Anda di halaman 1dari 1

Rumah Sakit Kartika Pulomas

Jl. Pulo Mas Timur K No.2


Jakarta Timur

FORMULIR SKRINING RESIKO MALNUTRISI PADA ANAK


Nomor RM
Nama

Jenis kelamin :

Tgl Lahir

Diagnosa Medis
BB

kg

LiLA

cm

TB

cm

Tinggi Lutut

cm

IMT :

kg/m2

Parameter
Tidak

(0)

Ya (1)

Skor ( )

2. Apakah terjadi penurunan BB Tidak


selama satu bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian obyektif/
subyektif dari orang tua pasien.
Atau utk bayi < 1 tahun BB tidak
naik 3 bulan terakhir)

(0)

Ya (1)

Skor ( )

3. Apakah terdapat salah satu dari


Tidak
kondisi :
a. Diare > 5 kali/hari dan atau
muntah > 3 kali/hari dalam
seminggu terakhir.
b. Asupan makanan berkurang
selama 1 minggu terakhir

(0)

Ya (1)

Skor ( )

4. Apakah terdapat penyakit atau Tidak


keadaan yang mengakibatkan
pasien
beresiko
mengalami
manutrisi ?

(0)

Ya

Skor ( )

1. Apakah pasien tampak kurus ?

(1)

Total Skor : ..
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) diberitahukan ke dokter :
Ya, pada pukul
Tidak
Hasil :
0
: Beresiko rendah
1-3 : Beresiko sedang
4-5 : Beresiko tinggi
Jakarta , .
Dietesien

Anda mungkin juga menyukai