Anda di halaman 1dari 66

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul
Laporan Tutorial Kasus Skenario D Thyroid Disorder Blok IX sebagai
tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada
junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat, dan
pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.
Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena
itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna
perbaikan di masa mendatang.
Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa
hormat dan terima kasih kepada :
1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan.
2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.
3. dr. Patricia Wulandari, selaku tutor kelompok 4
4. Teman-teman seperjuangan
5. Semua pihak yang membantu penulis.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang
diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan
tutorial ini bermanfaat bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga
kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.
Palembang, Desember 2012

Penulis
DAFTAR ISI

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 1

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

Halaman Kover
Kata Pengantar .
1
Daftar Isi
2
BAB I

: Pendahuluan
1.1 Latar Belakang .
3
1.2 Maksud dan Tujuan
3

BAB II

: Pembahasan
2.1 Data Tutorial
5
2.2 Skenario
5
2.3 Seven Jump Steps
I.

Klarifikasi Istilah-Istilah .
5

II.

Identifikasi Masalah
6

III.

Analisis Permasalahan dan Jawaban .


7

IV.

Hipotesis ..
35

V.

Kesimpulan ........................................................
.36

VI.

Kerangka Konsep

..
36

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 2

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


VII. Learning Issue

....
37

VIII. Sintesis ............................................................................


.....................37
DAFTAR PUSTAKA

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 3

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


BAB I
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Blok Sistem Endokrin (Kedokteranr klinis III) adalah blok kesembilan

pada semester 3 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas


Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D Thyroid
Disorder yang memaparkan kasus mengenai Andi, 42 tahun, datang ke RSMP
dengan keluhan utama benjolan leher bagian tengah agak kebawah yang makin
lama makin membesar sejak 8 bulan yang lalu. Pasien tidak merangsang nyeri di
leher seiring bertambah besarnya benjolan. Pasien juga tidak mengeluh adanya
gangguan menelan, sesak napas ataupun suara serak. Pasien menyangkal pernah
menderita penyakit hipertensi, DM, jantung, hepatitis, ginjal dan asma.
Inspeksi: tampak benjolan leher sebelah kanan, bulat seperti telur ayam,
rata, ikut bergerak saat menelankulit dalam batas normal (tidak ada tanda-tanda
radang) Palpasi

: Massa Lunak ukuran 5 x 7 cm, fluktuasi (+), mobile, tidak

teraba panas Auskultasi: Bruit (-). fT3, fT4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB
sedang menunggu hasil.
1.2

Maksud dan Tujuan


Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari
system

pembelajaran

KBK

di

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode
analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 4

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


PEMBAHASAN
2.1

Data Tutorial
Tutorial 4 Blok IX Skenario B
Thyroid Disorder
Tutor

: dr. Patricia Wulandari

Moderator

: Masitha Prilina Yusmar

Notulen

: Hendra Ercha Riri

Sekretaris

: Selina Heraris

Waktu

: Senin, 3 Desember 2012


Rabu, 5 Desember 2012

Rule tutorial

: 1. Alat komunikasi dinonaktifkan/silent.


2. Semua

anggota

tutorial

harus

mengeluarkan

pendapat dengan cara mengacungkan tangan terlebih


dahulu.
3. Tidak boleh membawa makanan dan minuman pada
saat proses tutorial berlangsung.
2.2 Skenario Kasus
Andi, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher bagian
tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar sejak 8 bulan yang lalu.
Pasien tidak merangsang nyeri di leher seiring bertambah besarnya benjolan.
Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak napas ataupun suara
serak. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung,
hepatitis, ginjal dan asma.
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran

: kompos mentis

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 5

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Tanda vital

: TD 120/80 mmHg. Nadi 98x/menit, Pernapasan 22x/Menit,

Temperature 37,2 C
Kepala

: Eksoftalmus (-) Lima Orbital Sign (-)

Leher

: JVP tak meningkat

Pemeriksaan khusus:
-

Inspeksi

: tampakbenjolan leher sebelah kanan, bulat seperti telur

ayam, rata, ikut bergerak saat menelankulit dalam batas normal (tidak ada
-

tanda-tanda radang)
Palpasi
: Massa Lunak ukuran 5 x 7 cm, fluktuasi (+), mobile, tidak

teraba panas
Auskultasi

: Bruit (-)

Jantung dan paru

: Dalam Batas Normal

Abdomen

: Datar, Nyeri Tekan (-) Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas

: Tremor (-), Dan Refleks Patela Normal

Pemeriksaan penunjang:
fT3, fT4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB sedang menunggu hasil.
2.3

Seven Jump Steps

I. Klarifikasi Istilah
1. Benjolan

: massa jaringan berbentuk kecil berbentuk simpul atau

penonjolan baik normal maupun patologi (Dorlan hal.762 )


2. JVP
: Jugular venous pressure (JVP), tekanan sistem vena
jugularis yang diamati secara tidak langsung
3. Eksofthalmus : Protrusio (perluasan lebih batas normal) mata abnormal
(Dorlan hal. )
4. Bruit
: bunyi seperti tiupan aniorismayang diakibatkan turbulensi
kerika darah

melewati pembuluh arteri yang mengalami penyempitan

(Dorlan hal.161 )
5. Tremor
: getaran atau gigilan yang involunter (Dorlan hal.1113 )
6. FNAB
: metode pengambilan jaringan tubuh manusia dengan suatu
alat aspirator berupa jarum suntik, bertujuan untuk membantu diagnosis
penyakit tumor
7. Hepatitis
: peradangan hati karena toksin seperti obat, zat kimia,
ataupun agen infeksi (Dorlan hal.510 )

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 6

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


8. Flukuasi
: variasi misal masa tertentu, gerakan gelombang
9. Lima orbital sign: Stelwag Sign : Jarang berkedip, Von Graefe Sign :
Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah,
Morbus Sign : Sukar konvergensi, Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan
dahi, Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup.
10. fT3
: Fraksi tiroksin dalam serum yang tidak terikat pada
protein pengikat yang beredar di dalam daarah.
11. fT4
: Fraksi tiroksin dalam serum yang tidak terikat pada
protein pengikat yang beredar dalam darah.
12. TSH
: Tiroid Stimulating Hormon yang dikeluarkan hipofisi
anterior untuk
menstimulasi kelenjar tiroid mengeluarkan tiroksin. (Dorlan hal. 1098)
13. Asma
: serangan dispenia proksimal berulang yang disertai mengi
akibat kontraksi spasme bronki
II. Identifikasi Masalah
1. Andi, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher
bagian tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar sejak 8
bulan yang lalu.
2. Pasien tidak merangsang nyeri di leher seiring bertambah besarnya
benjolan. Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak
napas ataupun suara serak.
3. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung,
hepatitis, ginjal dan asma.
4. Pemeriksaan fisik:
Kesadaran
: kompos mentis
Tanda vital
: TD 120/80 mmHg. Nadi 98x/menit, Pernapasan
22x/Menit, Temperature 37,2 C
Kepala
: Eksoftalmus (-) Lima Orbital Sign (-)
Leher
: JVP tak meningkat
5. Pemeriksaan khusus:
- Inspeksi
: tampak benjolan leher sebelah kanan, bulat seperti
telur ayam, rata, ikut bergerak saat menelan kulit dalam batas
-

normal (tidak ada tanda-tanda radang)


Palpasi
: Massa Lunak ukuran 5 x 7 cm, fluktuasi (+),

mobile, tidak teraba panas


Auskultasi
: Bruit (-)

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 7

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Jantung dan paru

: Dalam Batas Normal

Abdomen

: Datar, Nyeri Tekan (-) Bising Usus (+) Normal

Ekstremitas

: Tremor (-), Dan Refleks Patela Normal

6. Pemeriksaan penunjang:
fT3, fT4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB sedang menunggu hasil.
III. Analisis masalah
1. Andi, 42 tahun, datang ke RSMP dengan keluhan utama benjolan leher
bagian tengah agak kebawah yang makin lama makin membesar sejak 8
bulan yang lalu.
a. Bagaimana hubungan usia, jenis kelamin, dengan keluhan?
Jawab:
Benjolan pada leher biasanya lebih sering terjadi pada perempuan
dibandingkan laki-laki namun dengan bertambah beratnya endemik,
perbedaan seks tersebut hampir tidak ada.
Benjolan tersebut juga dapat menyerang pada segala umur, namun umur
yang semakin tua akan meningkatkan resiko penyakit lebih besar. Hal
ini disebabkan karena daya tahan tubuh dan imunitas seseorang yang
semakin menurun seiring dengan bertambahnya usia.
b. Apa makna benjolan leher bagian tengah agak kebahwah yang makin
lama makin membesar sejak 8 bulan yang lalu?
Jawab:
Sesuai dengan posisi benjolan yang terdapat pada leher pasien, diduga
pasien menderita adanya gangguan kelenjar thyroid yang masuk pada
fase hiperplasi, ditandai dengan adanya proses pembesaran sejak 8
bulan yang lalu.
c. Bagaimana anatomi, fisiolaogi, histologi dari organ endokrin yang ada
di leher?
Jawab:
Anatomi kelenjar tiroid
Kelenjar tiroid merupakan salah satu bagian dari sistem endokrin.
Kelenjar tiroid terletak di leher depan, terdiri atas dua lobus, yang
dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Kapsul

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 8

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga
pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan
terangkatnya kelenjar tiroid ke arah kranial, yang merupakan ciri khas
kelenjar tiroid.
Setiap lobus tiroid berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm
dan tebal

1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat

badan dan masukan iodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar


antara 10-20 gram.

