JOURNAL READING

BLOK REGIONAL DIBANDINGKAN DENGAN ANESTESI UMUM UNTUK

SECTIO CAESAREA DAN PENGARUH PADA NEONATUS ; PENELITIAN
BERBASIS POPULASI
Charles S Algert*1, Jennifer R Bowen2, Warwick B Giles3,
Greg E Knoblanche4, Samantha J Lain1 and Christine L Roberts1
ABSTRAK
Latar Belakang: guidelines anestesi merekomendasikan anestesi regional untuk
sebagian besar tindakan sectio caesarea karena terdapat resiko kegagalan saat
pemasangan intubasi dan juga terjadi aspirasi jika menggunakan anestesi umum.
Namun, anestesi umum dianggap aman terhadap fetus, berdasarkan bukti bukti yang
masih sangat terbatas dan masih digunakan untuk tindakan sectio caesarea.
Metode: cohort pada sectio caesarea dengan indikasi (sectio caesarea ulangan yang
direncanakan, kegagalan kemajuan persalinan dan fetal distres) yang dilakukan dalam
periode 1998 sampai dengan tahun 2004 (N 50.806). Dibandingkan antara yang
menggunakan anestesi umum dengan spinal maupun epidural, dinilai pengaruh
terhadap kebutuhan intubasi neonatus dan skor apgar 5 menit (apgar5) < 7.
Hasil: resiko untuk terjadi efek samping meningkat pada sectio caesarea yang
menggunakan anestesi umum pada ketiga indikasi dan merata di semua rumah sakit.
Resiko relative terluas untuk kelompok resiko ringan yaitu pada sectio caesarea
ulangan ; resiko relatif pada resusitasi dengan intubasi adalah 12,6 (95% confidence
interval 7.6, 21.7) dan resiko relative untuk apgar5 adalah 13.4 (95% confidence
interval 9.2, 19.4). resiko terbesar secara nyata terdapat pada sectio yang tanpa
perencaan dengan indikasi fetal distres; terdapat lima intubasi tambahan setiap 100
tindakan dan enam apgar5 < 7 untuk setiap 100 tindakan.

Kesimpulan: Pengaruh terbesar terhadap bayi dengan menggunakan anestesi umum

adalah ketika dengan indikasi fetal distres. Peningkatan resiko efek merugikan pada
neonatus harus dipertimbangkan ketika teknik anestesi umum digunakan.
LATAR BELAKANG
Secara international, guideline anestesi untuk obstetri merekomendasikan
digunakan spinal dan epidural dibandingkan menggunakan anestesi umum untuk
sebagian besar sectio caesarea (SC). Alasan utama rekomendasi digunakan anestesi
blok karena resiko kegagalan intubasi endotrakeal dan aspirasi cairan gaster pada
wanita hamil pada anestesi umum. Sementara terdapat bukti bahwa anestesi umum
berhubungan dengan peningkatan kebutuhan resusitasi neonatus. Bukti tentang
indikasi spesifik tindakan SC dengan tingkat kebutuhan resusitasi selanjutnya masih
sangat terbatas. Penelitian sebelumnya biasanya hanya berbasis satu rumah sakit saja
dan rendahnya penelitian yang menghubungkan dengan pengaruh terhadap neonatus
seperti skor apgar 5 menit. Khususnya berdasarkan sub-kelompok berdasarkan
indikasi tindakan SC seperti keadaan darurat. Penelitian observasional, biasanya tidak
melihat resiko, karena keadaan darurat yang membingungkan seperti perdarahan
antepartum yang dapat sebagai indikasi anestesi umum dan juga menyebabkan
buruknya status bayi lahir. Sebuah sitematik review anestesi untuk SC termasuk
hanya dua penelitian secara acak dengan total 10 pada apgar5 <7 dan satu percobaan
dengan terapi oksigen. Meta analisis dan lainnya yang menggunakan keasaman darah
tali pusat sebagai outcome, menyimpulkan bahwa tidak ada bukti bahwa anestesi
regional lebih superior daripada GA dalam hal pengaruh terhadap neonatus.
Meskipun penggunaan GA telah menurun dan penggunaan anestesi regional
telah meningkat, baik SC direncanakan (elektif) maupun yang tidak direncanakan
(emergensi) masih menggunakan GA. GA dapat dianggap anestesi tercepat pada
situasi darurat karena menghindari kemungkinan kegagalan teknik blok regional.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui resiko relative resiko resusitasi
neonatus dengan intubasi dan dari skor apgar5 <7 saat SC dilakukan dengan GA dan

