BIODATA CALON MAHASISWA UNIMED

TAHUN 2015
Data Calon Mahasiswa
Jalur
Nama Mahasiswa

: BM. DIK
: SITI ALIYAH BAROQAH
MATEMATIKA DAN ILMU
Fakultas
:
PENGETAHUAN ALAM
Program Studi
: PENDIDIKAN KIMIA
KAB. KEBUMEN JAWA
Tempat Lahir
:
TENGAH
Tanggal Lahir
: 07-11-1996
Jenis Kelamin
: PEREMPUAN
Golongan Darah
:0
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: JAWA
Kewarganegaraan
: WNI
Rencana Tempat Tinggal Selama Kuliah :
Alamat Tempat Tinggal Selama Kuliah :
Nomor HP
: 85923016692
Jumlah Saudara
: Kakak/Abang : 6
Adik :
Kegemaran (Hobby)
: MEMBACA
Prestasi Yang Pernah Dimiliki
:
Terdaftar Sebagai Anggota PARPOL /
: TIDAK
Organisasi Berafiliasi dengan PARPOL
Status Perkawinan
: LAJANG
Sumber Biaya Kuliah
: ORANG TUA
Alat Transportasi yang Digunakan
: KENDARAAN UMUM
Mahasiswa

Data Sekolah
Asal SLTA
Alamat Asal SLTA
Tahun Tamat SLTA
Nilai Rata-rata UN
Nilai Rata-rata Ijazah/SKHU

:
:
:
:
:

MAN LIMA PULUH

LIMA PULUH
2015
64,3
90,5

Data Latar Belakang Keluarga

1. Ayah
Nama

: SYUKUR

Nomor Telepon/HP

Tempat Lahir

: TANAH DATAR

Tanggal Lahir

: 01-03-1951

Pendidikan Terakhir

: SMP

Pekerjaan

: WIRASWASTA

Penghasilan Gaji

: Rp. 1.000.000

Penghasilan Lainnya

: Rp. 0,00

2. Ibu
: SARIKEM
Nomor Telepon/HP

Tempat Lahir

: JAWA TENGAH

Tanggal Lahir

: 31-05-1958

Pendidikan Terakhir

: SD

Pekerjaan

: TIDAK BEKERJA

Penghasilan Gaji

: Rp. 0,00

Penghasilan Lainnya

: Rp. 0,00

Jumlah Tanggungan

: 2

3. Keadaan Tempat Tinggal

Alamat Orang Tua
Jalan/Desa

DESA SEI MUKA TANAH DATAR DUSUN II

: KECAMATAN TALAWI KAB. BATUBARA SUMATERA
UTARA 21254

Propinsi

: SUMATERA UTARA

Kabupaten/Kota

: BATU BARA

Kode Pos

: 21254

Kapasitas Listrik Terpasang

: 450 VA

Sumber Air Yang Digunakan

: SUMUR

Jumlah Pajak Bumi dan

Bangunan Yang Dibayarkan
Tahun 2013

: Rp.

Jumlah Pajak Kendaraan

Bermotor Yang dibayarkan Tahun : Rp.
2013
Kepemilikan Rumah

Bentuk Rumah

: PERMANEN
: Mobil

Sepeda Motor : 1
Jumlah Alat Transportasi Yang
Dimiliki

Jumlah Orang Yang Tinggal

Dalam Satu Rumah

Beca

:0

Sepeda

Lain-lain

:8

Data Akademik
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
Fakultas
Program Studi
Uang Kuliah Per Semester (UKT)

:
:
:
:

4152131025
MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PENDIDIKAN KIMIA
Program BIDIKMISI (Biaya Kuliah Ditanggung Pemerintah)

PERNYATAAN
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA PERBUAT DENGAN SEBENARNYA. JIKA DATA INI TIDAK
BENAR, MAKA HAK SAYA SEBAGAI MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
BERSEDIA DICABUT DAN TIDAK AKAN MENUNTUT UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
SECARA HUKUM.

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

(____________________)
BAROQAH

Medan, 04

SITI

ALIYAH