Gambar 1: Kelenjar tiroid dan struktur disekitarnya


Sumber : Sobotta Atlas antomi manusia
Kelenjar tiroid merupakan organ yang kaya akan vaskularisasi,
berasal dari

a. Tiroidea superior kanan dan kiri merupakan cabang

dari a. Carotis eksterna, dan a. Tiroidea inferior kanan dan kiri dari a.
Subklavia, dan a. Tiroidea ima yang berasal dari a. Brakiosefalik salah
satu cabang dari arkus aorta. Sistem vena berasal dari pleksus
perifolikular yang menyatu dipermukaan membentuk vena tiroidea
superior, lateral dan inferior. Aliran darah ke kelenjar tiroid
diperkirakan 5ml/gram. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid
berhubungan secara bebas dengan pleksus trakealis.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 9

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat
berada diatas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan
sebagian ada yang langsung ke duktus torasikus. Persarafan kelenjar
tiroid berasal dari ganglion cervivalis superior, media dan inferior.
Saraf-saraf ini mencapai glandula tiroid melalui n. Cardiacus, n.
Laryngeus superior dan n. Laryngeus inferior. Terdapat dua saraf yang
mempersarafi laring dengan pita suara yaitu n. Rekurens dan cabang
dari n. Laryngeus superior.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 10

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

Gambar 2 : Anatomi kelenjar tiroid tampak depan dan potongan


melintang
Sumber : Schwartzs principles Of Surgery
Histologi kelenjar tiroid
Dari sudut histologis, kelenjar tiroid terdiri dari nodula-nodula
yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu dengan
yang lainnya oleh suatu jaringan penyambung. Folikel-folikel tiroid
dibatasi oleh epitel kubis dan lumennya terisi koloid. Sel-sel epitel
folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan
pelepasannya ke dalam sirkulasi. Dua hormon utama yang dihasilkan
folikel-folikel hormon tiroid adalah tiroksin (T4) dan triyodotironin
(T3). Kelenjar tiroid juga memiliki memiliki sel C (Parafolikular) yang
terdapat pada dasar folikel yang berhubungan dengan membran folikel.
Sel C ini mensekresi kalsitonin.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 11

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

Gambar 3 : Histologi normal kelenjar tiroid


Sumber : Schwartzs principles Of Surgery
Fisiologi Kelenjar Tiroid
Fungsi kelenjar tiroid adalah menghasilkan hormon tiroid (T 3
dan T4), selain itu juga menghasilkan kalsitonin yang berfungsi
mengatur kalsium dalam darah. Fungsi tiroid ini diatur dan dikontrol
olehglikoprotein hipofisis TSH (tirotropin) yang diatur pula oleh
hormon dari hipotalamus yaitu TRH. Tiroksin menunjukkan umpan
balik negatif dari sekresi TSH dengan bekerja langsung pada tirotropin
hipofisis.
Biosintesis hormon tiroid merupakan suatu urutan proses yang
diatur oleh enzim-enzim tertentu. Prosesnya sebagai berikut :
- Penangkapan iodide
Penangkapan iodide oleh sel-sel folikel tiroid merupakan
suatu proses aktif yang membutuhkan energi, yang didapatkan dari
metabolisme aktif dalam kelenjar. Iodide yang tersedia sebagai
bahan baku berasal dari makanan, air, iodide yang dilepaskan pada
de-iodinasi

hormon

tiroid.

Tiroid

mengambil

dan

mengkonsentrasikannya hingga 30-40 kali kadarnya dalam


-

plasma.
Oksidasi iodide menjadi iodium
Proses ini dikatalisir oleh enzim iodide peroksidase.
Organifikasi iodium menjadi mono-iodotirosin dan di-iodotirosin.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 12

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Pada proses ini iodium digabungkan dengan molekul tirosin
sehingga menjadi MIT dan DIT. Proses ini terjadi pada interfase
-

sel koloid.
Proses penggabungan prekursor yang teriodinasi, dan
Penyimpanan.

Anatomi dan fisiologi kelenjar paratiroid

Anatomi
Apabila terjadi pembesaran dari glandula superior maka akan turun
mengikuti gravitasi disekitar atau ke cabang trakeoesofagal dan dapat
berada di inferior dari glandula paratiroid inferior. 5 Kelenjar
paratiroid bagian kaudal bisa dijumpai posterolateral kutub bawah
kelenjar tiroid, atau didalam timus, bahkan berada di mediastinum.
Kelenjar paratiroid kadang kala dijumpai di dalam parenkim kelenjar
tiroid.
Glandula paratiroid superior terletak biasa pada posterior terhadap
lobus lateralis tiroidea dalam 1-2 cm sefalad terhadap perpotongan
arteri tiroidea inferior dan nervus laringeus rekurens. Tersering
paratiroid menempati posisi yang sama ditiap sisi. Tetapi bila
membesar, sering ia bermigrasi melalui fascia pretrachelis ke dalam
ruang prevertebralis atau turun diatas pedikel vaskular dibawah fasia
yang menanam tiroidea atau bisa terletak dalam celah superfisialis dari
tiroidea. Sangat jarang glandula paratiroidea superior berada tepat di
intratiroidea.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 13

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Posisi glandula paratiroid inferior lebih bervariasi. Posisinya sering
anterior terhadap nervus laringeus rekurens dekat kutub bawah tiroid.
Tetapi sekitar 20 persen turun lebih caudal dan terletak dalam lobus
atas timus. Lebih lanjut, sekitar 2,5 persen glandula paratiroid inferior
terletak persis di intratiroidea, biasanya dalam sepertiga bawah
kelenjar. Glandula paratiroid inferior bisa terletak pada titik manapun
antara os hyoideum dan mediastinum anterior dibawah arcus aorta.
Biasanya terdapat dua kelenjar paratiroid pada tiap sisi (superior dan
inferior) sehingga total didapatkan ada 4 kelenjar paratiroid. Akan
tetapi, jumlah kelenjar paratiroid dapat bervariasi , yaitu dijumpai lebih
atau kurang dari empat buah. Kelanjar paratiroid berwarna kuningcoklat, dengan bentuk yang bermacam-macam dan berukuran kurang
lebih 3 x 3 x 2 mm, beratnya 100 mg. Berat dan ukuran glandula
paratiroid pun bervariasi, orang yang kegemukan mempunyai banyak
lemak ekstrasel didalam kapsula paratiroidea. Oleh karena itu,
diperlukan

ahli

bedah

yang

berpengalaman

untuk

dapat

mengidentifiksai kelenjar paratiroid yang normal pada pembedahan


tiroid dan paratiroid.
Penyediaan darah arteri ke glandula paratiroidea inferior dan
superior biasanya oleh cabang arteri akhir tersendiri dari arteri tiroidea
inferior pada tiap sisi, walaupun glandula paratiroid inferior dalam
mediastinum biasanya dilayani oleh cabang dari arteri mamaria
interna. Drainase vena melalui vena tiroidea berdekatan ke dalam vena
innominata atau vena jugularis interna. Telah dibuktikan bahwa 1/3
dari glandula paratiroid pada manusia memiliki dua atau lebih arteri
paratiroid. Pembuluh limfe paratiroid beragam dan memiliki hubungan
dengan pembuluh limfe di tiroid dan thymus.
Persarafannya bersifat simpatis langsung dari ganglia sevikalis
superior atau ganglia servikalis media atau melalui pleksus pada fossa
di lobus superior. Persarafannya bersifat vasomotor tetapi tidak
sekremotor.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 14

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Aktivitas paratiroid dikontrol oleh variasi level kalsium didalam darah
fungsinya di hambat oleh peningkatan kadar kalsium dalam darah dan
dirangsang oleh penurunan kadar kalsium dalam darah.

Fisiologi
Kelenjar Paratiroid mengeluarkan hormon paratiroid. Hormon
paratiroid adalah suatu hormon peptida yang disekresikan oleh kelenjar
paratiroid, yaitu empat kelenjar kecil yang terletak di permukaan
belakang kelenjar tiroid, satu di setiap sudut. 1,10 Hormon Paratiroid
bersama-sama dengan vitamin D3 (1,25-dihydroxycholecalciferal),
dan kalsitonin mengatur kadar kalsium dalam darah. 1,10 Sintesis
paratiroid hormon dikendalikan oleh kadar kalsium plasma, yaitu
dihambat sintesisnya bila kadar kalsium tinggi dan dirangsang bila
kadar kalsium rendah.
Seperti aldosteron, hormon paratiroid esensial untuk hidup. Efek
keseluruhan Hormon paratiroid adalah meningkatkan konsentrasi
kalsium dalam plasma dan mencegah hipokalsemia. Apabila Hormon
paratiroid sama sekali tidak tersedia, dalam beberapa hari individu
yang bersangkutan akan meninggal, biasanya akibat asfiksia yang
ditimbulkan oleh spasme hipokalsemik otot-otot pernapasan. Melalui
efeknya pada tulang, ginjal, dan usus hormon paratiroid meningkatkan
kadar kalsium plasma apabila kadar elektrolit ini mulai turun sehingga
hipokalsemia dan berbagai efeknya secara normal dapat dihindari.
Hormon ini juga bekerja menurunkan konsentrasi fosfat plasma.
Sebagian besar efek hormon paratiroid pada organ sasarannya
diperantarai oleh siklik adenosin monofosfat (cAMP) yang bekerja
sebagai mekanisme second messenger. Dalam waktu beberapa menit
setelah pemberian hormon paratiroid, konsentrasi cAMP di dalam
osteosit, osteoklas, dan sel-sel sasaran lainnya meningkat. Selanjutnya,
cAMP mungkin bertanggung jawab terhadap beberapa fungsi osteoklas

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 15

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


seperti sekresi enzim dan asam-asam sehingga terjadi reabsorpsi
tulang, pembentukan 1,25-dihidroksikolekalsiferol di dalam ginjal dan
sebagainya. Mungkin masih ada efek-efek langsung lain dari hormon
paratiroid yang fungsinya tidak bergantung pada mekanisme second
messenger.
Histologi
Empat Buah Kelenjar dengan berat total 0,4 g terletak di belakang
kelenjar tiroid. Kelenjar ini berasal dari endoderm tepatnya kantung
faringeal ke-3 (kelenjar superior) dan ke-4 (kelenjar inferior).

Kelenjar Paratiroid
Dua jenis sel yang menyusun kelenjar paratiroid adalah:
a.sel principal (chief cells): jumlahnya banyak, berbentuk poligonal
kecil dengan inti bulat, sitoplasma sedikit, dan pucat. Sel ini
menghasilkan PTH (parathyroid hormone) yang mengatur kadar
kalsium, magnesium, dan fosfat.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 16

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


b.sel oksifil: terkadang dijumpai dalam jumlah sedikit, berukuran
lebih besar dengan sitoplasma asidofilik dan bentuk mitokondria
abnormal. Beberapa sel oksifil menunjukkan kadar PTH yang rendah.
d. Apa saja faktor penyebab benjolan di leher yang semakin membesar?
Jawab:
a. Defisiensi iodium Pada umumnya, penderita penyakit struma
sering terdapat di daerah yang kondisi air minum dan tanahnya
kurang mengandung iodium, misalnya daerah pegunungan.
b. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa
hormon tyroid.
c. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi
dalam kol, lobak, kacang kedelai).
d. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya :
thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).
Sumber lain:
1. Neoplasma
Tumor; setiap pertumbuhan baru dan abnormal, khususnya ketika terjadi
multiplikasi sel yang tidak terkontrol dan progresif. Neoplasma dapat
bersifat Jinak atau ganas
2. Trauma
3. Hormonal
4. Infeksi
Invasi multiplikasi mikroorganisme dijaringan tubuh, terutama yang
menyebabkan cedera seluler lokal akibat metabolisme dijaringan tubuh,
terutama yang menyebabkan yang kompetitif, toksin, replikasi intraseluler
atau respon antigen-antibodi.
5. Inflamasi
Respon jaringan yang bersifat protektif terhadap cedera atau pengrusakkan
jaringan yang berfungsi untuk menghancurkan, mengencerkan atau
mengurung agen yang menyebabkan cedera maupun jaringan yang ada di
didaerah

