DAFTAR ISI

DAFTAR ISI....................................................................................................................i
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................1
I.1

Latar Belakang................................................................................................1

BAB II KAJIAN TEORI..................................................................................................2

II.1

Transcranial Doppler.......................................................................................2

II.1.1

Definisi......................................................................................................2

II.1.2

Peranan Transcranial Doppler terhadap Stroke.......................................3

II.1.2.1. Pencarian Window....................................................................................4

II.1.2.2. Identifikasi Arteri........................................................................................5
II.1.2.3. Indeks TCD...............................................................................................6
II.1.2.4. Aplikasi Klinis TCD....................................................................................9
BAB III KESIMPULAN................................................................................................13
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................14

BAB I
PENDAHULUAN
I.1

Latar Belakang

Stroke adalah salah satu sindrom neurologi yang merupakan masalah

kesehatan global dan penyebab utama dari kecacatan, serta penyebab utama angka
mortalitas dan morbiditas di seluruh dunia. Secara global, 15 juta orang setiap tahun
menderita stroke. Dimana 5 juta meninggal dan 5 juta yang tersisa memiliki
kecacatan permanen yang memberikan beban pada keluarga dan masyarakat
(Lahano dkk, 2014). Telah diketahui bahwa tidak ada tindakan medis khusus
berperan terhadap kualitas hidup di usia tua sebagai pencegahan penyakit
serebrovaskular. Penggunaan Transcranial Doppler (TCD) paling umum adalah pada
kondisi stroke. TCD dapat memberikan informasi akurat kondisi oklusi, reperfusi,
stenosis, dan vasospasme pada stroke (Sette dan Dinia, 2005).

Transcranial Doppler (TCD) adalah sebuah teknik ultrasonik non-invasif yang

melibatkan penggunaan frekuensi rendah ( 2MHz) transduser probe yang
dihantarkan ke arteri serebral basal melalui bone window yang relatif tipis dan
diperkenalkan pertama kali pada tahun 1982. Tujuan pemeriksaan TCD ini adalah
untuk memantau kecepatan aliran darah dan pulsatility pembuluh darah dalam
waktu tertentu dengan resolusi tinggi pada temporal. Penggunaan TCD paling umum
adalah pada kondisi stroke. TCD dapat memberikan informasi akurat kondisi oklusi,
reperfusi, stenosis, dan vasospasme pada stroke. Pemahaman lokasi dan
keparahan oklusi arteri serebral akan membantu keputusan tindakan trombolisis,
membantu pemahaman jenis patologi dan mekanisme stroke, tindakan pencegahan,
pilihan pengobatan, dan penjelasan prognosis (Sette and Dinia, 2005).

BAB II
KAJIAN TEORI
II.1

Transcranial Doppler

II.1.1 Definisi

Transcranial doppler merupakan suatu alat diagnostik yang non-invasif yang

dapat digunakan untuk mengevaluasi karakteristik aliran darah pembuluh darah
intraserebral melalui regio tulang kranium yang tipis. Suatu transduser dari
gelombang yang digetarkan memancarkan gelombang-gelombang dan kemudian
menerima pemantulannya dari permukaan sel darah merah di dalam pembuluh
darah intrakranial. Informasi ini akan dianalisa oleh suatu komputer untuk
menghasilkan output numerik dan visual, yang berguna untuk menilai karakteristik
aliran dalam pembuluh darah (Sarkar dkk, 2007).

Transcranial Doppler ada pada tahun 1982, dapat menilai parameter

hemodinamik, termasuk flow velocity arteri intrakranial, dimana mekanisme
pengaruh flow velocity intrakranial masih belum sepenuhnya dimengerti. Walaupun
penurunan atau peningkatan lokal pada flow velocity telah ditemukan berhubungan
dengan stenosis lokal derajat tinggi. Peningkatan flow velocity yang ringan dan
sedang mencerminkan proses aterosklerosis intraserebral atau penyempitan arteri
terhadap respon hipertensi sistemik (Bos dkk, 2007).

