Anda di halaman 1dari 1

Rumah Sakit Kartika Pulomas

Jl. Pulo Mas Timur K No.2


Jakarta Timur

RM 0

PEMINDAHAN PASIEN ANTAR RUANGAN


DARI IGD/RR/ICU/LT 2/LT 3*) KE ICU/LT 2/LT 3*)
Nomor RM

Tgl Masuk

Nama Pasien

Tgl lahir

Jenis Kelamin

Tgl Pindah

Pukul

L P

Dokter yg mengirim :
Dokter DPJP

Konsul ke dokter

Diagnosa

Keadaan umum

Keluhan

Terapi

:
Infus

Tindakan

Injeksi

Per-oral

Pemeriksaan penunjang klinis yang sudah dilakukan dan hasil pemeriksaan


Laboratorium Klinik

Lain-lain

Rontgen

Lain-lain

:
....
Jakarta,

Yang menerima

Yang menyerahkan

.
nama jelas

nama jelas

Anda mungkin juga menyukai