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 17

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


6. Hiperplasia
Bertambahnya jumlah sel dalam suatu jaringan atau alat tubuh
Namun, tak selamanya benjolan pada leher timbul akibat kelainan yang
ada pada tiroid. Tidak jarang benjolan pada leher terjadi karena kelainan
sistemik seperti limpoma dan tbc kelenjar.
e. Bagaimana mekanisme terjadinya benjolan pada leher yang semakin
lama semakin meambesar?
Jawab:
Kemungkinan defisiensi iodium sekresi hormon-hormon tiroid
tidak adekuat negative feedback dari hipofisis peningkatan TSH
sel folikel terus memproduksi tiroglobulin akumulasi
tiroglobulin yang tersimpan di cairan koloid hipertropi kelenjar
tiroid kista tiroid.
2. Pasien tidak merangsang nyeri di leher seiring bertambah besarnya
benjolan. Pasien juga tidak mengeluh adanya gangguan menelan, sesak
napas ataupun suara serak.
a. Bagaimana hubungan antara benjolan yang semakin membesar di leher
tetapi tidak menimbulkan nyeri dan tidak didapatkannya keluhan
keluhan?
Jawab:
Andi, 42 tahun, tidak merasakan nyeri didaerah leher dikarenakan
tidak ada reaksi inflamasi dan tidak ada penekanan pada esofagus atau
trakea. Struma biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul
pendarahan di dalam nodul.
Hubungan antara benjolan yang semakin membesar tetapi tidak
menimbulkan nyeri dan keluhan-keluhan yang lain, berarti pembesaran
kelenjar tiroid terjadi kearah eksternal, artinya disini pembesarannya
tidak terjadi secara internal, dimana kalau penbesaran kelenjar tiroid
terjadi secara internal akan mengganggu organ-organ dalam seperti
trakea (mengakibatkan kesulitan bernafas, esofagus kesulitan menelan,
pita suara kesulitan atau gangguan suara, dsb)

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 18

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


b. Apa makna adanya benjolan di leher yang semakin lama semakin
membesar dan tidak didapatnya keluhan keluhan?
Jawab:
Andi, tidak mengeluh adanya gangguan men

elan, sesak

napas, ataupun suara serak dikarenakan Tidak ada penekanan pada


esofagus atau trakea yang menyebabkan disfagia dan tidak ada
penekanan pita suara yang dapat menyebabkan suara serak. Struma
biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul pendarahan di
dalam nodul.
c. Apa saja jenis-jenis benjolan yang ada di leher?
Jawab:
1) Neoplasma (tumor, kanker)
2) Struma
a. Struma Difusa Toksik (Graves disease)
b. Struma Nodusa Toksik (Plummers disease)
c. Struma Difusa Non-Toksik (Simple Goiter)
d. Struma Nodusa Non-Toksik (Adenomatous Goiter)
Berdasarkan jumlah nodul, dibagi :
Struma uninodusa non-toksik dan struma multinodosa
non-toksik.
Berdasarkan kemampuan menangkap iodium radioaktif,
nodul dibedakan menjadi : nodul dingin, nodul hangat dan
nodul panas.
Berdasarkan konsistensinya, nodul dibedakan menjadi :
nodul lunak atau kistik (kista), nodul keras dan nodul
sangat keras.
3) Pembesaran Kelenjar Getah Bening
d. Apa dampak dari masing-masing benjolan?
Jawab:
Secara umum, benjolan di leher

berdampak

terhadap

kedudukan organ-organ di sekitarnya. Di bagian posterior medial


kelenjar tiroid terdapat trakea dan esophagus. Apabila pembesaran
benjolan mengarah ke dalam, maka dapat mendorong trakea,
esophagus dan juga pita suara sehingga terjadi kesulitan bernapas dan
disfagia yang akan berdampak terhadap gangguan pemenuhan oksigen,

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 19

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


nutrisi serta cairan dan elektrolit. Penekanan pada pita suara akan
menyebabkan suara menjadi serak atau parau. Bila pembesaran ke arah
luar, maka akan memberi bentuk leher yang besar dapat semetris atau
tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan disfagia. Hal ini lebih
berdampak pada estetika atau kecantikan. Perubahan bentuk leher
dapat mempengaruhi rasa aman dan konsep diri pasien
e. Pada kasus, Andi termasuk dalam benjolan apa?
Jawab:
Benjolan yang dialami Andi termasuk jenis kista, dimana kista ini
terletak pada daerah tiroid. Kista tiroid adalah nodul kistik pada
jaringan tiroid ,merupakan 10 25 % dari seluruh nodul tiroid,insidens
keganasan pada nodul kistik kurang dibandingkan nodul solid,pada
nodul kistik komplek masih mungkin merupakan suatu keganasan
,sebagian nodulkistik mempunyai bagian yang solid.
3. Pasien menyangkal pernah menderita penyakit hipertensi, DM, jantung,
hepatitis, ginjal dan asma.
a. Apa hubungan antara riwayat antara riwayat penyakit yang disangkal
dengan benjolan yang ada di leher?
Jawab:
Untuk menepis diagnosis struma akibat hipertiroid maupun
hipotiroid.
Hipertensi:

hormone tiroid dapat meningkatkan metabolism sel

sehingga dapat mempengaruhi pemakaian oksigen dan memperbanyak


pelepasan dan jumlah produk akhir metabolism dari jaringan.efek ini
menyebabkan vasodilatasi disebagian besar jaringan tubuh, sehingga
meningkatkan aliran darah.kecepatan aliran darah dikulit

terutama

meningkat oleh karena meningkatnya kebutuhan untuk pembuangaan


panas dari tubuh. Sebagai akibatnya meningkatnya aliran darah maka
curah jantung juga akan meningkat. Karena terdapat peningkatan
aliran darah melalui jaringan diantara 2 denyut jantung maka tekanan
nadi menjadi sering meningkat bersama dengan kenaikan tekanan

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 20

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


sistolik sebesar 10-15mmHg pada hipertiroid dan tekanan diastole
akan turun dalam jumlah yang sama.
DM

; Pelepasan hormon tiroid berlebihan dapat menyebabkan

perangsangan glikogenolisis dan glukoneogenesis sehingga kadar gula


darah juga naik, bahkan terkadang menjadi glukosuria. Sementara itu,
kosentrasi VLDL, LDL, dan kolestrol berkurang.
Jantung ; Penderita hipertiroid biasanya mengalami gagal jantung
karena merupakan komplikasi dari fibrilasi atrial atau sinus takikardi
yang berkepanjangan dan membaik saat irama ventrikel menurun dan
tercapainya irama sinus normal.
Hepatitis ; Penderita penyakit hepatitis memiliki kadar globulin
thyroxin binding protein yang rendah, globulin ini berfungsi sebagai
pengikat tiroksin. Jadi apabila tidak terikat maka kadar tiroksin tinggi
(hipertiroid)
Ginjal ; Penderita penyakit ginjal memiliki kadar globulin thyroxin
binding protein yang rendah, globulin ini berfungsi sebagai pengikat
tiroksin.

Jadi apabila tidak terikat maka kadar tiroksin tinggi

(hipertiroid)
Asma ; meningkatnya kecepatan metabolism karena hormone tiroid
dapat

meningkatkan

pemakaian

oksigen

dan

pembentukan

karbondioksida. Efek-efek ini akan mengaktifkan semua mekanisme


yang meningkatkan kecepatan dan kedalaman pernapasan.
4. Kesadaran : kompos mentis, Tanda vital : TD 120/80 mmHg. Nadi
98x/menit, Pernapasan 22x/Menit, Temperature 37,2 C, Kepala :
Eksoftalmus (-) Lima Orbital Sign (-), Leher : JVP tak meningkat.
a. bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik?
Jawab: semua dalam keadaan normal
b. apa makna eksoftalmus (-)?
Pada hipertiroid eksoftalmus terjadi akibat retensi cairan abnormal di
belakang bola mata; penonjolan mata dengan diplopia, aliran air mata
yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia. Penyebabnya terletak pada

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 21

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


reaksi imun terhadap antigen retrobulbar yang tampaknya sama dengan
reseptor TSH. Akibatnya, terjadi inflamasi retrobulbar dengan
pembengkakan bola mata, infiltrasi limfosit, akumulasi asam
mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar.
c. Apa makna lima orbital sign (-)?

Stelwag Sign : Jarang berkedip

Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli


waktu melihat ke bawah

Morbus Sign : Sukar konvergensi

Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi

Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup

d. Apa makna JVP tdk meningkat?


JVP yang meningkat adalah tanda klasik hipertensi vena (seperti gagal
jantung kanan). Peningkatan JVP dapat dilihat sebagai distensi vena
jugularis, yaitu JVP tampak hingga setinggi leher; jauh lebih tinggi
daripada normal.
Jadi pada kasus JVP tidak meningkat berarti normal.
5. Inspeksi: tampakbenjolan leher sebelah kanan, bulat seperti telur ayam,
rata, ikut bergerak saat menelankulit dalam batas normal (tidak ada
tanda-tanda radang). Palpasi : Massa Lunak ukuran 5 x 7 cm, fluktuasi
(+), mobile, tidak teraba panas. Auskultasi: Bruit (-), Jantung dan paru :
Dalam Batas Normal, Abdomen : Datar, Nyeri Tekan (-) Bising Usus (+)
Normal Ekstremitas : Tremor (-), Dan Refleks Patela Normal.
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan khusus?
Jawab:
Inspeksi
o Pembengkakan pada kelenjar tiroid (struma) yang simetris kiri
dan kanan
Palpasi
o Struma nodusa karena batas yang jelas dan ikut bergerak ketika
menelan dan kenyal..

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 22

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

Nodul tidak panas: tidak terjadi penangkapan yodium

berlebihan
Nodul panas bila penangkapan yodium berlebihan.
Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.
Bila : Uptake > normal disebut Hot area

Auskultasi
Bruit (-) Tidak terjadi peningkatan aliran darah ke

kelenjar Tiroid
b. Bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan yang abnormal?
Jawab:
Jawab:
Kemungkinan defisiensi iodium sekresi hormon-hormon tiroid
tidak adekuat negative feedback dari hipofisis peningkatan TSH
sel folikel terus memproduksi tiroglobulin akumulasi
tiroglobulin yang tersimpan di cairan koloid hipertropi kelenjar
tiroid kista tiroid.
c. Bagaimana prosedur pemeriksaan benjolan pada leher dalam kasus
ini?
Jawab:
1. Meminta pasien untuk duduk dengan kepala sedikit menengadah
2. Melakukan inspeksi dari depan pasien dengan memperhatikan
apakah ada benjolan (tonjolan) didaerah leher bagian depan
3. Melakukan

palpasi

disekitar

regio

leher

depan

dengan

membelakangi pasien (posterior approach) atau berhadapan dengan


pasien (anterior approach) dan menilai:
i. Difuse atau noduler
ii. Ukuran kelenjar tiroid yang membesar
iii. Konsistensi (keras, kenyal, kistik)
4. Saat palpasi, pasien diminta menelan untuk memperhatikan apakah
benjolan bergerak (mobilitas), lobus
5. Melakukan auskultasi untuk mencari bruit dengan stetoskop

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 23

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


6. fT3, fT4, TSH sedang menunggu hasil, FNAB sedang menunggu hasil.
a. Apa tujuan dari pemeriksaan penunjang pada kasus?
Jawab:
Tujuan dari masing-masing pemeriksaan:
fT3 dan fT4 : untuk mengetahui kadar atau jumlah nya yang beredar
dalam darah (dimana pada pemeriksaan fT3 dan fT4 itu merupakan
pemeriksaan gangguan tiroid yang sangat terperinci, hal ini
dikarenakan kadar fT3 dan fT4 yang sangat sedikit sekali didalam
darah)
TSH : untuk mengetahui apakah kadar TSH sudah tinggi atau malah
menurun (karena TSH merupakan hormon stimulating bagi kelenjar
tiroid) sehingga dari pemeriksaan itu dapat menentukan apakah terjadi
hiper atao hipo.)
b. Apa indikasi dilakukanya pemeriksaan penunjang pada kasus?
Jaawab:
fT3, fT4, TSH
pada saat di temukan keluhan
FNAP
Pada saat adanya kelainan bentuk pada kelenjar tiroid
c. Berapa nilai normal fT3, fT4, TSH?
Jawab:
fT3 : 4.4 9.3 p mol/L
fT4 : 10 27 p mol/L
TSH : 0.4 5.5 mlU/L
d. Bagaimana cara pemeriksaan dari fT3, fT4, TSH dan bagaimana
interpretasikan bila ditemukan nilai yang abnormal?
Jawab:
cara pemeriksaan fT3 dan fT4 : dialisis kesetimbangan (alat khusus
dilaboratorium klinik) sedangkan untuk TSH menggunakan cara
immunoassay.
FT4:
-

Meningkat: pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang

disebabkan kelebihan produksi T4.


