Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN

KASUS RESUME
I.

Pengkajian
A. Identitas

Nama
: Tn. E
Umur
: 75 Tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Tanggal pengkajian: 01-10-2015
Diagnosa
: TB Paru

B. Riwayat kesehatan
Tn. E dengan keluhan pasien penurunan kesadaran 1 hari SMRS, pada saat di kaji tanggal
01-10-2015 klien mengeluh lemah badan dan sesak, sesak bertambah berat sejak tadi pagi.
klien mengatakan nafsu makan menurun, demam kadang-kadang, keringat malam (+).
Keluhan mual (+) dan muntah (-), tidak mau makan. Sebelumnya klien mempunyai riwayat
TB paru pengobatan bulan ke 2 dan memiliki riwayat penyakit jantung serta darah tingi.
Kemudian pasien dilakukan foto rongten toraks.

Tgl 01-10-2015 dilakukan pengkajian, hasil pengkajian primer oleh perawat didapatkan:

Airway: jalan terhalang karna terpasang NGT

Breathing: pasien mengatakan sesak, pengembangan paru asimetris, RR: 25 x/mnt,


suara nafas vesikuler pada paru kiri, paru kanan redup pada bagian distal,taktil
fremitus paru kanan < paru kiri, otot bantu pernafasan positif, nafas pendek,oksigen
terpasang 2-3lpm (nasal canul).

Circulation: TD: 160/80 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 37,5C, CRT < 2dtk, akral
hangat.terpasang infuse Asering 20tpm.

C. Data Fokus
1. Keadaan Umum
Kesadaran
: Composmentis
GCS : 15 (E4 M6 V5)
TTV T
: 160 / 80 mmHg
P
: 98 x/menit
1

R
S
2. BB
3. TB
4. Rambut
Inspeksi
5. Mata
Inspeksi
6. Telinga
Inspeksi

: 25 x/menit
: 37,5oC
: 50 Kg
: 155 Cm
: Rambut tipis dan beruban, keadaan kurang bersih
: kedua mata tampak simetris, tidak terdapat konjugtivitis
: Kedua telinga tampak simetris, keadaan kebersihan tidak

terkaji
7. Mulut,gigi dan bibir
Inspeksi
: Bibir kering, mual (+) Muntah (-), klien sudah tidak ada gigi
(ompong)
8. Dada
Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
9. Paru-paru
Inspeksi
Auskultasi
10. Jantung
Auskultasi
11. Abdomen
Palpasi
Auskultasi
Perkusi
12. Kulit
Inspeksi

: Bentuk simetris, pengembangan dada simetris


: Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
: BJ I-II murni reguler, mur-mur (-), gallop (-), wh/rh -/: Terpasang oksigen, nasal kanul 2-3 lpm
:Vesikuler, ronchi- , wheezing +,
: bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
: NT (-), datar, lembut
: BU (+) 10 x/menit
: Terdengar suara timpani
: Sawo matang, kering dan sudah berkeriput

13. Ekstremitas atas


Inspeksi
: Tangan kiri terpasan infus, ektermitas kanan nyeri tida bisa di

gerakan dan ( deformitas - )


Palpasi
: Nyeri saat di tekan (+), krepitasi (-)
ROM
:
4 1
5 1

14. Ekstremitas bawah


Inspeksi
: Tidak tampak adanya atrofi/ kontraktur
Palpasi
: Tidak terdapat udema
Keluhan
: Klien mengeluh cepat pegal dan ektermitas bawah sebelah
kanan lemah
2

II.

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilisasi fisik sehubungan dengan penurunan fungsi neuromotorik
akibat kematian jaringan di otak (gangguan suplai darah otak) menyebabkan
kematian jaringan
2. Kerusakan mobilitas fisik bd nyeri/ ketidaknyamanan

Terapi : Serpak 2x1 gr IV, Pumpicel 1x40 mg, sanmol inf 2x1 (BP), OAT 3x1 (PO),
CPB 1x75 ml, Oxigen 2-3lpm.

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 30-09-2015 didapatkan:

Rongten Toraks

Darah Perifer Lengkap : Hb = 10 g/dL; Ht = 33.2%; E = 4,51 x 106/L; L =


14.9000L; Tr= 549.000 L ; GDS = 163 g/dl, Ureum=142 mgr%, Creatinin=5.29
mgr%, SGOT=34 U/L, SGPT=11 U/L

Berdasarkan pengkajian primer,tindakan gawat darurat untuk masalah di atas


adalah:

Memonitor TTV; terutama pernafasan (jumlah, kedalaman dan kualitas) dan KU


pasien.

Melakukan pemberian oksigen yang adekuat: nasal kanul 4 lpm.

Memberikan posisi fowler.

Melakukan pemeriksaan penunjang: Rontgen Thorax

Memberikan obat-obatan: Serpak 2x1 gr IV, Pumpicel 1x40 mg, sanmol inf 2x1 (BP),
OAT 3x1 (PO), CPB 1x75 ml

Diagnosa keperawatan yang didapat dari pengkajian di atas adalah:


1.

Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru


3

DS: pasien mengatakan sesak.


DO:
1.

RR 25 x/menit.

2.

Penggunaan otot bantu nafas (+).

3.

Pengembangan paru asimetris

4.

Taktil fremitus paru kanan < paru kiri.

5.

Terpasang oxigen 2-3lpm

2. Nyeri b/d pemasangan alat invasive: selang NGT


DS: pasien mengatakan sakit pada area pemasangan NGT, skala nyeri 7
DO: ekspresi wajah meringis, TD: 160/80 mmHg.

Tindakan keperawatan untuk diagnosa di atas adalah:


1.

Mengobservasi tanda-tanda vital klien: nadi, pernapasan, TD, suhu

2.

Mengauskultasi suara napas

3.

Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi fowler.

4.

Kolaborasi dalam pemberianterapi obat :


Serpak 2x1 gr IV
Pumpicel 1x40 mg
Sanmol inf 2x1 (BP)
OAT 3x1 (PO)
CPB 1x75 ml

Evaluasi pasien

Pasien mengatakan sesak berkurang

TTV stabil
4

TD: 110/80 mmHg


N: 98 x/mnt,
S: 36C
R: 20x/menit

Anda mungkin juga menyukai