Transcranial Doppler dapat mendeteksi, melokalisasi dan menentukan derajat

beratnya

obstruksi

arteri

intrakranial,

sedangkan

Computed

Tomography

Angiography (CTA) memberikan gambaran vaskular pada pasien stroke iskemik

(Tsivgoulis dkk, 2007).

II.1.2 Peranan Transcranial Doppler Terhadap Stroke.

Seo dkk (2009) dalam penelitiannya terhadap 38 orang penderita stroke

iskemik dan 10 orang penderita Transient Ischemic Attack (TIA) menyatakan bahwa
terdapat hubungan yang signifikan antara kekakuan arterial (arterial stiffness)
dengan CBFV pada arteri serebri media. Penurunan kecepatan aliran (flow velocity)
dan peningkatan Resistance Index (RI) diakibatkan oleh kekakuan (stiffness),
dilatasi dan lika-liku arteri.

Tekanan

darah

merupakan

tekanan

perfusi

yang

secara

langsung

mempengaruhi aliran darah serebral. Menurut penelitian Zhang dkk (2006) terhadap
subyek dengan hipertensi awal (<5 tahun) dan hipertensi kronik (5 tahun) yang
berusia 42 73 tahun mendapati pengaruh hipertensi terhadap aliran darah otak
yaitu bahwa aliran darah di arteri serebri media berkorelasi positif terhadap tekanan
darah sistolik. Peningkatan tekanan darah 10 mmHg, meningkatkan kecepatan
aliran darah pada arteri serebri media 1,63 cm/detik.

Dinamika respon vaskular serebral terhadap perubahan tekanan darah pada

penderita hipertensi kurang dipahami. Karena aliran darah serebral tergantung pada
tekanan perfusi yang adekuat, sehingga hal ini penting untuk memahami pengaruh
hipertensi terhadap aliran darah di dalam sistem serebrovaskular pada individu
dewasa (Zaki dkk, 2011).

Ferrara dkk (1995) menyatakan bahwa perubahan degeneratif dinding arteri

komunis dan diameter arteri karotis berhubungan dengan parietal stress yang
menunjukkan suatu kegagalan awal pada pasien dengan hipertensi tanpa
komplikasi. Ketebalan lapisan intima disertai lapisan medial dinding arteri karotis
merupakan petanda awal perubahan degeneratif arteri. Parietal stress menunjukkan
adanya gangguan/rintangan untuk meregangkan pembuluh darah.

Pemeriksaan TCD berdasarkan pada prinsip dasar yang sama seperti

doppler ekstrakranial. Suatu sinyal dipancarkan dari probe dan dipantulkan ke objek
yang bergerak (sel darah merah), dan frekuensi dari sinyal yang dipantulkan
dialihkan dalam proporsi langsung ke kecepatan (velocity) dari objek yang bergerak
(prinsip Doppler). Bila pembuluh darah sempit, apapun penyebabnya, kecepatan
aliran darah meningkat agar darah dapat melewati lumen pembuluh darah yang
sempit tadi. Peningkatan kecepatan itu dideteksi oleh TCD. Kecepatan juga
meningkat bila ada peningkatan aliran darah sehubungan dengan kontribusi
kolateral terhadap teritori vaskular yang lain atau suplai darah ke suatu arteriovenous malformation (AVM) yang besar (Alexandrov dkk, 2004).

Ketepatan interpretasi data TCD bergantung pada pengetahuan, skill dan

pengalaman teknisi dan interpreter. Pemahaman terhadap anatomi dan fisiologi
sirkulasi serebral diperlukan untuk evaluasi yang tepat (Kassab dkk, 2007).