Menurun: hipertiroidisme primer hipotiroidisme sekunderm
tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.

FT3:

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 24

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


-

Meningkat: pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang

disebabkan kelebihan produksi T3.


Menurun: hipertiroidisme primer hipotiroidisme sekunderm
tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.

TSH:
-

Meningkat: hipotiroidisme primer, tiroiditis (Hashimoto), terapi


antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena
hiperaktifitas

kelenjar

hipofisis,

stress

emosional

berkepanjangan, dan pemakaian obat-obatan misalnya litium


-

karbonat dan iodium potassium.


Menurun: hipertiroidisme sekunder,

hipofungsi

kelenjar

hipofisis anterior, obat-obatan misalnya aspirin, kortikosteroid,


heparin, dan dopamin.
e. Faktor apa saja yang dapat memberikan nilai abnormal
pada pemeriksaan fT3, fT4, FSH?
Jawab:
FT4:
-

Meningkat: pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang

disebabkan kelebihan produksi T4.


Menurun: hipertiroidisme primer hipotiroidisme sekunderm
tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.

FT3:
-

Meningkat: pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang

disebabkan kelebihan produksi T3.


Menurun: hipertiroidisme primer

hipotiroidisme

sekunderm

tirotoksikosis karena kelebihan produksi T3.


TSH:
-

Meningkat: hipotiroidisme primer, tiroiditis (Hashimoto), terapi


antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena
hiperaktifitas kelenjar hipofisis, stress emosional berkepanjangan,
dan pemakaian obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium
potassium.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 25

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


-

Menurun: hipertiroidisme sekunder, hipofungsi kelenjar hipofisis


anterior, obat-obatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin, dan
dopamin.

f. Bagaimana gambaran FNAB pembesaran kelenjar tiroid yang


abnormal pada kasus?
Jawab:

This aspirate of a thyroid cyst contained only hemosiderin-laden


macrophages and cyst debris without adequate follicular cells to
further characterize the lesion.
Ini aspirasi dari kista tiroid hanya berisi hemosiderin (bentuk tak larut
besi yang tersimpan dalam jaringan), makrofag dan puing-puing kista
tanpa sel folikel yang memadai untuk lebih mencirikan lesi.
7. DD?
Jawab:
- kista tiroid
- struma nodusa nontoksik
- karsinoma tiroid
- adenoma tiroid
8. Cara mendiagnosis?
Jawab:
Anamnesis : keluhan utama meliputi sign and simptom

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 26

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

Sign: pembesaran kelenjar tiroid (benjol pada leher)


Pemeriksaan fisik : Massa Lunak ukuran 5 x 7 cm, fluktuasi (+),
mobile.
Periksaan penunjang: - ultrasonograf, CT-scan, MRI

9. Pemeriksaan penunjang?
Jawab:
Pemeriksaan sidik tiroid
Hasil pemeriksaan dengan radioisotope adalah teraan ukuran, bentuk
lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada
pemeriksaan ini pasien diberi NaI peroral dan setelah 24 jam secara
fotografik ditentukan konsentrasi yadium radioaktif yang ditangkap oleh
tiroid.
Dari hasil

sidik

tiroid

dapat

dibedakan

bentuk,

yaitu

a. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan


Sekitarnya.
Hal
ini
menunjukkan
fungsi
yang
rendah.
b. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada
sekitarnya. Keadaan
ini
memperlihatkan

aktivitas

yang

berlebih.

c. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini


berarti fungsi
nodul sama dengan bagian tiroid yang lain. Pemeriksaan ini tidak dapat
membedakan apakah nodul itu ganas atau jinak.

Pemeriksaan ultrasonografi (USG)


Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat, cair, dan
beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti
apakah suatu nodul ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat
didiagnosis dengan USG ialah :
a. Kista : kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya
tipis.
b. Adenoma/nodul padat : iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai
halo yaitu suatu lingkaran hipoekonik disekelilingnya.
c. Kemungkinan karsinoma : nodul padat, biasanya tanpa halo.
d. Tiroiditis hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 27

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Pemeriksaan

ini

dibandingkan

pemeriksaan

sidik

tiroid

lebih

menguntungkan karena dapat dilakukan kapan saja tanpa perlu persiapan,


lebih aman, dapat dilakukan pada orang hamil atau anak-anak, dan lebih
dapat membedakan antara yang jinak dan ganas.

Biopsi aspirasi jarum halus


Biopsy ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu
keganasan. Biopsy aspirasi jarum halus tidak nyeri, hamper tidak
menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan
dengan cara ini adalah dapat memberikan hasil negative palsu karena
lokasi biopsy kurang tepat, teknik biopsy kurang benar, pembuatan
preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi aleh

ahli sitologi.
Termografi
Termografi adalah metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu
kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography.
Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan panas dengan sekitarnya
> C dan0.9 dingin > C. pada penelitian Alves dkk, didapatkan bahwa
pada0.9 yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling
sensitive dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.
Khususnya pada penegakan diagnosis keganasan, menurut Gobien,
ketepatan diagnosis gabungan biopsy, USG, dan sidik tiroid adalah 98 %

10. WD?
Jawab: kista tiroid
11. Etiologi?
Jawab:
Kemungkinan etiologi dalam kasus ini adalah defisiensi iodium, tetapi
untuk memastikannya perlu dilakukan pemeriksaan tambahan berupa radio
isotop (sidik tiroid) untuk mengetahui uptake tiroid terhadap iodium.
12. Epidemiologi?
Jawab:
Kongenital, merupakan penyakit bawaan dari lahir

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 28

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Pervalensi nodul tiroid meningkat sesuai dengan umur, keterpajanan
trehadap radiasi pengion dan defisiensi iodium. Nodul tiroid ditemukan 4x
lebih dering wanita dari pada pria.
13. Manifestasi klinis?
Jawab:
1. Biasanya ditemukan sebelum usia 5 tahun, tetapi bisa juga muncul
disegala usia.lokasinya yaitu di daerah tirohyoid (terbanyak), suprahyoid,
suprasternal atau intralingual.
2. Teraba massa di garis tengah leher, asimtomatis jika di bawah tingkatan
tulang hyoid.
3. Massa teraba bulat, licin, kecil di bagian tengah leher. Massa ikut
bergerak jika menelan, lembek dan berwarna kemerahan.
4. Nyeri pada leher, disfagia, kadang bisa sampai sesak napas
5. Dengan pembukaan kecil di kulit dekat massa maka bisa dilakukan
drainase mucus dai kista duktus tiroglossus.
6. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosis yaitu USG leher (jaringan tiroid normal terlihatt, untuk
membedakan massa kistik atau solid), CT scan atau MRI (untuk
mengetahui ukuran, lokasi, dan hubungan dengan struktur lainnya) dan
FNAB (jika ragu suatu massa neoplastik).
14. Patogenesis?
Jawab:
Kemungkinan defisiensi iodium sekresi hormon-hormon tiroid tidak
adekuat negative feedback dari hipofisis peningkatan TSH sel
folikel terus memproduksi tiroglobulin akumulasi tiroglobulin yang
tersimpan di cairan koloid hipertropi kelenjar tiroid kista tiroid.
15. Tatalaksana?
Jawab:
a. Terapi supresi dengan I-tiroksin
b. Suntikan etanol perkutan (Percutaneous Ethanol Injection)
c. Terapi Iodium Radioaktif (I-131)
d. Pembedahan
e. Terapi laser interstisial

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 29

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

Sumber lain:
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kista duktus tiroglosus bervariasi dan banyak macamnya,
antara lain insisi dan drainase, aspirasi perkutan, eksisi sederhana, reseksi
dan injeksi dengan bahan sklerotik. Dengan cara-cara tersebut angka
kekambuhan dilaporkan antara 60-100%. Schlange (1893) melakukan
eksisi dengan mengambil korpus hioid dan kista beserta duktus-duktusnya;
dengan cara ini angka kekambuhan menjadi 20%. Sistrunk (1920)
memperkenalkan teknik baru berdasarkan embriologi, yaitu kista beserta
duktusnya, korpus hyoid, traktus yang menghubungkan kista dengan
foramen sekum serta otot lidah sekitarnya kurang lebih 1 cm diangkat.
Cara ini dapat menurunkan angka kekambuhan menjadi 2-4 %.
Operasi Sistrunk
Menjelang operasi:

Penjelasan kepada penderita dan keluarganya mengenai tindakan


operasi yang akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan
tandatangan persetujuan dan permohonan dari penderita untuk
dilakukan operasi (informed consent)

Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan


operasi.

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.

Tahapan operasi:

Dilakukan di kamar operasi, dengan anestesi umum, intubasi


orotrakeal.

Posisi penderita telentang, hiperekstensi dengan ganjal bantal di


pundaknya.

Meja operasi sedikit head up 20-25 derajat.

Desinfeksi lapangan operasi dengan lar. Hibitane alkohol 70% 1 :


1000

Lapangan operasi dipersempit dengan kain steril.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 30

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

Insisi kolar, sesuai garis Langens tepat di atas tumor, sepanjang 5


cm, diperdalam sampai fasia koli superfisialis. Perdarahan dirawat.

Dibuat flap ke atas sampai submental, dan flap ke bawah sampai 2


cm di kaudal tepi bawah kista .

Flap atas dan bawah diteugel dengan menjahitkan ke kain dengan


benang sutera 2/0.

Dengan dobel pinset, fasia koli superfisialis dibuka pada garis


median. Dengan menyisihkan otot pretrakealis ke kanan-kiri akan
tampak dinding kista.

Kista dibebaskan secara tajam dari jaringan sekitar.

Origo m. hyoglossus bagian tengah dibebaskan dari kartilago hyoid


dengan pisau. Demikian juga bagian- bagian medial dari m.
tirohyoid yang menempel di hyoid.

Dengan pemotong tulang, kartilago hyoid dipotong kurang lebih 1


1,5 cm pada bagian tengah dimana saluran kista tiroglossus
melekat ke kartilago hyoid.

