Anda di halaman 1dari 5

ANGKET SOSIAL EKONOMI ORANG TUA

b. Tamat SMA/SMK/MA/sederajat

1. KARAKTERISTIK RESPONDEN :
Nama

Umur

Jenis kelamin

c. Tamat SMP/MTs/sederajat
d. Tamat SD dan atau tidak sekolah
2.

Apakah
kursus?

ayah

anda

pernah

mengikuti

a. Pernah, lamanya pendidikan lebih dari 1


tahun

Identitas wali murid :

b. Pernah, lamanya pendidikan antara 6


bulan sampai 1 tahun

a. Nama
Ayah

Ibu

c. Pernah, lamanya pendidikan kurang dari


6 bulan
d. Tidak pernah

b. Umur
Ayah

Ibu

3. Apa pendidikan terakhir ibu anda ?


a. Tamat SD dan atau tidak sekolah
b. Tamat SMP/MTs/sederajat

2. PETUNJUK KHUSUS
Kerjakan butir angket di bawah ini sesuai
dengan
keadaan
diri
anda,
dengan
memberikan tanda silang (x) pada lembar
yang telah disediakan!

c. Tamat SMA/SMK/MA/sederajat
d. Tamat Diploma/Sarjana
4. Apakah ibu anda pernah mengikuti kursus?

1. Apa pendidikan terakhir ayah anda ?

a. Tidak pernah

a. Tamat Diploma/Sarjana

Divisi Penelitian_Litbang_HMPF FKIP UNTAN

b. Pernah, lamanya pendidikan kurang dari


6 bulan

b.

c. Pernah, lamanya pendidikan antara 6


bulan sampai 1 tahun

c. Rp.500.000,00 sampai Rp.1.500.000,00

d. Pernah, lamanya pendidikan lebih dari 1


tahun
5. Apakah pekerjaan ayah/wali anda ?

sampai

d. 0 - Rp.500.000,00
8. Berapa penghasilan ibu anda ?
a. 0 - Rp.500.000,00

a. Guru, dosen, ustad, lurah


b.
Pegawai
negeri/swasta
guru/dosen/ustad/lurah

Rp.1.500.000,00
Rp.3000.000,00

b. Rp.500.000,00 sampai Rp.1.500.000,00


non

c. Wiraswasta

c.

Rp.1.500.000,00
Rp.3000.000,00

sampai

d. Lebih dari 3 juta rupiah

d. Buruh/petani penggarap

9. Alat komunikasi apa yang dimiliki keluarga


anda ?

6. Apakah pekerjaan ibu /wali anda ?

a. Tidak ada
a. Buruh/petani penggarap
b. HP

b. Wiraswasta

c. Telpon rumah, HP
c.

Pegawai
negeri/swasta
guru/dosen/ustad/lurah

non

d. Guru, dosen, ustadzah, lurah


7. Berapa penghasilan perbulan ayah anda
(termasuk gaji pokok dan penghasilan
sampingan) ?
a. Lebih dari 3 juta rupiah

d. Internet, telpon rumah, HP


10. Kekayaan lain yang dimiliki yang nilainya
lebih dari Rp.500.000,00?
a. Tabungan, deposito dan emas
b. Tabungan, emas

Divisi Penelitian_Litbang_HMPF FKIP UNTAN

c. Tabungan saja atau emas saja

14. Apakah sumber penerangan utama?

d. Tidak ada

a. Bukan listrik

11. Luas tanah atau pekarangan orang tua


anda?

b. Listrik PLN tanpa meteran ( menyalur


tetangga)

a. Tidak ada

c. Listrik PLN tipe 450 watt

b. Kurang dari 200 meter persegi

d. Listrik PLN tipe 900 watt atau lebih

c. 200-500 meter persegi


d. Lebih dari 1000 meter persegi

15.

Apakah bahan
memasak?

bakar

utama

untuk

a. Listrik/gas non subsidi (gas isi 12 kg)

12. Jenis lantai terluas rumah keluarga anda?


b. Gas subsidi (gas isi 3 kg)
a. Keramik/marmer/granit

c. Minyak tanah

b. Ubin/tegel/teraso
d. Kayu
c. Semen/batu bata

16. Barang-barang elektronik yang dimiliki


orang tua anda?

d. Tanah
13. Jenis rumah yang ditempati keluarga
anda?

a. Tidak ada
b. Radio

a. Bambu

c. Televisi dan radio

b. Kayu
d. Kulkas, televisi,tape dan radio
c. Semi permanen

17. Keadaan atap rumah keluarga anda?

d. Permanen
a. Genteng beton/press

Divisi Penelitian_Litbang_HMPF FKIP UNTAN

b. Genteng biasa

c. Ketua RT/RW

c. Seng

d. Anggota masyarakat biasa

ANGKET MINAT DAN BAKAT

d. Asbes
18. Apakah fasilitas tempat buang air besar?

IDENTITAS PRIBADI

a. Jamban sendiri, septik tank terpisah dan


berbahan keramik

b. Jamban sendiri, septik tank terpisah


tidak berbahan keramik
c.

Jamban sendiri,
terpisah

septik

tank

tidak

Kedudukan
masyarakat?

:
:

cm /

kg
/

MINAT DAN BAKAT

d. Jamban umum
19.

Nama Lengkap
NIM
:
Jurusan/ Program :
Alamat
Tinggi/ Berat Badan
No. HP / No. Telp. :

ayah/

wali

anda

1. Lingkari No. pilihan anda dari 1-8 ( boleh lebih dari

di

satu )
1. Futsal
2. Volly
3. Seni Drama / Teater

a. Anggota masyarakat biasa


b. Ketua RT/RW
c. Perangkat desa
d. Pemuka masyarakat
20. Kedudukan ibu/wali di masyarakat?
a. Pemuka masyarakat
b. Perangkat desa

4.
5.
6.
7.
8.
9.

Seni Tari
Kerajinan Tangan
Desain Grafis
Karya Tulis Ilmiah
Bengkel Fisika
Lain-Lain (sebutkan)
PENGALAMAN

Divisi Penelitian_Litbang_HMPF FKIP UNTAN

Sebutkan pengalaman dan prestasi lomba yang

5.

pernah diikuti beserta jenjang / tingkatnya :


1.
.
2.
.

.
Pengalaman organisasi yang pernah diikuti baik dalam
kegiatan sekolah (OSIS) maupun dalam masyarakat :
No

Nama Organisasi

3.
.
4.

2
3

Divisi Penelitian_Litbang_HMPF FKIP UNTAN

Jabatan

Anda mungkin juga menyukai