Transcranial Doppler merupakan suatu prosedur diagnostik yang canggih dan

modern yang dapat memberikan visualisasi perubahan hemodinamik (autoregulasi)
pada arteri serebral sewaktu dan merekam perubahan pada perfusi serebral pada
berbagai keadaan fisiologik ataupun patofisiologik. Transcranial Doppler merupakan

metode yang sangat sensitif dan spesifik untuk penilaian cepat hemodinamik
sirkulasi serebrovaskular. Gangguan hemodinamik memperberat autoregulasi arteri
dalam otak dan mengganggu perkembangan sirkulasi kolateral dan aliran
kompensasinya. Hemodinamik sirkulasi serebrovaskular yang dinilai adalah MFV
dan PI (Dikanovic dkk, 2005).
II.1.2.1. Pencarian Window

Probe daripada TCD diletakkan di atas acoustic windows yang berbeda

sesuai dengan spesifik area di tulang kranium yang tipis. Pemeriksaan TCD yang
lengkap terdiri dari 4 pendekatan untuk mengakses arteri intrakranial sebagai
berikut, yaitu (1) Transtemporal, (2) Transorbital, (3) Suboccipital (transforaminal),
dan (4) Submandibular. Window transtemporal (temporal) digunakan untuk insonasi
arteri serebri media, arteri serebri anterior, arteri serebri posterior dan bagian
terminal dari arteri karotid interna. Window transorbital (orbita) memberi akses pada
insonasi arteri oftalmika, juga arteri karotid interna pada level siphon. Window
transforaminal (oksipital) untuk insonasi arteri vertebralis dan arteri basilaris. Yang
terakhir window submandibular memberikan insonasi distal dari arteri karotid
eksterna (Kassab dkk, 2007).

Gambar 1. Posisi transducer pada transcranial sonographic. TO,

transorbital; TT, transtemporal; TF, transforaminal.
Dikutip dari : Lupetin AR, Davis DA, Beckman I, Dash N. Transcranial
Doppler. Radiographics 1995; 15:179-191.

II.1.2.2. Identifikasi Arteri

Untuk pemeriksaan TCD diagnostik, digunakan kecepatan 3-5 seconds

sweep yang dapat memberikan gambaran detail dari waveform (bentuk gelombang)
dan spektrum. Untuk memperpendek waktu yang diperlukan untuk mencari window
dan mengidentifikasi segmen arterial yang berbeda-beda dengan single-gate
spectral TCD, pemeriksaan harus dimulai dengan power maksimum dan pengaturan
gate (misalnya power 100%, gate 10-15 mm) untuk pendekatan transtemporal dan
suboccipital. Meskipun rekomendasi ini tampaknya melanggar peraturan pemakaian
power ultrasound as low as reasonably achievable, namun memberikan waktu yang
diperlukan untuk mencari window dan untuk menjadikan pemeriksaan menjadi lebih
singkat, sehingga mengurangi paparan pasien terhadap energi ultrasound secara
keseluruhan (Kassab dkk, 2007).
II.1.2.3. Indeks TCD

Perbedaan rata-rata kedalaman, arah aliran dan rata-rata flow velocity

dihubungkan dengan usia yang normal telah ditetapkan pada setiap arteri.
Pengukuran TCD dipengaruhi oleh faktor fisiologik dan patologik serta obat-obat
vasoaktif (Kassab dkk, 2007).

Nilai sistolik, diastolik dan nilai rata-rata digunakan untuk mendeskripsikan

tekanan, aliran dan kecepatan aliran pada sistem arterial. Dari nilai-nilai ini, nilai
rata-rata memiliki signifikan fisiologis yang tertinggi karena ia tidak bergantung pada
faktor kardiovaskular sentral seperti denyut jantung, kontraktilitas, resistensi perifer
total dan komplians aorta dibandingkan dengan nilai sistolik dan diastolik.
Selanjutnya nilai rata-rata kecepatan lebih berkorelasi dengan perfusi dibandingkan
dengan nilai peak (Lupetin dkk, 1995).

