5.

6.

Saya ialah seorang *Teruna / Duda.

5.1

Jika duda cerai mati, No. Sijil Mati Isteri: ...

5.2

Jika duda cerai hidup, No. Surat Perakuan Cerai: ...

Saksi bagi pengesahan butiran diri saya ialah:

MOHD RAZIF BIN HASAN
i.Nama: ................................................................................
890222045421
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...................................................................
LOT 2732, LORONG ORKID, KG DAMAI, BT 17 1/2, KUANG 48050, RAWANG

Alamat Rumah: .....

SELANGOR

..
Alamat Pejabat: .......
.
..
No. Telefon: (R).(P)...(H/P) 010-2528113
AHMAD BIN TALIB
ii. Nama: .........................................................................................
420721055177
No. Kad Pengenalan / Pasport: ...........................................................................
NO 1, JALAN 2/54A, TAMAN SETAPAK PERMAI, 53300 KUALA LUMPUR

Alamat Rumah: ....

WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR

...
Alamat Pejabat: ......
.....
No. Telefon: (R).(P)...(H/P) 012-2471759
PENGAKUAN PEMOHON DAN SAKSI
Kami mengaku segala butir-butir yang terkandung di dalam borang ini adalah benar dan
sekiranya butir-butir itu palsu maka kami melakukan suatu kesalahan dan boleh dihukum di
bawah seksyen 38, Enakmen Undang-Undang Keluarga Islam, (Negeri Selangor) 2003 Jika
seseorang, bagi maksud mendapatkan suatu perkahwinan dilakukan di bawah Enakmen
ini, sengaja membuat sesuatu akuan, atau pernyataan yang palsu, maka orang itu adalah
melakukan suatu kesalahan dan hendaklah dihukum denda tidak melebihi dua ribu ringgit
atau penjara tidak melebihi setahun atau kedua-duanya denda dan penjara itu
Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Pemohon

Tarikh: Hijrah .
Masihi

Tandatangan Saksi Pertama

Tarikh: Hijrah .

Masihi

Tandatangan Saksi Kedua

2