IDENTITAS PASIEN

No rekam medik : 061100288

Nama anak : An. B.T
Umur
: 7 tahun 8 bulan
Jenis kelamin : perempuan
Nama ayah/ibu : Alamat
:Pekerjaan
:Agama
:Anamnesis alloanamnesis
Keluhan Utama : demam sejak 2 hari yang lalu
Keluhan tambahan : RPS :
- Demam sejak 2 hari yang lalu, muntah 2 kali, batuk pilek ada
Seharusnya ditanyakan lagi :
- demam panas tinggi, terus menerus, berkeringat, ada kejang ?
- batuk pilek sejak kapan ? batuknya berdahak atau tidak ?
- nyere menelan ada/tidak
- sesak nafas ada/tidak ?
- nafsu makan berkurang /tidak ?
- penurunan brat badan ada/tidak ?
RPD
-

perna sakit ini sebelumnya ?

RPK
-

dalam keluarga ada yang sedang sakit seperti ini ?

RPO
-

apakah sudah ada pemberian obat sebelumnya ?

Riwayat imunisasi
- BCG
:
- DPT
:
- Polio
:
- Hepatitis B :
- Campak
:
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Vital sign
:
- Tekanan darah : ...
- Nadi : 92 x/menit
- Respirasi : 26 x/menit
- Suhu : 40 oC
- Berat badan :40 kg
Status generalisata
Kulit

: kulit gatal (-)

Kepala

:Simetris, Benjolan atau Luka (-)

Mata

: skelera normal, pupil normal, konjungntiva normal

Hidung:
Tersumbat (-)
Mimisan (-)
Telinga:
Bentuk : Normal
Gangguan Pendengaran (-)
Keluar cairan (-)
Mulut :
Mulut: Bersih
Mulut kering (-)
Tenggorokan :
Sakit menelan (+)
Serak (-)
Leher : Thorax / dada :
Paru-paru (Pernafasan) :
Ispeksi : simetris, retraksi (-), gerakan nafas simetris.
Palpasi : fremitus fokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler (+), suara tambahan (-)
Kardiovaskuler :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : apeks tidak teraba
Perkusi : Auskultasi : -

Abdomen/perut
Inspeksi : datar tidak membesar
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani (+), nyeri tekan (-), asites (-)
Palpasi : hepar, lien, ginjal tidak teraba
Ekstremitas :
Atas kanan, kiri :
kaku sendi (-)
nyeri sendi (-),
nyeri kaki (-)
nyeri otot (-)
bengkak (-)
sakit (-)
luka (-)
Bawah kanan, :
kaku sendi (-)
nyeri sendi (-)
nyeri kaki (-)
nyeri otot (-)
bengkak (-)
sakit (-)
luka (-).
Status Lokalis :
Mulut
Tenggorok : tonsil T3-T2 hiperemis, faring hiperemis
Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan
Diagnosis kerja : tonsilofaringitis akut
Diagnosis banding

: tonsilofaringitis kronik

TERAPI
- Dumin supp 1
- Kompres intensif
- Cefadroxil 2x 1 cth
- Epexal 3x1 cth
- Cetrizine 10 mg

Dexamethason 0,5 pulv X 3x1

Vitamin C
Sanmol 500 g 3x

PROGNOSIS
Dubia ad bonam