LAMPIRAN 1 PERATURAN KEPALA DAERAH KOTA KEDIRI

NOMOR : 3 TAHUN 2012

TANGGAL : 8 MARET 2012
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA WILAYAH SELATAN
BULAN : AGUSTUS 2015
NO
1
A.

URAIAN JENIS PELAYANAN

2
DI PUSKESMAS DENGAN JARINGANNYA
1. PELAYANAN RAWAT JALAN
a. Pelayanan Rekam Medik & Kartu Pasien
b. Pemeriksaan Kesehatan Umum di Pusk.Induk
c. Pemeriksaan Kesehatan Umum di Pustu
d. Pelayanan KIA oleh Bidan
e. Pelayanan KIA oleh Dokter
PELAYANAN MEDIK DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
Perawatan Luka :
a. Luka Ringan
b. Angkat Jahitan
c. Luka Sedang
7.
PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
A. Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah Lengkap :
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
LED
Trombosit
PVC
2) Urin Lengkap :
Albumin
Reduksi
Urobilin
Bilirubin
Sedimen
Berat Jenis
P.H
3) Faeces Lengkap :
Lemak
Darah Samar
Benzidin
4) Golongan Darah :
A, B, AB, O
Rhesus
5) BTA :
Pemeriksaan Dahak
Sub Total

TARIF
3

DK
4

KARCIS
JUMLAH
5

JUMLAH
6=3X5

3,000
5,000
5,000
2,500
4,000

2
1
1
3
4

27
616
323
287
4

81,000
3,080,000
1,615,000
717,500
16,000

5,000
5,000
10,000

7
7
12

35,000

4,000
5,000
5,000
4,000
6,000
5,000

4
7
7
4
10
7

15
15
15
15
15
15

60,000
75,000
75,000
60,000
90,000
75,000

10,000
2,000
2,000
10,000
2,000
1,000
1,000

12
5
5
12
5
8
8

14
14
14
14
14
14
14

140,000
28,000
28,000
140,000
28,000
14,000
14,000

5,000
5,000
5,000

7
7
7

5,000
5,000
10,000

7
7
12

7
7

35,000
5,000

2.

6,411,500

NO
1

URAIAN JENIS PELAYANAN

2
10. PELAY.KESEH. IBU, ANAK, KB, KESEHATAN
REPRODUKSI DAN PONED
a.
Pemeriksaan Tumbuh Kembang Anak
b.
Pemeriksaan AND dan PNC
c.
Pemeriksaan dan Pelayanan KB
d.
Penanganan Efek Samping IUD dan Implant
e.
Imunisasi
f.
Pemeriksaan Screening Payudara
11. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
a.
Pencabutan Gigi Anak
b.
Pencabutan Gigi Biasa
c.
Tumpatan Sementara (perawatan Pulpa 1x Kunjungan)
d.
Tumpatan Permanent (Amalgam Glass Ionomer)
e.
Rawat Luka Jaringan Mulut
17. PELAYANAN FARMASI
a.
Pelayanan obat jadi resep
b.
Pelayanan puyer jadi resep
DI UPTD LABKESDA
1.
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
a.
HEMATOLOGI
1) Hemoglobin
2) Leukosit
3) Eritrosit
4) LED (Laju Endap Darah)
5) Trombosit
6) PCV
12) Urin Lengkap :

Albumin

Reduksi

Urobilin

Bilirubin

Sedimen

Berat Jenis

P.H

Keton / Aseton
13) Faeces Lengkap :

Darah Samar
Benzidin
14) Golongan Darah
A, B, AB, O
Rhesus
15) BTA
Pemeriksaan Dahak
Sub Total
Total

TARIF
3

KARCIS
JUMLAH
5

DK
4

JUMLAH
6=3X5

10,000
10,000
5,000
25,000
5,000
5,000

12
12
7
19
7
7

230
27
29

2,300,000
270,000
145,000

48

240,000

7,500
15,000
10,000
30,000
5,000

11
14
12
21
17

50
16

375,000
240,000

12
3

360,000
15,000

500
2,500

9
3

939
259

469,500
647,500

4,000
5,000
5,000
4,000
6,000
5,000

4
7
7
4
10
7

10,000
2,000
2,000
10,000
2,000
1,000
5,000
5,000

12
5
5
12
5
8
8
7

5,000
5,000
10,000

7
7
7

5,000
5,000

7
7

10,000
5,062,000
11,473,500

Kediri,
Kepala Pukesmas Kota
Wilayah Selatan

Dr. Adi Surija

NIP 19600704 198901 1 001