KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
0
1
0
BL
1
s.d
4
2
TH
BL
X PEMBUKUAN
4
TH
PENCATATAN
SPT PEMBETULAN KE - .
NPWP
0 7
M A H E S A
P E R D A G A N G A N
NO. TELEPON/FAKSIMILI
0 2 8 1
NPWP ISTERI/SUAMI
PERHATIAN
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770
1 2 3
KK
4 5 6
5 2 1
PH
0 0 0
KLU :
6 5 3 5 4 6
HB
MT
Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)
RUPIAH *)
1.
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK
C. PPh
TERUTANG
D. KREDIT PAJAK
2.
3.
4.
371,875,000
371,875,000
5.
6.
..
ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
7.
371,875,000
8.
KOMPENSASI KERUGIAN
9.
371,875,000
10.
10
30,375,000
11.
11
341,500,000
12.
12
55,375,000
13
14
55,375,000
15
16
55,375,000
13.
TK /
K/
K/I/
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran
huruf i]
14.
15.
PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]
16.
17.
18.
19.
21.
b.
(14-15)
a.
17a
54,000,000
b.
17b
a.
b.
20.
a.
54,000,000
18
(16-18)
TGL
LUNAS
tgl
bln
1,375,000
19
thn
a.
DIRESTITUSIKAN
c.
b.
DIPERHITUNGKAN DENGAN
UTANG PAJAK
d.
4,614,583
21
DIHITUNG BERDASARKAN :
a.
b.
c.
SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :
SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN)
g.
h.
............................................................................................................................
NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN
LAIN DAN BIAYA
i.
d.
j.
e.
k.
f.
l.
a.
G. LAMPIRAN
A. PENGHASILAN NETO
Bagian B Kolom 5]
b.
c.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
X WAJIB PAJAK
NAMA LENGKAP :
NPWP
F.1.1.32.16
KUASA
TANGGAL:
TANDA TANGAN
FORMULIR
1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN:
NPWP
0 7
M A H E S A - - - - - - - - - -
BAGIAN A:
1 2 3
4 5 6
5 2 1
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - I
HALAMAN 1
2
0
0
1
BL
1
4
s.d
TH
BL
PEMBUKUAN
4
4
TH
PENCATATAN
0 0 0
- -
1.
2.
DIAUDIT
OPINI AKUNTAN :
:
:
:
:
:
:
:
RUPIAH
1a
5,439,887,000
1b
4,980,362,000
1c
459,525,000
d. BIAYA USAHA
1d
87,650,000
e.
1e
371,875,000
2c
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN
2d
2e
f.
PAJAK PENGHASILAN
2f
g.
2g
h. SANKSI ADMINISTRASI
2h
i.
2i
j.
2j
2k
l.
2l
3a
3b
3c
3d
2a
2b
3.
TIDAK DIAUDIT
371,875,000
LAMPIRAN - I
1770 - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :
4 5 6
2
0
0
1
NPWP
0 7
5 2 1
M A H E S A - - - - - - - - - - -
1
4
s.d
4
1
TH
BL
BL
PEMBUKUAN
1 2 3
TAHUN PAJAK
FORMULIR
HALAMAN 2
4
TH
PENCATATAN
0 0 0
BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)
PEREDARAN USAHA
NO.
JENIS USAHA
(1)
(2)
NORMA
(Rupiah)
DAGANG
INDUSTRI
JASA
PEKERJAAN BEBAS
USAHA LAINNYA
(%)
(3)
PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(4)
(5)
JUMLAH BAGIAN B
JBB
PENGHASILAN BRUTO
PENGURANGAN PENGHASILAN
BRUTO/BIAYA
PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(Rupiah)
(Rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1
2
3
4
5
6
JBC
JUMLAH BAGIAN C
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
BUNGA
ROYALTI
SEWA
PENGHASILAN LAINNYA
JUMLAH BAGIAN D
JBD
Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke -
dari
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :
LAMPIRAN - II
NPWP
0 7
M A H E S A - - - - ### - - - -
BAGIAN A :
TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 - II
1 2 3
4 5 6
2
0
0
1
BL
1
4
5 2 1
TH
PEMBUKUAN
BERI TANDA " X " DALAM
s.d
4
2
BL
4
TH
PENCATATAN
0 0 0
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH
NO
NAMA
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(1)
(2)
NPWP
PEMOTONG/PEMUNGUT
PAJAK
(3)
BUKTI
PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN
NOMOR
TANGGAL
(4)
(5)
(6)
(7)
10
11
12
13
14
15
dst
JUMLAH BAGIAN A
JBA
*)
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke -
dari
halaman Lampiran-II
FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN :
BAGIAN A :
PENGHASILAN YANG
BERSIFAT FINAL
DIKENAKAN
PAJAK
FINAL
DAN/ATAU
NPWP
TAHUN PAJAK
LAMPIRAN - III
1770 - III
2
0
0
1
BL
1
s.d
TH
2
BL
PEMBUKUAN
4
TH
PENCATATAN
0 7
1 2 3
4 5 6
7
5 2 1
0 0 0
M A H E S A - - - ### - - - ###
### - - -
NO
DASAR PENGENAAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
PPh TERUTANG
(Rupiah)
(3)
1.
