatkan peradangan atau infeksi.
Penyebab kematian pada trauma abdomen adalah penurunan volume cairan karena
perdarahan (syok hipovolemik). Secara ringkas proses tersebut dapat digambarkan sbb :
Faktor penyebab (penurunan volume cairan)
Penurunan arus balik vena
Penurunan isi sekuncup
Penurunan curah jantung
Penurunan perfusi jaringan
Adapun tanda dan gejala dari hipovolemic syok mengarah pada berbagai sistem yaitu :
1. Sistem kardiovaskuler : takikardi, penurunan tekanan darah sistolik
2. Kulit : dingin, lembab, pucat, sianotik
3. Sistem Saraf Pusat : ansietas, keresahan, perubahan sensorium, penurunan tingkat
kesadaran
4. Sistem Renal : penurunan haluaran urine, gagal ginjal akut atau kronis
5. Sistem Pernafasan : takipnea, peningkatan permiabilitas kapiler pulmonal (ARDS)
6. Sistem Hepatik : penurunan pembentukan faktor-faktor pembekuan, penurunan sintesis
protein-protein plasma, penurunan albumin serum, penurunan kadar glukosa serum
7. Sistem Gastro Intestinal : ileus adinamik, ulcerasi, penurunan absorpsi nutrien,
peningkatan masukan toksin dari lumen usus ke dalam aliran darah
8. Sistem vaskuler
(2)
Definisi :
Gagal nafas akut diartikan sebagai kegagaln pertukaran gas dalam paru, ditandai dengan
turunnya kadar oksigen di arteri (hipoksemia) atau naiknya kadar karbon dioksida
(hiperkarbia) atau kombinasi keduanya.
Kriteria diagnosis pada pasien yang bernafas pada udara kamar didapatkan hasil
pemeriksaan analisa gas darah :
1. PaO2 kurang dari 50 mmHg
2. PaCO2 lebih dari 50mmHg tanpa ada gangguan alkalosis metabolik primer
Gagal nafas dapat diakibatkan oleh bermacam penyakit baik akut maupun kronik; setiap
gangguan pada kelima tahap respirasi dapat menyebabkan gagal nafas.
b) Patofisiologi
Mekanisme yang menyebabkan terjadinya gagal nafas meliputi :
1. Hypoventilasi : keadaan dimana seseorang tidak dapat mempertahankan ventilasi
alveolar yang cukup, sehingga terjadi kenaikan kadar CO2 dalam darah
2. Gangguan perfusi dan difusi
Adanya emboli di salah satu cabang arteri pulmonali akan meningkatkan ruang rugi karena
banyak alveoli yang hanya mengalami ventilasi tanpa perfusi
3. Pintasan intra pulmoner dan gangguan perbandingan ventilasi perfusi
Pintasan intrapulmoner (Shunt) diartikan sebagai darah yang memperfusi paru yang
tidak mengalami pertukaran gas karena alveoliya tidak terventilasi seperti pada
atelectasis
indikasi untuk ventilasi artifisial, sebab penundaan alat bantu nafas yang berlarut dapat
berakibat fatal. Sebaliknya tindakan terlalu dini dan agresif tidak selalu menguntungkan
bahkan dapat merugikan. Beberapa patokan untuk menentukan indikasi ventilasi adalah :
Parameter
1. Mekanik
Indikasi
Nilai Normal
Laju napas
Lebih 35/menit
10 20 (dewasa)
Volume tidal
Kurang 5 ml/kgBB
57
Kapasitas vital
Kurang 15 ml/kgBB
65 75
Tekanan
75 100
maksimal
2. Oksigenasi
- PaO2
3. Ventilasi
-
PaCo2
Lebih 60 mmHg
35 45
- Vd/Vt
Lebih 0,6
0,3
Pemakaian alat bantu nafas (respirator/ventilator) bukanlah untuk menggantikan fungsi
paru dan jantung, melainkan hanya berfungsi sebagai alat ventilasi yang memompakan
udara/oksigen ke dalam paru dengan takanan positif. Fungsinya lebih bersifat
mempertahankan agar penderita tetap hidup sambil menunggu proses reparatif badan dapat
mengambil alih fungsi ventilasinya kembali.
f) Obat yang dipakai pada gagal nafas
Pada penderita gagal nafas karena asma, diberikan obat bronkhodilator baik per infus
maupun per inhalasi, pada keadaan berat biasanya ditambahkan kortikosteroid. Untuk
infeksi biasanya diberikan antibiotika ber spektrum luas.
Untuk penderita dengan ventilator, diberikan sedativ seperti diazepam (valium), dormikum
dan golongan narkotik untuk menekan pernafasan dan bila perelu obat pelumpuh otot
seperti pavulon dll agar penderita dapat mengikuti/seirama perbafasannya dengan alat
ventilator tersebut.
PENGKAJIAN
Initial Klien
: Tuan M.Y.