Kista beserta kartilago hyoid dielevasi ke kranial sehingga dapat


dilihat dan diikuti salurannya yang menuju ke arah pangkal lidah.
Bila perlu isi kista diaspirasi sebagian, kemudian dimasukkan
metilin biru ke dalamnya sehingga saluran bisa nampak lebih jelas.

Saluran kista diikuti dan dibebaskan ke proksimal sampai ujung.

Dibuat ligasi dengan benang sutera 2/0 pada ujung saluran, dan
dipotong pada distal dari ligasi tersebut. Kontrol perdarahan.

Pasang drain handschoen. Untuk penderita yang rawat inap maka


dipasang drain Redon.

Fasia koli dan lemak dijahit lapis demi lapis dengan dexon atau
vicryl 3/0, kulit dijahit simpul dengan dermalon atau ethilon 4/0
atau 5/0, drainhandschoen difiksasi pada kulit.

16. Komplikasi?
Jawab:

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 31

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Komplikasi dari kista tiroid jika tidak ditatalaksana dengan baik yaitu kista
akan semakin membesar. Hal ini lebih berdampak pada estetika atau
kecantikan. Perubahan bentuk leher dapat mempengaruhi rasa aman dan
konsep diri pasien
17. Prognosis?
Jawab:
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Funcionam : Dubia ad bonam
18. KDU?
Jawab:
Sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan dicapai pada akhir pendidikan
dokter untuk penyakit cyst pada thyroid gland yaitu
Tingkat kemampuan 3a.
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan

tambahan

yang

diminta

oleh

dokter

(misalnya :pemeriksaan laboratorium sederhan atau X-ray). Dokter dapat


memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis
yang relevan (bukan kasus gawat darurat)
19. Pandangan Islam?
Jawab:
Dari Abu Hurairah r.a. Nabi Muhammad SAW. Bersabda :
Tidaklah seorang muslim ditimpa musibah, kesusahan, kesedihan,
penyakit, gangguan menumpuk pada dirinya kecuali Allah SWT hapuskan
akan dosa-dosanya (HR. Bukhari dan Muslim)

IV. Hipotesis
Andi, 42 tahun mengalami strauma yang disebabkan kelainan kelenjar tiroid
V.

Kesimpulan
Andi, laki-laki 42 tahun mengalami kista tiroid yang kemungkinan
disebabkan oleh defisiensi iodium

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 32

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

VI.

Kerangka Konsep
Kemungkinan defisiensi
iodium

Benjolan lunak

Fluktuasi (+)

Cysta thyroid

Pemeriksaan penunjang
USG
Radio Isotop

Benjolan / pembesaran

Gangguan estetika

VII.
No

Learning issue

Pokok Bahasan

What I know

What I dont know

have

prove

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

to How will I
learn

Page 33

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


1.

Kelenjar Tyroid

Anatomi

Fisiologi,

Histologi, Fisiologi

2.

Struma

Definisi

Embriologi
Epidemiologi,

- Text book
- Internet

Patofisiologi

- Text book
- Internet

Kompetensi Dokter Kompetensi

Kompetensi

Umum

Dokter

- Text book
- Internet

Etiologi,

Klasifikasi,

Gejala, Patofisiologi, ,
Diagnosis,
Penatalaksanaan,
Komplikasi, Prognosis
3.

Dokter Umum

Umum
VIII. Sintesis
1. Kelenjar Tyroid
ANATOMI

Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media
dan fascia prevertebralis. Didalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus,
pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil
melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar
paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 34

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan
menutup cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini
pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti
dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik
untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan
kelenjar tyroid atau tidak.
Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang
dari a. Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia). Setiap
folikel lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik,
sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular.
Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus
trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus,
dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl.
Brakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. Hubungan ini
penting untuk menduga penyebaran keganasan.
EMBRIOLOGI
Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus
depan. Kelenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm,
yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan
faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul
divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami
desensus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk
sebagai duktus tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah.
Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan
tertentu masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid
yang letaknya abnormal, seperti persisten duktud tyroglossus, tyroid servikal,
tyroid lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid
substernal. Branchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar tyroid,
merupakan asal sel-sel parafolikular atau sel C, yang memproduksi kalsitonin.
Kelenjar tyroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa
kehidupan intrauterin.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 35

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

HISTOLOGI

Terdiri dari folikel-folikel yang dipenuhi bahan sekretorik (koloid) yang


dibatasi oleh sel epitel kuboid. Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira 20
gram. Secara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar
dengan diameter antara 50-500 m. Dinding folikel terdiri dari selapis sel
epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya
menghadap ke arah membran basalis. Folikel ini berkelompok sebanyak kirakira 40 buah untuk membentuk lobulus yang mendapat vaskularisasi dari end
entry. Setiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas
protein, khususnya protein tyroglobulin (BM 650.000).
Tersusun atas susunan sel sel kelenjar yang berbentuk spheris, seperti
cysta yang disebut sebagai follikel dengan diameter 0,02 0,9 mm dan dibatasi
oleh selapis epithel simplek dan mengandung cairan colloid. Pada manusia
follikel yang kecil jauh lebih banyak dibandingkan dengan follikel besar.Sel
epithel melekat pada lamina basalis yang sangat tipis. Dengan pewarna

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 36

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


perak,terlihat anyaman serabut retikuler. Disekeliling follikel terdapat flexus
capiler dan diantara flexus kapiler dijumpai ujung ujung vasa cairan limfe,
nervus yang masuk merupakan serabut syaraf post ganglionik symphathetis
yang berasal dari ganglion cervicalis media dan superior. Juga dijumpai serabut
syaraf preganglionic parasymphathetis dan ganglionnya melekat pada kelenjar
thyroid.
Sel epithel follicularis: Selapis, berbentuk kubus pendek sampai
squamous dimana bentuk sel epithel ini mengindikasikan aktifitas kelenjar.
Epithel squamous menggambarkan kelenjar hypoaktif, sedangkan epithel
collumner hyperaktif . Nucleus berbentuk speris, terletak ditengah,
mengandung sedikit chromatin dengan satu atau lebih nucleolus. Cytoplasma
bersifat basophilic, sering dijumpai droplet lemak dan droplet jernih yang
diduga merupakan globules dari cairan colloid. Colloid yang masih segar akan
tampak homogen, kecuali kadang kadang dijumpai sel yang terkelupas dan
macrophage. Cairan colloid ini sangat baik bila diwarnai dengan PAS, sebab
thyroglobulin yang disekresikan oleh kelenjar thyroid mengandung 2 4 %
hexosamine, juga mengandung asam amino yang ter iodinase yaitu pada
thyroxin ( tetraiodothyromine) dan triiodothyromine yang disalurkan kedalam
aliran darah.
Sel Parafollicularis selain sel sel principal, dijumpai juga sel sel lain
dalam jumlah sedikit dan berada diantara sel sel follicularis atau dalam
jaringan interfollicularis, sel sel lain adalah Light cell, Mitochondria rich cell,
C-Cell atau Ultimobrannchial cell.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 37

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

FISIOLOGI

Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4).


Bentuk aktif hormon ini adalah Triiodotironin (T3), yang sebagian besar
berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung
dibentuk oleh kelenjar tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna
merupakan bahan baku hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi
menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 38

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


terdapat dalam tyroglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin
(DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 atau T4 yang
disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid.

Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap


didalam kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya
menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin,
globulin pengikat tyroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin
pengikat tiroksin (Thyroxine-binding pre-albumine,TPBA)
Pembentukan hormon tiroid dibagi menjadi 6 tahap :
1.

Penangkapan iodida, proses ini adalah proses aktif yang membutuhkan


energi.

2.

Oksidasi yodida menjadi yodium, oleh enzim yodida peroksidase.

3.

Organifikation, pada tahap ini tirosin pada tiroglobulin digabungkan


denngan yodium membentuk monoyodotironin dan diyodotironin.

4.

Coupling, tahap ini terjadi penggabungan monoyodotironin dengan


diyodotironin membentuk triidotironin (T3) dan diyodotironin dengan
diyodotironin membentuk tiroksin (T4).

5.

Penyimpanan, setelah proses coupling, hormon tiroid disimpan di masa


koloid.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 39

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


6.

Pelepasan hormon, dengan proses pinositosis. Dalam plasma tiroid


hormon diikat oleh TBG, TBPA dan TBA.
Metabolisme T3 dan T4, yaitu waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari

sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4 endogen (5-17%) mengalami konversi


lewat proses monodeiodonasi menjadi T3. Jaringan yang mempunyai kapasitas
mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati, ginjal, jantung dan hipofisis.
Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed T3, 3,3,5
triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme pada
tingkat seluler
Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :
1.

TRH (Thyrotrophin releasing hormone)


Tripeptida yang disentesis oleh hipothalamus. Merangsang
hipofisis mensekresi TSH (thyroid stimulating hormone) yang
selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi

2.

TSH (thyroid stimulating hormone)


Glikoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta).
Dalam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid
(TSH-reseptor-TSH-R) dan terjadi efek hormonal yaitu produksi
hormon meningkat

3.

Umpan Balik sekresi hormon (negative feedback)


Kedua hormon (T3 dan T4) ini menpunyai umpan balik di
tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. T3 disamping berefek pada
hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan
mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan TSH.

4.

Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga


diatur oleh kadar iodium intra tiroid
Kelenjar tiroid membentuk hormon-hormonnya dari iodium dan asam

amino esensial tirosin. Sebagian besar iodium masuk kedalam tubuh melalui
saluran cerna sebagai iodida (I-). Dalam kelenjar tiroid, enzim-enzim
mengoksidasi iodida menjadi iodium organik, yang digabungkan kedalam
monoiodotirosin diiodotirosin. Senyawa yang mengandung satu dan dua iodida

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 40

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


ini merupakan pembentuk utama bagi hormon tiroid aktif tiroksin (T4), yang
memiliki empat molekul iodida, dan triiodotironin (T3) yang memiliki tiga
molekul iodida.
Kelenjar tiroid merespon terhadap stimulasi oleh hormon hipofisis
anterior TSH, yang juga disebut tirotropin, dengan membentuk tiroksin.
Pembentukan TSH oleh hipofisis terjadi karena stimulasi terhadap kelenjar
tersebut oleh peptida disebut TRH, yang berespon aktif terhadap kadar aktif T3
dan T4 bebas dalam darah yang mengalir ke hipotalamus. Apabila kadar
hormon turun, TRH akan memicu sekresi TSH, yang kemudian mempercepat
semua aspek metabolisme iodium dan pembentukan hormon tiroid.
Dalam serum T4 lebih banyak daripada T3, tetapi secara fisiologis T3
jauh memiliki peranan penting bagi tubuh. T3 merupakan penyebab utama efek
hormon tiroid, dan T4 tidak memiliki aktivitas endokrin langsung sampai
diubah lagi menjadi T3. Tiroksin memiliki waktu paruh satu minggu dalam
sirkulasi, sedangkan T3 memiliki waktu paruh hanya sekitar satu hari. Sekitar
sepertiga tiroksin diubah menjadi T3 dan jika terjadi pengeluaran satu atom
iodium dari cincin yang lain menghasilkan reverse T3 (rT3), yang masih belum
diketahui efek fisiologis pada tubuh. Baik T3 maupun T4 terikat dengan
protein serum, terutama thyroxine-binding globulin (TBG). Efek hormon tiroid
yang mudah diamati adalah adanya pengendalian konsumsi oksigen oleh tubuh.
Hormon-hormon tiroid juga mengatur atau mempengaruhi metabolisme
karbohidrat dan protein, mobilisasi elektrolit, dan perubahan karoten menjadi
vitamin A.
Efek hormon tiroid
1.

