SURAT KETERANGAN

PENGHENTIAN PEMBAYARAN SEMENTARA

(SKPPS)

ASLI
Kepala Instansi / Dinas / Jawatan di Pengadilan ..............................................
Menerangkan bahwa :
A. Kepada ................................................ NIP. ...........................
Lahir tanggal ..................................... Di ..............................................................................
sampai dengan .......................... dibayarkan :
1. Gaji Pokok

Rp.

2. Tunjangan Istri

Rp.

3. Tunjangan Anak

Rp.

4. Tunjangan Struktural/Fungsional

Rp.

5. Tunjangan Umum

Rp.

6. Tunjangan Beras

Rp.

7. Tunjangan Pajak Pengahsilan

Rp.

8. Pembulatan

Rp.

9. Potongan Lain-lain (TAPERUM)

Rp.
Jumlah

Rp.

B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai
tersebut di atas.
Nama Istri / Anak

Tanggal Lahir

Tanggal Nikah

Bekerja

Keterangan

......................, ..................................
PANITERA / SEKRETARIS
PENGADILAN ..........................................

........................................................
NIP. ............................