Saat ini TCD dapat menunjukkan Goslings pulsatility index yang didapat dari
persamaan sebagai berikut : PI = V (systolic) V (diastolic) ,
V (mean)

dimana V = CBFV, yang diperoleh dari TCD. Pada vaskulatur serebral, PI dapat
menunjukkan tingginya resistensi pembuluh darah perifer, yang seiring dengan
peningatan ICP. Peningkatan ICP mempengaruhi waveform TCD, menunjukkan
dengan meningkatnya PI dan selanjutnya bila ICP terus menekan perfusi, terjadi
penurunan pada CBFV. Pulsatility digambarkan dengan bentuk dari waveform
spektral dan normal bila Vs>Vd, abnormal atau spiked (Vs>>Vd), atau menurun
(Vd>50%Vs). Pulsatility index dianggap normal bila nilainya 0,8 1,2. Peningkatan
PI>1,2 biasanya terjadi karena peningkatan resistensi perifer serebral, sekunder
terhadap peningkatan tekanan intrakranial atau hipokapnia, meskipun pada
beberapa kasus bisa disebabkan oleh abnormalitas kardiak, seperti insufisiensi aorta
atau bradikardia. Penurunan PI<0,8 tipikalnya ditunjukkan oleh pembuluh darah

yang mensuplai suatu AVM, dikarenakan penurunan resistensi perifer atau

downstream hingga high-grade stenoses, dikarenakan aliran darah yang rendah
(Lupetin dkk, 1995).

Resistance Index merupakan estimasi lain dari resistensi vaskular, dimana

resistensi vaskular yang rendah berhubungan dengan peningkatan FVd, dan
resistensi

vaskular

yang

tinggi

dikarakteristikkan

dengan

penurunan

FVd.

RI = FVs FVd .
Resistance Index of Pourcelot didapat dari persamaan :
FVs

Baik PI maupun RI dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk tekanan

arterial sistemik, resistensi distal terhadap aliran, ICP, vascular compliance, dan CO2,
membatasi nilai diagnostiknya di praktek klinis. Namun, hal ini mungkin memiliki
peran kualitatif dalam menilai perubahan dalam resistensi terhadap aliran pada area
spesifik dari sirkulasi serebral. Penting untuk diingat bahwa TCD hanya mengukur
kecepatan darah serebral dan aliran (flow). Hubungan antara keduanya adalah
sebagai berikut :

blood _ flow _ volume

FV
vessel _ diameter
FV = blood_flow_volume
.
Vessel_diameter

Oleh karenanya, bila flow masih konstan, sementara diameter menurun, Flow
Velocity (FV) akan meningkat (Alexandrov dkk, 2004)

Gambar 2. Tampilan pulsed-wave spectral waveform. Identifikasi arah aliran,

skala kecepatan (velocity), kedalaman insonasi (depth), kecepatan sweep
dan pengaturan power. Panah kecil menunjukkan pengukuran cardiac cycle
untuk menghitung peak, mean dan end-diastolic (ED) flow velocities. PI,
pulsality index; RI, resistance index.
Dikutip dari : Alexandrov AV, Neumyer MM. 2004. Intracranial
cerebrovascular ultrasound examination techniques. In : Alexandrov AV.
Cerebrovascular ultrasound in stroke prevention and treatment. Blackwell
publishing.

Tabel 1. Nilai normal hasil pengukuran TCD pada setiap arteri.

10

Dikutip dari : Kassab M.Y., Majid A., Farooq M.U., Azhary H., Hershey L.A.,
Bednarczyk E.M., et al. 2007. Transcranial Doppler : An Introduction for
Primary Care Physicians. J Am Board Fam Med;20:65-71

Tabel 2. Efek dari berbagai status fisiologik pada flow velocity TCD

Dikutip dari : Kassab M.Y., Majid A., Farooq M.U., Azhary H., Hershey L.A.,
Bednarczyk E.M., et al. 2007. Transcranial Doppler : An Introduction for
Primary Care Physicians. J Am Board Fam Med;20:65-71.