Efek pada perkembangan janin adalah sistem TSH dan hipofisis


anterior

mulai

berfungsi

pada

janin

manusia

di

dalam

11

minggu.Sebagian T3 dan T4 maternal diinaktivasi pada plasenta. Dan


sangat sedikit hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan
demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya
sendiri.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 41

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


2.

Efek hormon tiroid dalam meningkatkan sintesis protein adalah


meningkatkan jumlah dan aktivitas mitokondria dan meningkatkan
kecepatan pembentukan ATP.

3.

Efek tiroid dalam transpor aktif adalah meningkatkan aktifitas enzim


NaK-ATPase yang akan menaikkan kecepatan transpor aktif dan tiroid
dapat mempermudah ion kalium masuk membran sel.

4.

Efek pada metabolisme karbohidrat adalah menaikkan aktivitas seluruh


enzim,

5.

Efek pada metabolisme lemak adalah mempercepat proses oksidasi dari


asam lemak. Pada plasma dan lemak hati hormon tiroid menurunkan
kolesterol, fosfolipid, dan trigliserid dan menaikkan asam lemak bebas.

6.

Efek tiroid pada metabolisme vitamin adalah menaikkan kebutuhan


tubuh akan vitamin karena vitamin bekerja sebagai koenzim dari
metabolisme (Guyton 1997). Oleh karena metabolisme sebagian besar
sel meningkat akibat efek dari tiroid, maka laju metabolisme basal akan
meningkat. Dan peningkatan laju basal setinggi 60 sampai 100 persen
diatas normal.

7.

Efek Pada berat badan adalah bila hormone tiroid meningkat, maka
hampir selalu menurunkan berat badan, dan bila produksinya sangat
berkurang, maka hampir selalu menaikkan berat badan. Efek ini terjadi
karena hormone tiroid meningkatkan nafu makan.

8.

Efek pada konsumsi oksigen dan produksi panas adalah T3


meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui
stimulasi Na+ K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien dan
testis. Hal ini berperan pada peningkatan percepatan metabolisme basal
dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme.

9.

Efek Simpatik adalah hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor


adrenergik-beta dalam otot jantung, otot skeletal dan jaringan adiposa.
Mereka

juga

menurunkan

reseptor

adrenergik-alfa

miokardial.

Disamping itu, mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada


tempat

pascareseptor.

Dengan

demikian,

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

kepekaan

terhadap

Page 42

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


ketokolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi
dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu
dalam mengendalikan takikardi dan aritmia.
10. Efek Hematopoetik adalah peningkatan kebutuhan selular akan O2
pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan produksi eritropoietin
dan peningkatan eritropoiesis. Namun volume darah biasanya tidak
meningkat karena hemodilusi. Hormon tiroid meningkatkan kandungan
2,3 difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2
hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan.
11. Efek

Skeletal

adalah

hormon

tiroid

merangsang

peningkatan

penggantian tulang, meningkatkan resorbsi tulang dan hingga tingkat


yang

lebih

kecil,

pembentukan

tulang.

Dengan

demikian,

hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna.


12. Efek Neuromuskular adalah walaupun hormon tiroid merangsang
peningkatan
hipertiroidisme

sintesis
terdapat

dari

banyak

peningkatan

protein

struktural,

penggantian

protein

pada
dan

kehilangan jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan


kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya
hiperfleksia pada hipertiroidisme. Hormon tiroid penting untuk
perkembangan

dan fungsi

normal

susunan syaraf

pusat

dan

hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta di dalam kehamilan.


13. Efek Endokrin adalah hormon tiroid meningkatkan pergantian
metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan farmakologi. Kecepatan
produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid dengan fungsi
adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi
yang normal.
14. Efek terhadap Cardiovascular adalah aliran darah, Curah jantung,
Frekuensi deny jantung, dan Volume darah meningkat karena
meningkatnya metabolism dalam jaringan mempercepat pemakaian
oksigen dan memperbanyak produk akhir yang dilepas dari jaringan.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 43

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Efek ini menyebabkan vasodilatasi pada sebagian besar jaringan tubuh,
sehingga meningkatkan aliran darah.
15. Efek pada Respirasi adalah meningkatnya kecepatan metabolism akan
meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida

.
16. Efek pada saluran cerna adalah meningkatkan nafsu makan dan asupan
makanan. Tiroid dapat meningkatkan kecepatan sekresi getah
pencernaan dan pergerakan saluran cerna.
1.

Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.

2.

Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi. Kelenjar


tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I
hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi. Tahap ini melibatkan
enzim peroksidase.

3.

Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan


residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula
melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase).

4.

Perangkaian

iodotironil, yaitu

perangkaian

dua molekul

DIT

(diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian


MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). reaksi ini
diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.
5.

Hidrolisis yang dibantu oleh TSH (Thyroid-Stimulating Hormone)


tetapi dihambat oleh I, sehingga senyawa inaktif (MIT dan DIT) akan
tetap berada dalam sel folikel.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 44

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


6.

Tiroksin dan triiodotirosin keluar dari sel folikel dan masuk ke dalam
darah. Proses ini dibantu oleh TSH.

7.

MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami
deiodinasi, dimana tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim
deiodinase sangat berperan dalam proses ini.

8.

Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma


dan kompleks golgi.

Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH


(Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung
saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH
kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamushipofisis.

TRH

langsung

mempengaruhi

hifofisis

anterior

untuk

meningkatkan pengeluaran.
TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang
mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 45

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


1.

Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel,


dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke
dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.

2.

Meningkatkan

aktifitas

pompa

yodium,

yang

meningkatkan

kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar,


kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap
konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal.
3.

Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.

4.

Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.

5.

Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan


perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan
banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

Tes Fungsi Tyroid


Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara
tes-tes berikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tiroid:
1.

Kadar total tiroksin dan triyoiodintironin serum

2.

Tiroksin bebas

3.

Kadar TSH serum

4.

Ambilan yodium radiosotop


Kadar tiroksin dan triyodotironin srum diukur dengan radioligand

assay. Pengukuran termasuk hormon terikat dan hormon yang bebeas. Kadar
normal tiroksin adalah 4 sampai 11 mikro gram/dL;untuk triyodotironin
kadarnya berkisar 80 sampai 160 ng/dL.Tiroksin bebas serum mengukur
kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif.
Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik;
nilai normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0.02 hingga 5 mikro
U/mL. Kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator
fungsi tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada pasien dengan hipotiroidisme
primer, yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik
peningkatan pelepasan TSH hipofisis. Sebaliknya, kadar akan berada di
bawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 46

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


tiroid(penyakit grave;s, hiperfungsi nodul tiroid) atau pada pasien yang
menerima dosis penekan hormon tiroid eksogen. Dengan adanya assay
radioimunometrik yang sangat sensitif terhadap TSH, uji ini sendiri dapat
digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memilki penyakit tiroid.
Beberapa uji dapat digunakan untuk mengukur respon metabolik
terhadap kadar hormon tirod dalam sirkulasi namun uji-uji ini tidak
digunakan secara rutin dalam menilai fungsi tiroid secara klinis. Uji-uji ini
terdiri dari laju metabolisme basal (BMR) yang mengukur jumlah
penggunaank oksigen pada pada keadaan istirahat; kadar kolesterol serum;
dan tan da respon refleks tendon achilles. Pada pasien dengan
hipotiroidisme, BMR menurun dan kadar kolesterol serumnya tinggi.
Repleks tendon achilles memeperlihatkan relaksasi yang lambat. Keadaan
sebaliknya ditemukan pada pasien hipertiroid.

Klasifikasi Struma
Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan)
Menurut American society for Study of Goiter membagi :
1. Struma Non Toxic Diffusa
2. Struma Non Toxic Nodusa
3. Stuma Toxic Diffusa
4. Struma Toxic Nodusa
Istilah Toksik dan Non Toksik dipakai karena adanya perubahan dari segi
fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan
istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.
1. Struma non toxic nodusa
Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejalagejala hipertiroid.
Etiologi : Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah
kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 47

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh
beberapa hal, yaitu :
1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi
sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi
berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan
hypothyroidism dan cretinism.
2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada
preexisting penyakit tiroid autoimun
3. Goitrogen :

Obat

Propylthiouracil,

litium,

phenylbutazone,

aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium

Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative


dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.

Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis,


lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet,
singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon


kelejar tiroid
5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa
kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna.
2. Struma Non Toxic Diffusa
Etiologi
1. Defisiensi Iodium
2. Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditis
3. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) atau ingesti lithium,
dengan penurunan pelepasan hormon tiroid.
4. Stimulasi reseptor TSH oleh TSH dari tumor hipofisis, resistensi
hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan/atau tiroidstimulating immunoglobulin
5. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam
biosynthesis hormon tiroid.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 48

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


6. Terpapar radiasi
7. Penyakit deposisi
8. Resistensi hormon tiroid
9. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)
10. Silent thyroiditis
11. Agen-agen infeksi
12. Suppuratif Akut : bacterial
13. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit
14. Keganasan Tiroid
2. Struma Toxic Nodusa
Etiologi :
Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4
1. Aktivasi reseptor TSH
2. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein G
3. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin
like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.
4. Struma Toxic Diffusa
Yang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang
merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab
pastinya.
Patofisiologi :
Gangguan pada jalur TRH-TSH hormon tiroid ini menyebabkan
perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Rangsangan TSH
reseptor tiroid oleh TSH, TSH-Resepor Antibodi atau TSH reseptor agonis, seperti
chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Jika suatu kelompok
kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan
menyebabkan struma nodusa.
Defesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan
peningkatan produksi TSH. Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan jumlah

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 49

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir level hormon tiroid. Jika
proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon
tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan
goitrogen.
Struma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis TSH.
Yang termasuk stimulator reseptor TSH adalah reseptor antibodi TSH, kelenjar
hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di
kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin.
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
Diagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan
lainnya, yaitu morfologi dan faal struma.
Dikenal beberapa morfologi (konsistensi) berdasarkan gambaran makroskopis
yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi :
1. Bentuk kista : Struma kistik

Mengenai 1 lobus

Bulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan

Kadang Multilobaris

Fluktuasi (+)

2. Bentuk Noduler : Struma nodusa

Batas Jelas

Konsistensi kenyal sampai keras

Bila

keras

curiga

neoplasma,

umumnya

berupa

adenocarcinoma tiroidea
3. Bentuk diffusa : Struma diffusa

batas tidak jelas

Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek

4. Bentuk vaskuler : Struma vaskulosa

Tampak pembuluh darah

Berdenyut

Auskultasi : Bruit pada neoplasma dan struma vaskulosa

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 50

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

Kelejar getah bening : Para trakheal dan jugular vein

Dari faalnya struma dibedakan menjadi :


