Anda di halaman 1dari 1

Rumah Sakit Kartika Pulomas

Jl. Pulo Mas Timur K No.2


Jakarta Timur

FORMULIR SKRINING GIZI (MUST)


Nomor RM
Nama

Jenis kelamin :

Tgl Lahir

Diagnosa Medis
BB

kg

LiLA

cm

TB

cm

Tinggi Lutut

cm

IMT :

kg/m2

Parameter
1. Skor IMT
IMT > 20 ( obesitas > 30 )
IMT 18,5 20
IMT < 18,5

Skor ( )

= 0
= 1
= 2

2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6


bulan terakhir :
BB hilang < 5 %
= 0
BB hilang 5 - 10 %
BB hilang > 10 %

Skor ( )

= 1
= 2

3. Skor efek penyakit akut


Ada asupan nutrisi > 5 hari
= 0
Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari = 2

Skor ( )

Total Skor keseluruhan : ..


Hasil :
0 : Beresiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari
1 : Beresiko sedang; monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan, asuhan Gizi
individual dan monitoring setiap 3 hari.
2 : Beresiko tinggi; asuhan gizi individual dan monitoring setiap hari. Ulangi skrining setiap 7
hari.

Jakarta , .
Dietesien