dibandingan dengan teknik anestesi regional, berdasarkan indikasi yang spesifik dan
tingkat resiko untuk neonatus. Tujuan berikutnya adalah untuk menguji apakah resiko
efek merugikan ini bervariasi berdasarkan perbedaan level rumah sakit.
METODE
Populasi penelitian ini mencakup semua bayi lahir hidup melalui tindakan SC
di New South Wales (NSW), Australia periode 1 Januari 1998 sampai 31 Desember
2004. Data diperoleh dari identifikasi database mengenai populasi terkait. The
Midwives Data Collection (MDC) adalah suatu lembaga survey mengenai semua
kelahiran di NSW dengan umur kehamilan 20 minggu atau berat lahir 400 gram.
Data pasien telah di catat di bagian penerimaan semua rumah sakit, termasuk ICD10
kode diagnostik yang terkait dengan penerimaan awal. Baik MDC dan data
penerimaan kelahiran tersedia dari tahun 1998 sampai dengan 2004. Data yang tidak
terkait dengan anesthesia juga tersedia di MDC pada tahun 2005 dan 2006. Penelitian
ini disetujui oleh populasi di NSW dan Health Services Research Ethics Committee
dan The university of Sidney Human Research Ethics Committee.
MDC mengumpulkan data tentang karakteristik ibu, kehamilan, proses
persalinan, penerimaan dan keadaan neonates. Hal ini juga termasuk kotak centang
untuk untuk keterangan teknik anestesi yang digunakan baik spinal, epidural dan/ GA
saat pengiriman. Dalam penelitian ini, blok regional termasuk beberapa data dimana
teknik spinal dan/ epidural (termasuk kombinasi spinal/ epidural) juga dicatat. Hasil
dan teknik penghitungan dalam penelitian ini juga dilaporkan pada MDC. Berbeda
dengan dengan rekam medis, MDC mencatat lebih spesifik mengenai persetujuan
(kappa > 0,75) untuk GA pada SC, epidural dan spinal anestesi, resusitasi neonates
dan skor apgar5 dan hampir semua persetujuan SC. Hanya terdapat 4 SC yang tidak
di catat teknik anestesi dan hanya 80 (0,06%) yang hilang untuk skor apgar5.
Tindakan SC dikategorikan direncanakan jika diputuskan sebelum waktu
persalinan dan dikategorikan tidak direncanakan jika diputuskan setelah persalinan
telah dimulai. Pengiriman dimana tercatat sebagai regional blok selain GA disebut

sebagai konversi ke GA dan barangkali mewakili regional blok yang gagal dilakukan.
Rumah sakit telah di kelompokkan menjadi 3 kategori : large public dimana
tersedia pelayanan untuk obstetric beresiko tinggi dan staff anestesi berada di tempat
selama 24 jam, other public dan private.
Penilaian utama pada bayi yaitu kebutuhan resusitasi dengan intubasi saat
bayi lahir dan skor apgar 5 menit, yang dibagi menjadi < 7 atau 7. Skor apgar5
yang kurang dari 7 berhubungan dengan peningkatan resiko kematian dan gangguan
neurologis. Penilaian pada bayi ini dibandingkan dari SC dengan teknik GA dan
beberapa teknik blok regional. Kategori analisis untuk GA termasuk yang rujukan
awal GA atau regional blok yang dikonversikan menjadi GA. Untuk mengontrol
faktor pembaur pada indikasi, perbandingan dibuat menjadi 3 kelompok resiko yang
ditentukan berdasarkan indikasi SC. Resiko ringan sebagai kelompok kehamilan yang
direncanakan untuk dilakukan SC ulangan, resiko sedang sebagai kelompok
kehamilan dengan partus lama tetapi tidak terdapat tanda fetal distress dan kelompok
ketiga sebagai kelompok resiko berat yaitu SC yang tidak direncanakan (emergensi)
karena terdapat tanda fetal distress. Criteria inklusi yaitu usia ibu 22-44 tahun, usia
kehamilan 38 sampai 41 minggu, dan kehamilan tunggal. Kehamilan yang dilaporkan
disertai