Umur
: 20 Tahun
Agama
: Islam
Alamat
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Karyawan
Tanggal Masuk RS
: 29 November 1998
Tanggal Pengkajian
: 1 Desember 1998
Diagnosa Medis
(1)
Perjalanan Penyakit
Pasien masuk ke IGD tanggal 27 November 1998 Pk. 17.25 WIB dimana sekitar 20 menit
sebelumnya pasien terkena trauma tusuk di perut kemudian dilakukan operasi laparatomy
tanggal 29 November 1998 dengan lama operasi 4 jam dengan tindakan pembedahan :
-
Laparatomi eksplorasi
Nefrektomy kiri
Hasil Laboratorium :
(a)
WBC 3,5
RBC 3,47
HGB 10,0
PLT 36
HCT 29,1
Trombocyt 36.000
Ureum darah 30 mg/DL
Creatinin urine 1,15 mg/DL
Urinalisa
Sedimen +
Kejernihan jernih
Leukocyt 1 3 /LPB
Eritrosit >100/LPB
Kristal ( - )
(d)
Ventilator SIMV
FiO2 35%
PH 7,455
PCO2 34,7
PO2 127,8
HCO3 23,2
TCO2 24,2
BE 0,3
SBE 0,3
SAT 98,8
SBC 24,1
Na 136
K 3,9
(e)
Ht 24 vol %
Hb 8,7 gr/DL
Leuko 12.700
Trombo 105.000
Pengukuran CVP : Tgl. 1-12-1998 + 11 cmH2O, Tgl 2-12-1998 10,5 cmH2O
(f)
KaEM MG3
Pan Amin
Tranfusi Darah 500 cc
FFP 2 x 300 cc
RL
(h)
KaEM MG3
Pan Amin
RL
FFP 3 x 300 cc
(i)
Cimetidine 3 x 1
Alinamin F 3 x 1
Vit K 3 x 1
Kemicitin 3 x 1 gr ( Tanggal 3-12-1998 diganti dengan Penicillin Prokain)
Novalgin 3 x 50 mg
(2)
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran
: Compos Mentis
Kepala
: Simetris
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada : auskultasi paru, ronchi basah ringan +/+, wheezing (-) ; auskultasi jantung BJ I, II
murni, gallop (-)
Abdomen
Ekstremitas
: tangan kanan terpasang triway infus, CVP KaEM MG3, RL, Pan
Amin ; kaki kanan terpasang infus NaCl spooling tranfusi
(3)
Dx. Perawatan
o
1. Gangguan
Tujuan
Kebersihan
Intervensi
1.
nafas
Rasional
Obstruksi
dapat 1. Mengkaji
dapat terjaga
berhubungan
Implementasi
Evaluasi
kepatenan S : -
jalan nafas
O:
Evaluasi
jalan nafas
dada, 2.
pengembangan
dada CVP : + 11 cm
dan
dengan
pengembangan
peningkatan
nafas.
produk
mukosa
pengembangan
akibat
adanya
paru
dalam
menunjukkan
ETT
Sianosis (-)
mengkaji
Hasil
batas
: TD : 108/65 mmHg,
dada RR : 18 x/menit
trachea (intubasi)
obstruksi.
Ditandai dengan :
(akibat
atelektasis)
sistem
alarm
berbunyi
-
suara nafas :
3.
penumpukan
yang
sputum
peningkatan
berlebihan, 3.
dispneu,
Obstruksi
paru
alarm,
dan wheezing
peningkatan
yang
diintubasi
PCO2
sekret
terdengar
-
suara
nafas
menurun
sekret
sekret terjadi
pada
ETT,
peningkatan ronchi
(pada
4.
Monitor
obstruksi jalan
humidifikasi
nafas/kolaps
temperatur
paru)
5.
pasien gelisah
usaha
Suction
4. Memonitor
sistem
timbul
sesuai
meningkat
5.
nafas
penggunaan
pursed
otot tambahan
breathingbila
pernafasan (+)
kooperatif
dalam 6.
lip
O2
dan
7.
PH
pasien
menurun
pasien
humidifikasi
: Observasi
negatif
Meningkatkan
putih, encer
efektif,
periodik
menimbulkan
retarged 7. Melakukan
ekspirasi
sehingga
Meningkatkan
dan
menurunkan
atelektasis
kebutuhan.
secara
seluruh
Anjurkan
Hasil
sesuai
sekret
8.
dan nafas
temperatur 37^C
adanya sekret
sekret
sistem
temperatur.
kemampuan
AGD : P CO2
meningkat, P
akibat
humidifikasi kurang
nafas
6.
drainase
ventilasi
bagian
ke
paru,
resiko
drainase
observasi
humidifikasi
dan 4.
kebutuhan
klien
postural
analisa
sesuai kondisi
8.