1. Eutiroid
2. Hipotiroid
3. Hipertiroid
Berdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi :
1. Nontoksik : eutiroid/hipotiroid
2. Toksik : Hipertiroid
Pemeriksaan Fisik :
Status Generalis :
1. Tekanan darah meningkat
2. Nadi meningkat
3. Mata :

Exopthalmus

Stelwag Sign : Jarang berkedip

Von Graefe Sign : Palpebra superior tidak mengikut bulbus


okuli waktu melihat ke bawah

Morbus Sign : Sukar konvergensi

Joffroy Sign : Tidak dapat mengerutkan dahi

Ressenbach Sign : Tremor palpebra jika mata tertutup

4. Hipertroni simpatis : Kulit basah dan dingin, tremor halus


5. Jantung : Takikardi
Status Lokalis :
1. Inspeksi

Benjolan

Warna

Permukaan

Bergerak waktu menelan

2. Palpasi

Permukaan, suhu

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 51

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

Batas :

Atas : Kartilago tiroid


Bawah : incisura jugularis
Medial : garis tengah leher
Lateral : M. Sternokleidomastoideus

STRUMA NON TOKSIK


Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid,
tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan
simetri atau nodular.
Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka
pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda
hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau
adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium.
Biasanya tiroid sudah mlai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi
multinodular pada saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia
lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk
involusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena
tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi
kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi
jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering
berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di
leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena
menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika
pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan
foto Roentgen polos (trakea pedang). Penyempitan yang berarti menyebabkan
gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator.
Manifestasi klinis
Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal :

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 52

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


1. Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma
nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.
2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin,
nodul hangat, dan nodul panas.
3. Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.
Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan
kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang
dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan
pada esophagus (disfagia) atau trakea (sesak napas). Gejala penekanan ini data
juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras. Biasanya tidak
disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul.
Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus rekurens menyebabkan terjadinya
suara parau.
Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada
leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada
kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil.
Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase
karsinoma tiroid pada.
Diagnosis
Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai:
1. jumlah nodul
2. konsistensi
3. nyeri pada penekanan : ada atau tidak
4. pembesaran gelenjar getah bening
Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian
depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah.
Diperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.
Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk
penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.
Pada palpasi harus diperhatikan :

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 53

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan


atau keduanya)

ukuran

(diameter

terbesar

dari

benjolan,

nyatakan

dalam

sentimeter)
o

konsistensi

mobilitas

infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar

apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin
ada bagian yang masuk ke retrosternal)

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun
pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya
keras sampai sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah
satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.
Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher,
umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler.
Pemeriksaan penunjang meliputi :
1. Pemeriksaan sidik tiroid
Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk
lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada
pemeriksaan ini pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara
fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap
oleh tiroid. Dari hasil sidik tiroid dibedakan 3 bentuk :
o

nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang


dibandingkan sekitarnya. Hal ini menunjukkan sekitarnya.

Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada


sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya.


Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 54

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa
bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas
atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :
o

kista

adenoma

kemungkinan karsinoma

tiroiditis

3. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)


Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap
cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul.
Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.
Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan
bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat
memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik
biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif
palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.
4. Termografi
Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu
tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini
dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.
Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya >
0,9o C dan dingin apabila <>o C. Pada penelitian Alves didapatkan
bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling
sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.
5. Petanda Tumor
Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg)
serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan
jinak rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.
Penatalaksanaan
Indikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah :

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 55

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


1. keganasan
2. penekanan
3. kosmetik
Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena.
Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus
terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah
bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi
kelenjar leher radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya
ekstensi di luar kelenjar getah bening.
Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang :
1. inoperabel
2. kontraindikasi operasi
3. ada residu tumor setelah operasi
4. metastase yang non resektabel
Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen
juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah
karsinoma tiroid diferensiasi baik (TSH dependence). Terapai supresif ini juga
ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada
karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel.
Preparat : Thyrax tablet
Dosis : 3x75 Ug/hari p.o
PEMBAHASAN DIAGNOSIS DEFERENSIAL
Karsinoma Tiroid
Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 diantara 10 kanker
terbanyak. Karsinoma tiroid merupakan sekitar 3-5 % dari semua keganasan.
Insidennya lebih tinngi di negara endemik struma, terutama jenis folikular dan
jenis berdiferensiasi buruk/anaplastik. Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua
usia. Insidennya meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dengan puncaknya
21-40 tahun. Wanita 2-4 kali lebih sering mengalami nodul ini daripada laki-laki.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 56

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Risiko karsinoma pada benjolan tunggal tiroid bervariasi 2,5-24,3%.
Terdapat

perbedaan

proporsi

antara

karsinoma

papiper

dan

folikular.

Reksoprawiro (1999) menyebutkan bahwa pada nodul tiroid tunggal didapati


angka karsinoma papilar sebesar 65,8% dan karsinoma folikular 28,9%, sementara
pada nodul tiroid ganda, didapati proporsi karsinoma papilar 42,8% dan
karsinoma folikular 57,18%.
Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid
dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu bentuk
papiler, folikular, atau campuran keduanya, karsinoma medular yang berasal dari
sel parafolikular dan mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma
berdiferensiasi buruk/anaplastik. Perubahan dari struma endemik menjadi
karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. Fokus karsinoma
tampaknya muncul secara de novo di antara nodul dan bukan di dalamnya.
Radiasi daerah leher merupakan salah satu faktor risiko yang penting.
Lebih kurang 25% orang yang pernah menerima radiasi di leher pada usia muda
suatu saat akan memperlihatkan nodul kelenjar tiroid berupa adenokarsinoma
tiroid, terutama tipe papilar. Risiko menderita karsinoma tiroid akibat radiasi
biasanya juga bergantung pada usia. Bila radiasi terjadi pada usia lebih dari 20
tahun, korelasi risikonya menjadi kurang bermakna. Masa laten mungkin lama
sekali, sampai puluhan tahun, seperti terlihat pada penduduk Hiroshima dan
penderita lain yang menglami radiasi bentuk apapun pada lehernya.
Beberapa kriteria klinis yang dapat menunjukkan bahwa suatu tumor tiroid
diperkirakan bersifat ganas (menurut Riccabona) antara lain :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Umur < 20 tahun dan > 50 tahun


Riwayat terpapar radiasi leher pada masa kanak-kanak
Pembesaran kelenjar tiroid yang cepat
Struma dengan suara parau
Disfagia
Nyeri spontan
Riwayat keluarga menderita kanker
Struma hiperplasia yang tetap membesar setelah diobati dengan

tiroksin
9. Seak napas

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 57

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Patologi
Tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering pula berupa tumor keras.
Adenokarsinoma papilar (60%) bisanya bersifat multisentrik dan 50% penderita
memperlihatkan sarang ganas di lobus homolateral dan lobus kontralateral. Tumor
ini mula-mula bermetastasis ke kelenjar limf regional, dan akhirnya dapat terjadi
metastasis hematogenik.
Sebaliknya, adenokarsinoma folikular biasanya bersifat unifokal dan
jarang bermetastasis ke kelenjar limf leher. Jenis ini lebih sering menyebar secara
hematogeni, antara lain ke tulang dan paru.
Adenokarsinoma medular yang berasal dari sel C/parafolikular sehingga
kadang mengeluarkan kalsitonin (sel APUD). Kadang terdapat hubungan dengan
adenoma endokrin lain dalam bentuk sindrom MEN II (Multiple Endocrine
Neoplasia IIa). Pada tahap dini, juga dapat terjadi metastasis ke kelenjar limf
regional.
Adenokarsinoma aplastik yang jarang ditemukan (10%) merupakan tumor
yang agresif, bertumbuh cepat, dengan infiltrasi masif ke jaringan sekitarnya.
Pada tahap dini sudah terjadi penyebaran hematogen dan penyembuhan jarang
dicapai. Karsinoma aplastik sering menyebabkan kesulitan bernapas karena
infiltrasi ke trakea sampai ke lumen yang ditrandai dengan dispnea dengan stridor
inspirasi.
Infiltrasi karsinoma tiroid dapat ditemukan di trakea, laring, faring,
esofagus, nervus rekurens, pembuluh darah karotis, vena jugularis, dan struktur
lain dalam darah dan kulit. Metastasis limfogenik dapat meliputi semua regio
leher.
Diagnosis
Kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestasi sebagai struma mononodular
dan multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang muncul merupakan karsinoma
tiroid. Diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB),
kecuali pada karsinoma folikular.
Diagnosis banding nodul tiroid ganas dan jinak
Ganas

Jinak

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 58

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Usia
Kelamin
Benjolan
Lamanya
Terapi supresi
Diagnosis radioaktif
Ultrasonografi
Lain-lain

< 40 tahun
Laki-laki
Tunggal
Baru
Mungkin berpengaruh

>40 tahun
Perempuan
Multipel
Lama
Ada
kemungkinan

Dingin/fungsi (-)
Padat
Pernah radiasi leher

regresi
Fungsi (-) atau (+)
Mungkin kista
-

Risiko dan diagnosis keganasan nodul tiroid tunggal


-

Risiko pada pria lebih tinggi


Bila diet yodium cukup, risiko lebih kecil (dataran rendah, konsumsi ikan
Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat risiko lebih besar
Usia muda (risiko keganasan sekitar 30%)
Anamnesis radiasi masa muda (risiko tinnggi)
Sidik yodium: nodul dingin

-Adenokarsinoma
-Kista adenomatosa
- Ultrasonografi untuk membedakan nodul padat dan kista
- Biopsi aspirasi jarum halus biasa menentukan diagnosis
Untuk menemukan stadium karsinoma tiroid, bioasanya digunakan
klasifikasi TNM yang menggambarkan tahap pertumbuhan dan penyebarannya.
Klasifikasi TNM karsinoma tiroid
T.

Tumor primer

T0

< 1 cm

T2

1-4 cm

T3

>4 cm

T4

Tumor (biarpun kecil) menembus simpai tiroid

Kelenjar getah bening regional

N0

Tidak ditemukan

N1

Pembesaran (dapat dipalpasi)

N1a

Hanya ipsilateral

N1b

Kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 59

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


M

Metastasis jauh

M0

Tidakk ada

M1

ada

Terapi
Pada adenokarsinoma berdiferensiasi baik usia muda, unilateral,
berdiameter kecil dan tidak menyebar ke kelenjar leher (skor prognosis baik),
istmolobektomi (hemitiroidektomi) dapat dipertimbangkan. Bila skornya buruk,
dipertimbangkan tiroidektomi total. Jika terdapat pembesaran kelenjar limf leher,
kemungkinan besar telah terjadi penyebaran ke kelenjar limf leher, sehingga harus
dilakukan tiroidektomi total disertai diseksi kelenjar leher pada sisi yang sama.
Diseksi leher merupakan pengangkatan semua kelenjar limf leher dan
pleksus limfatikusnya. Bila tidak ada infiltrasi struktur di luar kelenjar getah
bening, diseksi dibatasi pada kelenjar getah bening dan pleksusnya saja., artinya
otot sternokleidomastoideus, nervus asesorius dan vena jugularis interna tidak
turut diangkat. Diseksi yang disebut functioning radical neck dissection ini
menguntungkan karena dapat menghindari terjadinya atrofi otot trapezius akibat
terputusnya nervus asesorius

ketika otot sternokleidomastoideus diangkat.

