Anda di halaman 1dari 8

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

BADAN KOORDINASI
PENANAMAN
MAKASSAR
90222 MODAL DAERAH

Jalan Bougenville No. 5 Makassar Telepon (0411) 44107, Fax 448936

Nomor :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG DAN JASA


/BAPBJ-BC/10/VII/BKPMD/2014

Pada hari ini, ...................................... Tanggal ....................................................... Bulan ....................... Tah

bertempat di Makassar, berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Sulawes
188.4/64/2/I/BKPMD tanggal 11 Pebruari 2014, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Mukhlis, SE, MM

2. Nama

: Andi Hidayanti,S. Kom

3. Nama

: Rahmi Ameliyah Saleh, SH

4. Nama

: Israh Fintasari, SH

5. Nama

: Hasan Husaini

6. Nama

: Antonia P. Dannari, SE,MM

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima hasil pekerja
yang dipesan dari :
Nama perusahaan
:
Alamat perusahaan
:
Dengan jumlah/jenis barang
:

No.

Uraian / Jenis Barang

No. Kontrak /
SPK / NP

Belanja cetak dalam rangka


koordinasi pelayanan
perizinan terpadu
a. Cetak Map P2T
b. Cetak Amplop P2T
c. Cetak Kertas Kop P2T

Banyaknya

100 lbr
50 dos
50 rim

JUMLAH

Hasil Pemeriksaan sesuai Berita Acara Nomor : .....................................................................................


dinyatakan :
a) Baik dengan Nilai Rp. 14.450.000,- ( Empat belas juta empat ratus lima puluh ribu rupiah,- )
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
b) Kurang / tidak baik.
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa pada penyimpan barang dan/atau
pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Panitia Pemeriksa Barang dan Ja


PenyediaBarang/Jasa

NamaTerang

1. Nama

: Mukhlis, SE, MM

2. Nama

: Andi Hidayanti,S. Kom

3. Nama

: Rahmi Ameliyah Saleh, SH

4. Nama

: Israh Fintasari, SH

5. Nama

: Hasan Husaini

6. Nama

: Antonia P. Dannari, SE,MM

ESI SELATAN

MODAL DAERAH

411) 44107, Fax 448936

DAN JASA

. Bulan ....................... Tahun Dua Ribu Empat Belas

al Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor :

ini :
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Unsur Teknis/Pemakai

elah menerima hasil pekerjaan barang/jasa

Jumlah (Rp.)
Harga Satuan

7,000
125,000
150,000

Jumlah (Rp.)

700,000
6,250,000
7,500,000

14,450,000

Ket.

.......................................................

a puluh ribu rupiah,- )


.................................................
.................................................

yimpan barang dan/atau

nya

Pemeriksa Barang dan Jasa


SE, MM

Ketua

ayanti,S. Kom

Sekretaris

meliyah Saleh, SH

Anggota

tasari, SH

Anggota

P. Dannari, SE,MM

Anggota
Unsur Teknis/Pemakai

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

BADAN KOORDINASI
PENANAMAN
MAKASSAR
90222 MODAL DAERAH

Jalan Bougenville No. 5 Makassar Telepon (0411) 44107, Fax 448936

Nomor :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG DAN JASA


/BAPBJ-BC/10/VII/BKPMD/2014

Pada hari ini, ...................................... Tanggal ....................................................... Bulan ....................... Tah

bertempat di Makassar, berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal Daerah Provinsi Sulawes
188.4/64/2/I/BKPMD tanggal 11 Pebruari 2014, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: Mukhlis, SE, MM

2. Nama

: Andi Hidayanti,S. Kom

3. Nama

: Rahmi Ameliyah Saleh, SH

4. Nama

: Israh Fintasari, SH

5. Nama

: Hasan Husaini

6. Nama

: Antonia P. Dannari, SE,MM

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima hasil pekerja
yang dipesan dari :
Nama perusahaan
:
Alamat perusahaan
:
Dengan jumlah/jenis barang
:

No.

Uraian / Jenis Barang

No. Kontrak /
SPK / NP

1 Cetak brosur pelayanan


Perizinan untuk sektor :
a. Cetak Map P2T
b. Cetak Amplop P2T
c. Cetak Kertas Kop P2T

Banyaknya

100 lbr
50 dos
50 rim

JUMLAH

Hasil Pemeriksaan sesuai Berita Acara Nomor : .....................................................................................

dinyatakan :
a) Baik dengan Nilai Rp. 14.450.000,- ( Empat belas juta empat ratus lima puluh ribu rupiah,,...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
b) Kurang / tidak baik.
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang/Jasa pada penyimpan barang dan/atau
pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Panitia Pemeriksa Barang dan Ja


PenyediaBarang/Jasa

NamaTerang

1. Nama

: Mukhlis, SE, MM

2. Nama

: Andi Hidayanti,S. Kom

3. Nama

: Rahmi Ameliyah Saleh, SH

4. Nama

: Israh Fintasari, SH

5. Nama

: Hasan Husaini

6. Nama

: Antonia P. Dannari, SE,MM

ESI SELATAN

MODAL DAERAH

411) 44107, Fax 448936

DAN JASA

. Bulan ....................... Tahun Dua Ribu Empat Belas

al Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor :

ini :
Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Unsur Teknis/Pemakai

elah menerima hasil pekerjaan barang/jasa

Jumlah (Rp.)
Harga Satuan

Jumlah (Rp.)

7,000
125,000
150,000

.......................................................

700,000
6,250,000
7,500,000

14,450,000

Ket.

a puluh ribu rupiah,,.................................................


.................................................

yimpan barang dan/atau

nya

Pemeriksa Barang dan Jasa


SE, MM

Ketua

ayanti,S. Kom

Sekretaris

meliyah Saleh, SH

Anggota

tasari, SH

Anggota

P. Dannari, SE,MM

Anggota
Unsur Teknis/Pemakai