Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN MIFTAHUL

QULUB (YASMI)

MADRASAH ALIYAH MIFTAHUL


QULUB
Status Terakreditasi
Alamat : Jl. Masaran Pon Pes Miftahul Qulub Polagan Galis 69382 Pamekasan
Telp. (0324) 323965, 332549
NSM: 131235280010

SURAT KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA


Nomor: 1626/A.498/MA.MQ/XI/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala MA. MIFTAHUL QULUB Polagan Galis
Pamekasan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
: MOH. FAIZ
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir
: Pamekasan, 31 Desember 1995
Kelas/Program
: XI A IPS
Nomor Induk Siswa
: 1974
NISN
: 9954986464
Nama Orang Tua
: Moh. Sahrianto
Alamat
: Panaguan Larangan Pamekasan
Mulai Masuk Madrasah ini
a. Tanggal
: 13 Juli 2010
b. Diterima di kelas
: X (Sepuluh)
10. Meninggalkan Madrasah ini
a. Tanggal
: 05 Nopember 2012
b. Alasan
: Pindah Sekolah
c. Sekolah Yang dituju
:MA. Al-Abror Blumbungan
11. Keterangan mengenai SPP
a. Nama yang Menanggung
: Moh. Sahrianto
b. Pekerjaan
: Tani
c. Besar Pembayaran
: Rp. 40.000,d. Telah dibayar sampai bulan
: Oktober 2012
12. Catatan
a. Lampiran terdiri dari
: Buku Raport
b. Setelah keluar yang bersangkutan tidak diterima kembali masuk di MA. Miftahul Qulub
Polagan Galis Pamekasan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dimaklumi dan dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak yang berkepentingan.
Polagan, 05 Nopember 2012
Kepala Madrasah,
A.n/WAKA. Kesiswaan

ZAINAL ARIFIN, S.Pd