Dengan demikian, leher dan bahu tidak terganggu secara kosmetik dan fungsi.
Penyulit tiroidektomi terpenting adalah kerusakan nervus laringeus
inferior (rekurens), nervus laringeus superior dan kelenjar paratiroid.Pada setiap
tiroidektomi, nervus rekurens dan nervus laringeus superior (ramus eksternus)
harus dicari, dipisahkan, dan dilindungi agar tidak cedera. Pada pembedahan
keganasan tiroid, bila keadaan memumgkinkan, setidaknya satu kelenjar
paratiroid harus tetap dipertahankan beserta vaskularisasinya. Kedua syarat ini,
yaitu identifikasi kedua nervus laringeus superior, nervus rekurens dan kelenhar
paratiroid, menuntut keahlian dan pengalaman ahli bedah.
Pada semua penderita pascatiroidektomi total, diberikan terapi hormon
tiroid seumur hidup sebagai terapi subtitusi dan terapi supresi terhadap TSH.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 60

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Prognosis tergantung karsinoma tiroid berdisferensiasi baik, dapat
digunakan skor AMES (age, metastases, extension, size), AGES ( age, grades,
extension, size), atau MACIS (metastases, age, complete excision, invasion, size).
Ketahanan hidup 5 tahun adenokarsinoma tiroid
Tipe adenokarsinoma
Papilar
Folikular
Medular
Anaplastik

Presentase
80-90
50-70
30-40
<5

Adenokarsinoma Papilar
Adenokarsinoma papilar merupakan 80-85% dari seluruh keganasan pada kelenjar
tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi pada semua umur, dengan puncak kejadian
pada usia 40-49 tahun. Karsinoma ini merupakan karsinoma yang bersifat kronik,
tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara karsinoma tiroid
lainya. Meskipun telah ada metastase limfogen dileher, dengan pengobatan yang
baik dapat dicapai ketahanan hidup sampai 20 tahun atau lebih.
Secara makroskopis, adenokarsinoma papiler tiroid merupakan tumor tidak
berkapsul, berbatas tegas dengan jaringan tiroid normal, kadang didapatkan
gambaran kistik, kalsifikasi atau osifikasi.
Pada anamnesis, dijumpai keluhan tentang benjolan pada leher bagian depan.
Benjolan memebesar sangat lambat, dan jika cepat harus dicurigai sebagai
degenerasi kistik atau karsinoma anaplastik. Umumnya ditandai dengan
penekanan terhadap organ dan struktur sekitarnya. Harus ditanya juga adanya
factor resiko karsinoma tiroid.
Pada pemeriksaan fisik, Tumor dapat dilihat dan dipalpasi dengan mudah. Yang
khas untuk tumor tiroid adalah tumor ikut dengan gerakan menelan. Akan tetapi
jika sudah stadium lanjut tumor dapat berinfiltrasi ke jaringan sekitar dan menjadi
terfiksasi, hal ini menjadi indicator bahwa tumor sudah tidak dapat diangkat.
Pada pemeriksaan penunjang, USG dilakukan untuk membedakan nodul kistik
atau padat, dan untuk menentukan volume tumor. Rontgen berguna untuk melihat
dorongan, tekanan pada trakea. CT scan bermanfaat terutama pada stadium lanjut,

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 61

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


yaitu untuk melihat ekstensi tumor ke jaringan sekitar, adanya pembesaran dan
metastasis pada KGB leher. Biopsi insisi tidak dianjurkan, FNAB merupakan cara
diagnosis sangat baik dan sederhana.
Tatalaksana, Pembedahan enukleasi pada struma bernodul tunggal tidak adekuat.
Nodul soliter jinak biasanya jarang pada anak, pria, dan wanita <40 tahun atau
>60 tahun, bila ditemukan struma pada golongan tersebut harus dianggap suatu
keganasan dan minimal harus dilakukan istmolobektomi. Pengobatan dengan
radioaktif tidak memuaskan, karena adenokarsinoma papilar pada umumnya tidak
menyerap yodium 131. Prognosis adenokarsinoma papilar cukup baik pada T1
dan T2
Adenokarsinoma Folikuler
Karsinoma folikuler biasanya timbul pada usia lebih tua, paling sering pada usia
50-59 tahun. Angka kejadian 5-20% dari semua keganasan tiroid. Kadang
ditemukan adanya tumor soliter besar di tulang seperti humerus, yang merupakan
metastasis

jauh

dari

adenokarsinoma

folikuler.

Pembedahan

untuk

adenokarsinoma folikuler adalah tiroidektomi total. Karena karsinoma ini


menangkap yodium, radioterapi dengan yodium 131 dapat digunakan. Prognosis
cukup baik terutama untuk tipe mikroinvasif.
Adenokarsinoma Medular
Karsinoma medular merupakan 5-10 % dari semua keganasan tiroid. Sering
sebagai multiple endocrine neoplasia (MEN) dan sebagian besar bilateral.
Karsinoma ini berasal dari sel parafolikuler yang memproduksi kalsitonin. MEN
tipe 2a sering disertai hiperparatiroidisme dan feokromositoma. MEN tipe 2b
disertai feokromasitoma dan adanya neuromatosis pada mukosa bibir dan lidah.
Adenokarsinoma medular berasal dari sel parafolikular, atau sel C yang
memproduksi tirokalsitonin. Kadang dihasilkan pula CEA (carcinoma embryonic
antigen). Tumor adenokarsinoma medulare berbatas tegas dank eras pada palpasi,
tumor ini didapat pada usia diatas 40 tahun.
Bila dicurigai adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan kadar
kalsitonindarah sebelum dan sesudah perangsangan dengan suntikan pentagastrin
atau kalsium.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 62

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Penatalaksanaan tumor ini adalah tiroidektomi total. Pemberian radioterapi tidak
memuaskan.
Adenokarsinoma Anaplastik
Karsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan tiroid dan lebih
sering ditemukan pada wanita. Pada umumnya berawal dari pembesaran kelenjar
tiroid yang sudah ada dalam waktu yang lama, tiba-tiba membesar dengan cepat
dengan disertai nyeri yang menjalar ke telinga dan suara parau. Tumor ini sangat
ganas, tumor tumbuh proresif, mengadakan invasi kestruktur sekitarnya. Sebagian
tumor terjadi pada stuma nodosa yang lama kemudian membesar dengan cepat.
Biasanya waktu penderita dating sudah terjadi penyusupan ke jaringan sekitarnya,
seperti laring, faring dan esophagus sehingga prognosisnya buruk.
Pada anamnesis, ditemukan stuma yang telah diderita cukup lama dan kemudian
membesar dengan cepat, disertai nyeri dan penekanan terhadap atau infiltrasi ke
organ dan struktur di sekitarnya.
Pemeriksaan penunjang berupa foto toraks leher dan seluruh tulang untuk mencari
metastasis.
Pembedahan biasanya sudah tidak mungkin lagi sehingga hanya dapat dilakukan
FNAB atau biopsy insisi untuk mengetahui jenis karsinoma. Satu-satunya terapi
yang bisa diberikan adalah radiasa eksternal dengan atau tanpa pemberian
kemoterapi.
Prognosis karsinoma anaplastik buruk, dan penderita biasanya meninggal dalam
waktu 6 bulan sampai 1 tahun setelah didiagnosis.
Tumor Sel Hurthle
Tumor sel hurthle merupakan 5% dari seluruh keganasan tiroid dan sering
bilateral. Sel hurthle,

disebut juga sel eosinofilik, onkosit atau sel oksifil,

merupakan sel bulat dengan granula eosinofilik halus pada sitoplasma yang
menunjukkan banyaknya mitokondria. Tumor ganas ditandai dengan infasi pada
kapsul dan pembuluh darah, bahkan pada jaringan di luar kelenjar tiroid, dan
sering disertai metastasis ke KGB leher.
Limfoma

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 63

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


Limfoma primer pada kelenjar tiroid merupakan 5% dari seluruh kasus limfoma
dan merupakan 10% dari keganasan tiroid. Biasanya ditandai dengan tumor pada
kelenjar tiroid yang membesar dengan cepat, terutama pada penderita yang
sebelumnya sudah menderita stuma multinodosa atau tiroiditislimfositik.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan masa padat keras atau agak kenyal, sering
terfiksasi dan tidak nyeri. Biasanya masanya cukup besar dan sering disertai
tanda-tanda hipotiroid.
Untuk diagnosis tumor non-hodgkin dilakukan biopsy, baik biopsy terbuka
maupun dengan FNAB. Secara histologi, jaringan tiroid normal digantikan oleh
gambaran jaringan tumor yang homogen dengan sisa-sisa jaringan tiroid yang
atrofi.
Terapi limfoma malignum berupa kemoterapi intensif dengan kombinasi
sitostatika selama beberapa bulan prognosisnya.
KOMPETENSI DOKTER UMUM
Tingkat Kemampuan 1
Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai
penyakit ini ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal
gambaran klinik ini dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut.
Level ini mengindikasikan overview level. Bila mengahadapi pasien dengan
gambaran klinik ini dan menduga penyakitnya, Dokter segera merujuk.
Tingkat kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya:
peneriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk
pasien secepatnya ke spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti
sesudahnya
Tingkat kemampuan 3
3.a Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan

tambahan

yang

diminta

oleh

dokter

(misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 64

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9


dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke
spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat)
3.b Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan-pemeriksaan

tambahan

yang

diminta

oleh

dokter

(misalnya :pemeriksaan laboratorium sederhan atau X-ray). Dokter


dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke
spesialis yang relevan (kasus gawat darurat)

Tingkat Kemampuan 4
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 65

Laporan Tutorial 4 Skenario D Blok 9

DAFTAR PUSTAKA
Anonim.

2011.

Diagnostic

Histopathology.

Internet

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1756231710001945
Dorland, dkk. 2002. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta : EGC
Isselbacher, dkk. 2000. Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : EGC
Kumar, dkk. 2007. Buku Ajar Patologi Robins. Jakarta : EGC
Ganiswarna, dkk. 1995. Farmakologi dan Terapi. Jakarta : FK UI
Ganong, W.F. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC
Guyton, dkk. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC
Harper, dkk. 1979. Biokimia. Jakarta : EGC
Haznam, dkk. 1976. Endokrinologi. Bandung : Dwi Emba
Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
Mardiati, Ratna. 2000. Faal Endokrin. Jakarta : CV. Info Medika
McGlynn, dkk. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta : EGC
Price, dkk. 2006. Patofisiologi. Jakarta : EGC
Sudoyo, dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FK UI
Soeparman, dkk. 1987. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FK UI

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang

Page 66