dengan

hipertensi,

oligohidramnion,

polihiodramnion,

antepartum

hemmorhage, atau perawatan untuk suspek kelainan pada bayi dieksklusikan karena
akan mempengaruhi pemilihan untuk teknik anestesi dan juga keadaan neonatus.
Kelahiran kemudian juga dibatasi pada presentasi non-sungsang > 10 th persentil umur
kehamilan dan pada wanita > 38 minggu di NSW yaitu 2660 g, ini adalah berat
minimal yang masuk kedalam analisis penelitian ini. Resiko relative, risk difference
dan 95% confidence interval dihitung untuk setiap indikasi dan/ kelompok resiko.
Risk difference adalah perbedaan tingkat hasil yang absolute antar kelompok dan
dalam penelitian ini mengukur tingkat efek samping yang terjadi dengan GA.
Untuk menguji dampak variasi pada level pelayanan anestesi yang tersedia,
resiko intubasi dan apgar5 <7 kemudian di kelompokkan berdasarkan tingkat rumah
sakit untuk setiap grup/ kelompok. Risk difference untuk setiap kategori rumah sakit

dihitung dan disajikan secara luas dan heterogenitas dari efek di hitung menggunakan
l-squere (I2). Nilai I2 memperkirakan presentase variasi antara sub-kelompok (tingkat
rumah sakit dalam hal ini). Yang ini dikarenakan efek heterogenitas daripada suatu
kesempatan.
HASIL
Dari tahun 1998 sampai dengan 2004 terdapat 592.125 rujukan untuk
persalinan. Penurunan terjadi setiap tahun 0,9% dari 85.072 pada tahun 1998 menjadi
84.288 di tahun 2004. Wanita yang dikirim untuk dilakukan SC mengalami
peningkatan tajam, mencapai 41,5% dari 16.216 pada tahun 1998 menjadi 22.904
pada tahun 2004. Selama periode ini SC dengan menggunakan teknik GA mengalami
penurunan (lihat table 1). Penurunan penggunaan GA lebih banyak pada kelompok
yang dilakukan SC terencana (elektif) daripada SC yang tidak direncanakan (25.0%
vs 18.3%). private hospital paling rendah dalam penggunaan GA dan other public
hospital mempunyai tingkat tertinggi dalam penggunaan GA. Data MDC tahun 2006
menunjukkan penurunan dalam penggunaan GA : 1654 SC yang tidak terencana
menggunakan GA (15,3%) dan 1627 SC terencana menggunakan GA (10.5 %).
Kegagalan blok regional terjadi pada keduanya, baik SC terencana ataupun tidak
terencana.
Selama periode penelitian ini terdapat 137.987 rujukan untuk SC, 69.437
adalah kehamilan tanpa tanda resiko pada janin sebelum dikirim. Dari sejumlah
pengiriman ini, dimasukkan ke dalam tiga indikasi SC yang spesifik dan akhirnya
dipilih 50.806 kelahiran hidup. RR dan risk difference untuk resusitasi dengan
intubasi dan apgar5 <7 pada specific indikasi SC terlihat pada table 2. Untuk ulangan
SC yang direncanakan dengan regional blok, keduanya baik intubasi (0.09%) dan
apgar5 <7 (0.17%) menunjukkkan kejadian yang sangat jarang. RR saat GA
digunakan untuk SC ulangan mengalami peningkatan hebat, dan jika pengiriman
dengan resiko rendah peningkatan resiko pada GA yaitu 1 dengan intubasi dan 2
apgar5 /100 pengiriman. Peningkatan resiko karena GA meningkat pada kasus