Meningkatkan keenceran
sekret
Kolaboratif
1.
Lakukan
washing,
bronkhial
fisiotherapi Kolaboratif :
dada
2.
(perkusi, 1.
Membantu
vibrasi,postural
mengencerkan,
drainase)
meningkatkan
Berikan
sekret
bronkhodilator
sehingga
mudah
dikeluarkan
/mukolitik
indikasi.
mobilisasi
sesuai
Evaluasi 2.
efektifitasnya.
Meningkatkan keenceran
sekret dan melebarkan jalan
nafas
2. Resiko
tinggi Gagguan
1. Monitor
tanda
vital, 1. Perubahan
tanda
gangguan
deficit deficit
menandakan
volume
cairan volume
tekanan
penyakit,
CVP
mengetahui
defisit
berhubungan
cairan tidak
observasi
dengan
terjadi
temperatur
perdarahan, puasa.
darah,
kenaikan
perkembangan
untuk
volume
Hasil
104/62
79x/menit,
therapi
CVP 7 cmH2O
pengganti.
TD Tanda
mmHg,
vital
TD
N 107/65 mmHg, N
37^C, 70x/menit,
Faktor
resiko
Demam
Trombositopenia
terjadi
nadi
catat
capillary
perifer,
refill,
3640
cc,
kehilangan cairan
3825
cc,
deficit
cairan
menyebabkan
tidak
warna
cyanosis,
3. Penggantian
3. Monitor output urine,
berdasarkan
yang hilang
kehilahangan
cairan
jumlah
cairan 3. Memonitor
tidak mukosa
berat
badan
dalam
500
cairan,
vaskular
catat
adanya
perubahan
mulut,
abdomen
Kolaboratif :
perawatan 5. Mukosa
memandikan
intra
(-),
Hasil laboratorium :
mulut
kulit
dingin
cairan
nadi cmH2O
karena 2. Mempalpasi
mulut
cenderung kering
dan
bibir 1.
Memonitor
Hb 8,7 g/DL, Ht 24
hasil vol%,
trombo
berikan lotion
%, Ht 291.00, trombosit
agregasi
36.000,
mungkin
130, K 3,9
cyanosis, meningkatnya
platelet
kecemasan, gelisah
7. Monitor
2.
batuk
produktif,
dispneu, crakles
elektrolit
Memberikan
menyebabkan
RL,
gangguan
terutama
FFP,
(sppoling tranfusi)
3.
Monitor
Kolaboratif :
hasil 1.
laboratorium Hb, Ht,
elektrolit
Trombosit,
koreksi
elektrolit,
4.
Balance
metabolik
membutuhkan
Cairan 0,45%, RL
2.
sirkulasi
secara
untuk
kekurangan
mengoreksi
konsentrasi
mungkin
observasi
1.
cairan tinggi
II.
Na A : Tidak terjadi
Monitor trombosit
hemodinamik
status
(tranfusi darah)
protein
plasma,
diberikan
bila
darah
terindikasi
1.
individual
kurang
kebutuhan
Mereview
yang
terhadap
faktor
berefek
1. Memonitor
indikasi S : -
pemberian
kemampuan
pencernaan
tubuh terjadi
1.
nutrisi. O :
makanan.
berhubungan
(NPO),
dengan
paralitik.
peningkatan
2.
nausea,
Timbang
ileus
sama
pentingnya
metabolisme,
memastikan
NPO
output
metabolik
NPO
kembung (-)
kebutuhan
3. Menentukan
kembalinya
cc
100 cc
4.
Auskultasi
bising
setelah operasi
membantu
pemeliharaan jaringan
perbaikan
bising Cairan
infus
(-),
dan Kolaboratif :
1. Menjaga
tidak terjadi
kepatenan
untuk
memilih
NGT
Observasi
2. Memberikan
5. Sindroma mal absorbsi dapat
adanya
diare
P:
cairan Tetap
observasi
per IV
teruskan
pemberian
parenteral
lemak
sesuai indikasi
Cimetidine 3 x !
cairan
Timbang BB bila
Kolaborasi :
1.
memungkinkan
Menjaga
dekompresi
Observasi
hasil
Kolaborasi :
laboratorium darah
(albumin, glubolin,
glukosa, BUN)
NGT
2.
Mengoreksi
imbalance
infus
cairan
Masalah
dan elektrolit
3. Berikan
terutama
vitamin
vitamin
dan
K 4.
intestinal
dapat
terganggu
Antiemetik untuk mencegah
secara parenteral
muntah,
antasida
untuk
sesuai indikasi
untuk
mencegah
erosi
Antiemetik
mukosa
dan kemungkinan
Antasida/histamin
ulkus
inhibitor
(antagamed)
5.
pasien
6.
6. Berikan
cairan,
dari
cair
dan
pemberian
diet
adalah
penting
untuk
mengembalikan
fungsi
dengan
toleransi