Dikutip dari : Kassab M.Y., Majid A., Farooq M.U., Azhary H., Hershey L.A.,
Bednarczyk E.M., et al. 2007. Transcranial Doppler : An Introduction for
Primary Care Physicians. J Am Board Fam Med;20:65-71
II.1.2.4. Aplikasi Klinis TCD

The American Academy of Neurology mempublikasikan guidelines aplikasi

klinis TCD untuk para klinisi, untuk penyakit sickle cell, intracranial vasospasm,
oklusi dan stenosis arteri, monitoring pada sumber emboli dan adanya shunt rightto-left pada Patent Foramen Ovale (PFO), evaluasi brain death, autoregulasi
serebral (Kassab dkk, 2007).
A Oklusi dan stenosis arteri
Pengukuran TCD berkorelasi dengan stenosis yang dapat meningkatkan FV
pada tempat stenosisnya (Kassab dkk, 2007).
- Penurunan FV bagian distal dari tempat sumbatan
- Penurunan FV bagian proksimal dan peningkatan PI bagian proksimal
-

tempat penyumbatan
Peningkatan FV dan atau aliran balik pada pembuluh darah kolateral

11

Pada kasus oklusi total, seharusnya tidak ada sinyal aliran dari tempat
penyumbatan. Peningkatan velocity dan atau aliran balik pada pembuluh darah
kolateral dapat juga ditemukan. Pembuluh darah lain pada window yang sama harus
dapat ditembus insonasi. Penurunan flow velocity darah bagian proksimal ke tempat
oklusi dapat juga terlihat (Kassab dkk, 2007).
Gambaran aliran utama yang dihubungkan dengan adanya oklusi secara
langsung yang dapat dinilai dengan TCD ialah suatu gelombang abnormal yang
terletak pada lokasi yang dianggap sebagai tempat clot (Alexandrov dkk, 1999).
Jika suatu clot menyebabkan obstruksi komplit untuk aliran darah, kemudian
tidak ada perubahan frekuensi yang terjadi sehingga tidak ada signal doppler yang
dapat terdeteksi, hal ini disebut sebagai tidak ada aliran darah (absent). Akan tetapi
aliran darah yang tidak ada secara komplit pada letak clot tersebut cenderung jarang
terjadi karena pergerakan darah yang terdapat di sekitar clot sering menghasilkan
suara bunyi di sekitar garis dasar yang sering disebut sebagai minimal flow. Aliran
bergaung (reverberating flow) merupakan suatu bentuk lain dari aliran minimal dan
kadang-kadang dapat dideteksi di bagian proksimal dari clot. Bentuk lain dari aliran
minimal juga dapat terlihat pada tempat clot dimana aliran sistolik intensitas rendah
dapat ditemukan berkaitan dengan tahanan tinggi dengan tanpa adanya aliran darah
selama diastol. Dibagian distal dari clot, arteri akan sepenuhnya mengalami
vasodilatasi dan aliran darah akan muncul, signal arteri ini memiliki pulsatility index,
kecepatan dan intensitas yang rendah. Hal ini disebut dengan istilah blunted flow
dan jika sedikit lebih berat disebut dampened flow. kecepatan meningkat berkaitan
dengan penyempitan pembuluh darah, aliran darah tetap terbatas sehingga signal
yang timbul memiliki intensitas yang rendah. Dalam keadaan ini juga mungkin
terdapat turbulensi pada baseline (garis dasar) dan kadang-kadang bruit juga dapat
terdeteksi. Akan tetapi bentuk gelombang ini tidak khas untuk stenosis dan dapat

