Laporan Jaga

Identitas
Nama : Tumini
Umur : 54 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat
: Kebrok 04/05 Semarang
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Swasta
Ruangan
: Flamboyan

 Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada

tanggal 21 november 2014 pukul 05.00 WIB
Keluhan utama: Muntaber
RPS
Seorang perempuan usia 54 tahun datang ke IGD
dengan keluhan muntaber > 3 kali dalam sehari
keluhan tersebut dirasakan sejak pagi hari
kemarin sebelum pasien dibawa ke rumah sakit.
Pasien mengaku sejak pagi hari kemarin BAB cair
agak sedikit berlendir dan sedikit berampas disertai
muntah. Pasien mengaku belum mengobati
penyakitnya tersebut.

 Keluhan tambahan :
Pasien juga mengeluh berkeringat dingin dan
lemas. BAK (N). Tanda dehidrasi (-)

RPD
Darah tinggi (+) rutin minum obat
Kencing manis (disangkal)
Penyakit jantung (disangkal)
Alergi obat (disangkal), alergi makanan
(disangkal)
Penyakit asma (disangkal)
Penyakit maag (+) sudah bertahun tahun

RPK
Darah tinggi (disangkal)
Kencing manis (disangkal)
Penyakit jantung (disangkal)
Riwayat keluarga atau tetangga sakit yang sama
(disangkal)
Habit : kebiasaan jajan diwarung (-), makan pedas
(+), rokok (-), alkohol (-)
Riwayat obat : keluhan belum diobati, rutin minum
obat hipertensi

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal dengan suami dan 2
orang anaknya, pasien tinggal
dilingkungan yang padat penduduk.
Biaya pengobatan dengan
JAMKESMAS kelas 3

PEMERIKSAAN FISIK
jam 06.00
Keadaan umum
: Tampak lemas
kesadaran
: Compos
mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Vital sign
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 96x/menit ( Reguler, isi
dan tegangan cukup)
RR
: 20 x/menit
Suhu
: 380C

KEPALA
Bentuk mesosephal, rambut berwarna hitam, terdistribusi merata dan tidak rontok
MATA
Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor dan bulat
TELINGA
Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
Lubang telinga : normal, secret (-/-).
Nyeri tekan (-/-).
Peradangan pada telinga (-/-)
Pendengaran : normal
MULUT
Simetris.
Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-)
Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di
pinggir (-)
Gigi : caries (-)
Mukosa : normal

LEHER
Limfadenopati (-), Trakea terletak di tengah, JVP (-),
pembesaran thyroid (-) Kaku kuduk (-)
THORAX (PULMO)
Inspeksi
bentuk simetris, ukuran dinding dada normal,
pergerakan dinding dada simetris, retraksi
intracosta (-)
Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris, Fremitus raba :
Lobus superior : D/S sama, Lobus medius dan
lingua: D/S sama, Lobus inferior : D/S sama, Nyeri
tekan (-), edema (-), krepitasi (-), turgor kulit (N)
Perkusi
Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok (-)
Auskultasi
Suara napas vesikuler (+/+), Suara tambahan

THORAX (COR)
I : iktus cordis tidak tampak
Pa: iktus cordis tidak teraba
Pe: Batas Kiri atas ICS II linea parasternal sinistra
Batas Kanan atas ICS II linea parasternal dextra
Batas kiri bawah ICS V 2cm ke medial linea
midclavicula sinistra
Batas kanan bawah ICS V linea stemalis dextra
A : BJ 1 dan 2 reguler, S1>S2, tidak ada gallop S3,
murmur (-)

ABDOMEN
Inspeksi : bentuk normal, distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
4x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba, turgor cukup, massa (-), CVA
-/ Perkusi : tympani di semua lapang
abdomen

EKSTREMITAS
SUPERIOR
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/Edema: -/Sianosis : -/Ptekie: -/Clubbing finger: -/-

INFERIOR
Akral hangat : +/+
Deformitas : -/Edema: -/Sianosis : -/Ptekie: -/Clubbing finger: -/-

Diagnosa
Diagnosis IGD
- GEA
DD
- GEA e.c parasit
- GEA e.c bakteri
- GEA e.c virus
- Tifoid
- Gastritis

Planning
D/U/F rutin
Uji Widal

Terapi

Non medikamentosa :
Diet lambung II, diet rendah lemak
Tirah baring
Edukasi tentang penyakitnya

Medikamentosa :