b. Tamat SMA/SMK/MA/sederajat
1. KARAKTERISTIK RESPONDEN :
Nama
Umur
Jenis kelamin
c. Tamat SMP/MTs/sederajat
d. Tamat SD dan atau tidak sekolah
2.
Apakah
kursus?
ayah
anda
pernah
mengikuti
a. Nama
Ayah
Ibu
b. Umur
Ayah
Ibu
2. PETUNJUK KHUSUS
Kerjakan butir angket di bawah ini sesuai
dengan
keadaan
diri
anda,
dengan
memberikan tanda silang (x) pada lembar
yang telah disediakan!
c. Tamat SMA/SMK/MA/sederajat
d. Tamat Diploma/Sarjana
4. Apakah ibu anda pernah mengikuti kursus?
a. Tidak pernah
a. Tamat Diploma/Sarjana
b.
sampai
d. 0 - Rp.500.000,00
8. Berapa penghasilan ibu anda ?
a. 0 - Rp.500.000,00
Rp.1.500.000,00
Rp.3000.000,00
c. Wiraswasta
c.
Rp.1.500.000,00
Rp.3000.000,00
sampai
d. Buruh/petani penggarap
a. Tidak ada
a. Buruh/petani penggarap
b. HP
b. Wiraswasta
c. Telpon rumah, HP
c.
Pegawai
negeri/swasta
guru/dosen/ustad/lurah
non
d. Tidak ada
a. Bukan listrik
a. Tidak ada
15.
Apakah bahan
memasak?
bakar
utama
untuk
c. Minyak tanah
b. Ubin/tegel/teraso
d. Kayu
c. Semen/batu bata
d. Tanah
13. Jenis rumah yang ditempati keluarga
anda?
a. Tidak ada
b. Radio
a. Bambu
b. Kayu
d. Kulkas, televisi,tape dan radio
c. Semi permanen
d. Permanen
a. Genteng beton/press
b. Genteng biasa
c. Ketua RT/RW
c. Seng
d. Asbes
18. Apakah fasilitas tempat buang air besar?
IDENTITAS PRIBADI
Jamban sendiri,
terpisah
septik
tank
tidak
Kedudukan
masyarakat?
:
:
cm /
kg
/
d. Jamban umum
19.
Nama Lengkap
NIM
:
Jurusan/ Program :
Alamat
Tinggi/ Berat Badan
No. HP / No. Telp. :
ayah/
wali
anda
di
satu )
1. Futsal
2. Volly
3. Seni Drama / Teater
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Seni Tari
Kerajinan Tangan
Desain Grafis
Karya Tulis Ilmiah
Bengkel Fisika
Lain-Lain (sebutkan)
PENGALAMAN
5.
.
Pengalaman organisasi yang pernah diikuti baik dalam
kegiatan sekolah (OSIS) maupun dalam masyarakat :
No
Nama Organisasi
3.
.
4.
2
3
Jabatan