12

ditemukan juga untuk spasme arteri yang berhubungan dengan perdarahan

subarakhnoid atau perdarahan intraserebral ringan sampai sedang (Syme, 2006).
Signal TCD yang terlihat pada arteri yang lebih besar pada bagian proksimal
dari clot bervariasi tergantung dari ukuran obstruksi di bagian distal dan dekatnya
dengan clot. Dengan oklusi cabang distal yang kecil, pembuluh darah utama yang
memberi nutrisi dapat terlihat normal secara khusus dengan sirkulasi kolateral yang
baik. Ketika oklusi yang lebih besar terjadi, signal juga dapat menjadi dampened
dengan pengurangan intensitas, kecepatan dan PI yang sangat kecil. Dengan
adanya obstruksi yang lebih berat di bagian distal, signal pada pembuluh darah
nutrisi (feeding vessel) yang ukurannya lebih besar menunjukkan gambaran kasar
blunting yang lebih jauh lagi dengan perubahan yang kecil dalam intensitas tetapi
penurunan yang lebih jauh lagi dalam kecepatan dan pulsatility. Penurunan
pulsatility sepertinya berkaitan dengan dilatasi bagian proksimal arteri dan
mencerminkan elastisitas dari arteri ini serta ketersediaan cabang-cabang pembuluh
darah yang terbuka yang menyebabkan sebagian aliran melalui proksimal arteri
berkaitan dengan oklusi tersebut (Syme, 2006).
Transcranial doppler memiliki positive predictive value yang tinggi >80%
sehingga membuat TCD dijadikan sebagai alat yang dapat menilai kejadian
serebrovaskular pada pasien dengan risiko stroke. Transcranial doppler juga dapat
digunakan untuk mengetahui efektivitas penanganan trombolitik pada pasien stroke
(Kassab dkk, 2007).
B Menilai autoregulasi serebrovaskular
Autoregulasi serebral adalah kemampuan untuk mempertahankan aliran darah
serebral meskipun menit ke menit berbeda rata-rata perfusi serebral. Pada status
fisiologis orang normal, hal ini dapat dicapai dengan kontrol arteriolar melalui
resistensi vaskular serebral perifer. Seseorang dengan autoregulasi serebral yang

13

terganggu memiliki gejala klinis seperti nyeri kepala, dizziness, sinkop (Kassab dkk,
2007).
Pengukuran FV dan PI sebelum dan selama minum obat-obatan atau
manipulasi mekanikal autoregulasi dan tekanan darah sistemik dapat digunakan
untuk memonitor reaktivitas vaskularisasi intrakranial. Breath holding dan pemakaian
acetazolamid adalah yang terbanyak digunakan untuk memanipulasi autoregulasi
serebral. Tehnik breath-holding dapat digunakan untuk memeriksa pasien dengan
asimptomatik stenosis arteri karotid internal yang diindikasikan untuk bedah
endarterectomy. Data

terbaru

menunjukkan TCD

dapat menilai gangguan

autoregulasi peningkatan risiko stroke iskemik pada pasien dengan stenosis karotid
yang berat (>70%). Transcranial doppler juga dapat menilai risiko potensial iskemik
serebral pada pasien dengan stenosis karotid yang akan menjalani tindakan
anastesi dan pembedahan (Kassab dkk, 2007).

Gambar 3 : TIBI flow grading system

Dikutip dari : Mikulik R., Alexandrov A.V.2006. Acute Stroke: Therapeutic
Transcranial Doppler Sonography. Handbook on Neurovascular
Ultrasound.21:150-161

14

BAB III
KESIMPULAN

Transcranil Doppler adalah perkembangan tehnik ultrasonic neurovaskular

yang

mempunyai potensi diagnostik dan terapi. Validasi Kriteria oklusi

klasifikasi TiBi pada aliran sisa

dan

telah ditetapkan untuk pengembangan lebih

lanjut dari teknik ini pada stroke akut. Peralatan baru menggunakan teknologi
modem digital akan menyederhanakan
memudahkan

operasional

pemilihan bone window, sehingga

untuk sonographers yang

kurang berpengalaman.