kegawatan indikasi , begitu juga dengan indikasi fetal distress terdapat 5 ekstra
intubasi/ 100 pengiriman dengan GA dan 6 ekstra apgar5<7. Diantara bayi yang
memerlukan intubasi yang dilakukan dengan GA memiliki tingkat lebih tinggi pada
apgar5 <7 jika dibandingkan dengan regional blok : 42% vs 20% untuk ulangan SC
yang direncanakan (P=0.06), 51% vs 21% untuk persalinan lama (P< 0.01) dan 57%
vs 34% untuk fetal distress (P- 0.001).
Kelompok lain secara terpisah sejumpah 3473 kehamilan kecil yang dikirim
pada usia kehamilan 38 sampai 41 minggu dengan sc yang tidak di rencanakan juga
di analisis, 30.0% diantaranya dilakukan SC dengan GA. Disini kebutuhan antenatal
meningkat baik intubasi (RR = 3.4. 95% CL 2,4. 4,8) dan apgar <7 (RR = 4,3. 95% cl
3,1. 5.9), ketika SC dilakukan dengan GA.
GA dilakukan lebih sering pada other public hospital lainnya dari semua
kelompok resiko. Untuk pengiriman ulangan SC dengan resiko rendah, 22.5%
dilakukan dengan GA di other public hospital dibandingkan dengan 14.4% di
large public hospital dan 9.0% pada private hospital. Untuk kelompok dengan
partus lama, 25,4% GA dilakukan di other public hospital, 9.6% di large hospital
dan 9.4% di private hospital. Untuk SC yang tidak di rencanakan untuk fetal
distress 39.0% dilakukan GA di other public hospital, 24.0% dilakukan GA di
large hospital dan 14.9% dilakukan GA di private hospital.
Tabel 1 menunjukkan risk difference untuk resusitasi dengan intubasi dan
untuk nilai apgar5 <7 untuk tiap kelompok indikasi, untuk setiap kategori rumah
sakit. Untuk semua indikasi SC dan mencakup semua level rumah sakit, hasil yang
diharapkan lebih pada regional blok dibandingkan GA. Grup SC ulangan yang di
rencanakan menunjukkan tidak ada perbedaan dalam tingkat intubasi diberbagai level
rumah sakit (heterogenitas I2=0%). Tetapi disana terdapat heterogenitas kuat untuk
apgar <7 (I2=75%). Hal ini mungkin terpengaruh oleh rumah sakit pribadi, yang
mempunyai nilai terendah untuk apgar5 <7 setelah GA (1,4%) dan angka tertinggi
setelah regional blok (0.2%). Hasil risk difference terkecil (1.2 apgar5 <7 ekstra/ 100
pengiriman dengan GA). Untuk kelompok partus lama terdapat heterogenitas kuat

resiko difference untuk intubasi (I2=8.2%) dan hasil apgar5 (I2=52%). Heterogenitas
didorong oleh nilai relative yang tinggi untuk intubasi (5.4%) dan apgar5 <7 (5.4%)
di rumah sakit umum besar dengan GA, sedangkan untuk rumah sakit umum lainnya
dan rumah sakit pribadi mempunyai nilai intubasi <2.5% setelah GA. Untuk
kelompok indikasi fetal distress, terdapat nilai risk difference yang kuat untuk
intubasi (I2=72%) dan heterogenitas yang lemah untuk apgar5 <7 (I2=7). Hal ini
karena rendahnya nilai relative untuk intubasi (3.9%) dan apgar5 <7 (5.7%) di rumah
sakit pribadi setelah GA.
DISKUSI
Penelitian ini merupakan penelitian terluas untuk membandingkan efek
metode anestesi pada SC dengan menilai keadaan neonates dan juga dilakukan
pengontrolan faktor pembauran yang spesifik baik dari resiko kehamilan dan indikasi
untuk SC. Kita telah menunjukkan ada resiko yang signifikan untuk neonates baik
dari kebutuhan resusitasi dengan intubasi dan rendahnya skor apgar5 menit, untuk
berbagai indikasi. RR terbesar baik efek samping yang terjadi pada resiko rendah SC
ulangan yang direncanakan dengan GA, tetapi resiko yang berlebihan yang di
sebabkan oleh GA untuk kiriman emergensi dengan fetal distress dimana infant sudah
akan telah dikompromisikan sampai batas waktu yang ditentukan. Tidak hanya
dengan GA untuk peningkatan resiko intubasi, tetapi itu juga meningkatkan
probabilitas apgar5 <7 dibandingkan dengan intubasi setelah dilakukan regional blok.
Hasil sama juga dilaporkan oleh Negara berkembang, penggunaan GA untuk
SC di NSW menurun dan penggunaan spinal anestesi menjadi lebih tersebar luas.
Bagaimanapun, GA masih tetap digunakan untuk 12.6% pada pengiriman SC tahun
2006 diseluruh level rumah sakit negara ini. Penelitian ini membuat bukti kuat
tentang guideline rekomendasi regional blok lebih tepat daripada GA untuk sebagian
besar SC dan bermanfaat untuk neonates dan juga untuk ibu. RR baik untuk intubasi
maupun apgar 5 menit menurun hebat jika menggunakan regional blok untuk semua 3
kelompok resiko dan semua 3 level rumah sakit. Meskipun penelitian ini didasarkan