2.
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI
3.
4.
HADIAH UNDIAN
5.
6.
7.
8.
9.
(4)
12.
14. DIVIDEN
16.
BAGIAN B :
NO
SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
1.
2.
WARISAN
3.
4.
5.
BEASISWA
6.
BAGIAN C :
(Rupiah)
(3)
JBB
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERHATIAN
NPWP
BAGIAN A :
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - IV
1770 - IV
2
0
0
1
BL
4
1
s.d
TH
2
BL
X PEMBUKUAN
4
TH
PENCATATAN
0 7
1 2 3
4 5 6
7
5 2 1
M A H E S A - - - - - - - - - -
0 0 0
NO.
KODE
HARTA
NAMA HARTA
TAHUN PEROLEHAN
KETERANGAN
(Rupiah)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
042
2003
11,350,000
043
2008
133,000,000
061
Rumah
2007
105,000,000
069
Tanah
2002
150,000,000
012
2014
300,000,000
(6)
6
7
8
9
10 dst
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B :
699,350,000
JBA
NO.
KODE
UTANG
(1)
(2)
101
(3)
BANK BTN
TAHUN
PEMINJAMAN
(4)
(5)
JL.JEND.SUDIRMAN PURWOKERTO
2009
(6)
(Rupiah)
50,127,063
2
3
4
5
6
7
8
9
10 dst
JUMLAH BAGIAN B
BAGIAN C :
NO.
50,127,063
(1)
JBB
(2)
NIK
HUBUNGAN KELUARGA
PEKERJAAN
(3)
(4)
(5)
Mariam
3302251205710001
ISTRI
-----
Sadewo
3302251205840001
ANAK
-----
Gatot
3302251205900001
ANAK
-----
4
5
dst
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-IV
LAMPIRAN KHUSUS
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
TAHUN PAJAK
1A
2 0 1 4
0 7
1 2 3
4 5 6
5 2 1
0 0 0
M AH E
BULAN /
HARGA
METODE
TAHUN
PEROLEHAN
AWAL TAHUN
PENYUSUTAN / AMORTISASI
PEROLEHAN
(RUPIAH)
(RUPIAH)
PENYUSUTAN / AMORTISASI
KOMERSIAL
FISKAL
(RUPIAH)
HARTA BERWUJUD
Kelompok 1 :
5 Komputer
Meja Kursi
Garis lurus
5,000,000
10,000,000
10,000,000
20,000,000
Garis lurus
Garis lurus
5,000,000
35,000,000
Garis lurus
Garis lurus
10,000,000
180,000,000
30,000,000
30,000,000
245,000,000
245,000,000
1 Januari 2013
1 Januari 2013
20,000,000
40,000,000
15,000,000
30,000,000
Garis lurus
Garis lurus
Garis lurus
1 Januari 2014
40,000,000
40,000,000
1 Januari 2013
200,000,000
190,000,000
300,000,000
275,000,000
Kelompok 2 :
Gedung Toko
Tidak Permanen :
.
SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) .........
Purwokerto,
MAHESA
MAHESA
LAPORAN RUGI LABA
PERIODE 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014
Peredaran Usaha
HPP :
Persediaan awal
Pembelian barang
Tersedia dijual
Persediaan akhir
HPP :
Laba bruto usaha
Biaya Adm & Umum
- Listrik
- PAM
- Telpon
- Gaji Karyawan
- Biaya ATK
- Uang Maka Karyawan
- Penyusutan
- Biaya Lain-Lain
Jumlah Biaya Adm dan Umum
5,439,887,000
92,338,000
4,946,835,000 +
5,039,173,000
58,811,000 4,980,362,000 459,525,000
2,305,000
335,000
1,266,000
42,200,000
3,108,000
8,200,000
30,000,000
236,000 +
###
###
###
87,650,000 -
371,875,000
Wajib Pajak
MAHESA
MAHESA
Neraca
Per 31 Desember 2014
AKTIVA
Aktiva Lancar
Kas / Bank
Piutang Dagang
Persediaan Barang Dagangan
Jumlah Aktiva Lancar
Aktiva Tetap
Aktiva tetap
Akumulasi Penyusutan
Jumlah Aktiva Tetap
Total Aktiva
PASIVA
Rp.
Rp.
Rp.
141,409,500
242,654,500
58,811,000 +
Utang Dagang
Utang PPh Pasal 25 Des
Utang PPh Pasal 29
Jumlah Hutang
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
442,875,000
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
300,000,000
55,000,000 245,000,000
Modal Usaha
Prive
Laba Setelah Pajak
Rp.
Rp.
Rp.
250,000,000
(120,000,000)
316,500,000
687,875,000
Rp.
687,875,000
Wajib Pajak
MAHESA
12,145,250
4,500,000
1,375,000 +
5,875,000