Mengingat ketersediaan yang luas peralatan ini, diharapkan adanya peningkatan

penggunaan modalitas ini pada stroke akut .

15

DAFTAR PUSTAKA

Alexandrov A., V., Neumyer M., M., 2004. Intracranial cerebrovascular ultrasound
examination techniques. In : Alexandrov AV. Cerebrovascular ultrasound in
stroke prevention and treatment. Blackwell publishing.

Bos, M.J., Koudstaal, P.J., Hofman, A., Witterman, J.C.M., Breteler, M.M.B., 2007.
Transcranial Doppler Hemodynamic Parameters and Risk of Stroke : the
Rotterdam study. Stroke; a journal of cerebral circulation. 38(9):2453-2458.

Dikanovic, M., Hozo, I., Kokic, S., Titlic, M., Jandric, M., Balen, I., et al, 2005.
Transcranial Doppler ultrasound assessment of intracranial hemodynamics

16

in patients with type 2 diabetes mellitus. Annals of Saudi medicine,

25(6):486488.

Ferrara, A., Mancini, M., Iannuzzi, R., Marotta, T., Gaeta, I., Pasanisi, F., et al, 1995.
Carotid Diameter and Blood Flow Felocities in Cerebal Circulation in
Hypertensive Patients. Stroke. 26:418-421.

Kassab, M.Y., Majid, A., Farooq, M.U., Azhary, H., Hershey, L., A., Bednarczyk, E.,
M., et al., 2007. Transcranial Doppler: an introduction for primary care
physicians. Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM ,
20(1):6571.

Lahano, A.K., Chandio, M.A., Bhatti, M.I. 2014. Frequency of Common Modifible
Risk Factors For Stroke. Gomal Journal of Medical Sciences; 12(4): 222-226.

Lupetin, A.R., Davis, D.A., Beckman, I., Dash, N., 1995. Transcranial Sonography
Doppler. Radiographics. 15:179-191.

Mikulik R., Alexandrov A.V., 2006. Acute Stroke: Therapeutic Transcranial Doppler
Sonography. Handbook on Neurovascular Ultrasound.21:150-161.

Sarkar, S., Ghosh, S., Ghosh, S.K., Collier, A. 2007. Role of Transcranial Dopller
Ultrasonography in Stroke. Postgrad Medical Journal. 83: 683-689.

17

Seo, W., K., Park, M., H., Oh, K., Yu, S., W., Koh, S., B., Park, K., W., 2009. Regional
Arterial Stiffness is Inversely Correlated with Flow Velocity in the MCA on
Transcranial Dopples Sonography. Journal of Neurosonology. 1(1): 39-45.

Sette, D.M., Dinia, L. 2005. Transcranial Doppler in Systemic Conditions and Stroke,
Seminars in Cerebrovascular Diseases and Stroke 2005. 5(1): 55-60.

Syme P., D., 2006. The Use of Transcranial Doppler Ultrasonography as A Cerebral
Stethoscope for The Assessment and Treatment of Acute Stroke. JR Coll
Physicians Edinburgh. 36:17-28.

Tsivgoulis, G., Sharma, V.K., Lao, A.Y., Malkoff, M.D., Alexandrov, A.V., 2007.
Validation of Transcranial Doppler with Computed Tomography Angiography
in Acute Cerebral Ischemia. Stroke; a journal of cerebral circulation.
38(4):1245-9.

Zaki, M.A., Abdallah, F., Abdelalim, A.M., 2011. Cerebral Hemodynamics in

Hypertension: A Transcranial Duplex Study. Egypt J Neurol Psychiat
Neurosurg. 48(3):277284.

Zhang, P., Huang, Y., Li, Y., Lu, M., Wu, Y., 2006. A large-scale study on relationship
between cerebral blood flow velocity and blood pressure in a natural
population. Journal of human hypertension. 20(10):7428