pada pengamatan data, itu mencakup pengiriman dalam jumlah banyak dari semua
populasi. Kelompok indikasi SC membuat perbandingan dan mengontrol factor
pembaur. Hasil untuk resiko tinggi fetal distress dianggap masih menjadi factor
pembaur ketika sebab yang tepat serta factor gawat janin yang tidak dilaporkan.
Namun perdarahan dan gangguan hipertensi maternal dan preterm di eksklusikan. RR
dari apgar 5 <7 sangat mungkin bagus pada kelompok tersebut (RR =4.7 jika GA
digunakan), dan itu terlihat tidak mungkin bahwa seleksi bias ini dapat dijelaskan
dengan cara ini. Peningkatan angka intubasi seperti pada kegawatan indikasi untuk Sc
meningkat secara konsisten dengan peningkatan dalam nilai apgar <7.
Penelitian anestesi berbasis populasi sebelumnya di Tasmania telah
menemukan secara signifikan peningkatan resiko intubasi dan apgar1 <4 baik
ulangan atupun SC untuk pertama kali dengan teknik GA dan RR untuk intubasi
=10.8 (95% CI 3.2, 36.0) ketika SC emergensi dilakukan dengan GA. Penelitian di
US baru baru ini, termasuk kelahiran dari 14 universitas berbasis rumah sakit
menunjukkan baik apgar1 3dan apgar5 3 tetapi tidak spesifik berdasarkan
indikasi SC. Penelitian observasional lain telah menemukan peningkatan kebutuhan
untuk resusitasi ketika menggunakan GA. Bagaimanapun, ini semua terbatas pada
kekuatan statistic untuk pantauan apgar dan terus berlanjut sampai dua penelitian
terakhir. Kontrolan atau peringkat untuk indikasi SC juga tidak ada. Penelitian dengan
3940 pengiriman di sebuah rumah sakit tipe 3 telah menggunakan 3 kelompok
indikasi SC (elektif, mendesak, darurat) yang hampir sama dengan penelitian ini.
Penelitian ini menunjukkan bahwa ada peningkatan signifikan dalam kebutuhan
intubasi dan rendahnya apgar5 untuk kelompok SC mendesak dan darurat, tetapi
tidak terlalu bermakna untuk yang menggunakan elektif dan tidak tidak mengontrol
seperti halnya umur kehamilan. Randomized trial anestesi untuk SC tidak selalu
mempunyai jumlah pengiriman yang sedikit tetapi mungkin karena keterbatasan
generalisability. Sebagai contoh randomized trial dengan lebih dari 5 apgar5 <7
kejadian dari kehamilan yang terpengaruh dari pre-eklamsia berat.

Keterbatasan penelitian ini adalah infant di catat hanya saat kelahiran sampai
keluar dari rumah sakit tanpa di amati selanjutnya. Apgar5 <7 biasanya berkaitan
dengan asfiksia, tetapi apakah apgar5 <7 akibat GA juga mempunyai nilai prognosis
yang sama dengan asfiksia. Bahwa efek samping yang sementara akibat GA untuk
batas waktu tertentu adalah wajar pada bayi dengan resiko rendah, beban terbesar
adalah ketika terjadi pada bayi yang sudah di duga mempunyai indikasi fetal distress.
Yang dalam penelitian ini secara signifikan resiko baik intubasi dan apgar5 <7
meningkat jika pengiriman menggunakan GA.
Keunggulan dari penelitian ini sangat luas baik dari validitasnya, berbasis data
populasi. Seperti semua database, dapat terjadi kesalahan pencatatan factor resiko
untuk SC. Namun, untuk hipertensi maternal telah menunjukkan manifestasi yang
lebih serius, yang dapat membuat kesakitan maternal yang lebih sering dilaporkan.
Jika itu berlaku untuk komplikasi selama kehamilan, maka akan lebih banyak
dilaporkan sebagai sebagai penyebab efek pada neonates. Variasi pengalaman dan
ketrampilan anestesi atau dokter kandungan mungkin bertanggung jawab pada resiko
yang terjadi pada GA, sebagai bukti terjadinya heterogenitas disetiap level rumah
sakit. Namun perbandingan disemua level rumah sakit lebih cenderung menggunakan
regional blok disbanding GA.
KESIMPULAN
Keprihatinan mengenai efek GA pada neonates lebih terfokus pada status
asam basa, resusitasi dan apgar skor menit 1, dengan asumsi bahwa efek GA pada
neonates pada waktu singkat awal kehidupan. Peningkatan intubasi neonates setelah
GA dalam penelitian ini memperlihatkan suatu ancaman dan rendahnya apgar5 yang
persisten dapat menyebabkan efek merusak lebih lama daripada segera setelah
pengiriman. Peningkatan secara hebat untuk tindakan intubasi dan nilai apgar 5 <7
terjadi pada bayi yang paling rentan: yang di indikasikan untuk dilakukan SC karena
indikasi fetal distress. Dokter mungkin harus lebih sadar akan efek GA untuk SC baik
pada yang direncanakan ataupun SC darurat.