ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS
Nama
: Ny.S
Usia
: 70 tahun
Pekerjaan
Agama
: Islam
Status
: Menikah
Alamat
: Karang Tapen
No. RM
: 16-15-55
Tgl MRS
: 7 Agustus 2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Muntah Darah warna hitam sejak tadi pagi
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram dengan keluhan muntah darah sejak tadi pagi
SMRS. Muntah berisi darah berwarna hitam sebanyak 1/4 gelas aqua dengan frekwensi 5
kali. Menurut pasien keluhan muntah darah ini di dahului oleh sakit perut dan rasa mual.
Karena perutnya sakit pasien ke kamar mandi setelah dari kamar mandi pasien tiba-tiba
muntah darah. Muntah yang keluar seperti gumpalan darah. Keluhan muntah darah ini
disertai dengan keluhan BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi 4 jam SMRS.
Karena keluhan tersebut di atas pasien segera dibawa oleh keluarga ke RSUD Kota Mataram.
Pasien juga mengaku nyeri pada bagian ulu hati dan bagian tengah perut, selain itu pasien
juga mengeluh badan terasa lemas disertai kepala pusing dan badan terasa panas
1
sejak 1 hari yang lalu. Selain itu pasien sering merasakan nyeri pinggang. BAK (+)
dengan frekuensi 5-6 kali/hari, warna kuning, keringat dingin (-), batuk (-), banyak makan (-),
banyak minum (-) dan penurunan berat badan di sangkal oleh pasien.
Kesadaran
Nadi
Nafas
Suhu
: 36,5 oC (aksila)
Status gizi
: Compos mentis
o Berat badan
: 50 kg
o IMT
: 19,53 (Normal)
a. Kulit
b. Kepala
c. Wajah
d. Mata
luka (-).
: moon face (-), luka (-), pucat (-).
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteri (-/-),
e. Telinga
f. Hidung
g. Mulut
(-)
: sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-),
h. Leher
i. Thorax
1. Paru
Dextra
Sinistra
AP < Lateral
AP < Lateral
Simetris
Simetris
(-)
(-)
(-)
(-)
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemithorak
2. Palpasi
Nyeri tekan
Pelebaran ICS
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Sonor
seluruh Sonor
seluruh
lapangan paru
lapangan paru
Vesikuler
Vesikuler
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Suara tambahan
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
2. Palpasi
Stem fremitus
Nyeritekan
Pelebaran ICS
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
3. Perkusi
4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
ki
ka
ki
2. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
j. Abdomen
Inspeksi : perut rata, ikterik (-), sikatrik (-), caput medusa (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi
: tympani (+), nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi
: nyeri tekan pada epigastrium (+), distensi (-), defans muskular
(-), hepar tidak teraba
4
pula berisi
kosa licin
Per
Sfi
Am
Mu
Sar
l. Ekstremitas
Atas
: luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak
(-/-), lemah (-/-)
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak
(-/-), lemah (-/-)
RESUME :
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Mataram dengan keluhan muntah darah sejak tadi pagi
SMRS. Muntah berisi darah berwarna hitam sebanyak 1/4 gelas aqua dengan frekwensi 5
kali. Menurut pasien keluhan muntah darah ini di dahului oleh sakit perut dan rasa mual.
Karena perutnya sakit pasien ke kamar mandi setelah dari kamar mandi pasien tiba-tiba
muntah darah. Muntah yang keluar seperti gumpalan darah. Keluhan muntah darah ini
disertai dengan keluhan BAB yang bercampur darah hitam seperti kopi 4 jam SMRS.
Karena keluhan tersebut di atas pasien segera dibawa oleh keluarga ke RSUD Kota Mataram.
Pasien juga mengaku nyeri pada bagian ulu hati dan bagian tengah perut, selain itu pasien
juga mengeluh badan terasa lemas disertai kepala pusing dan badan terasa panas
sejak 1 hari yang lalu. Selain itu pasien sering merasakan nyeri pinggang. BAK (+)
dengan frekuensi 5-6 kali/hari, warna kuning, keringat dingin (-), batuk (-), banyak makan (-),
banyak minum (-), dan penurunan berat badan di sangkal oleh pasien.
Pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi : 84x/menit, regular, kuat
angkat, Frekuensi Respirasi : 20 x/menit, Suhu
DAFTAR MASALAH
-
ASSESSMENT
NO.
1.
2.
3.
Ulkus peptikum
PLANING DIAGNOSIS
DL
GDS
ELEKTROLIT
UL
USG ABDOMEN
PLANING TERAPI
IVFD
NaCl 0,9%
PPI
(Pantoprazole)
Antibiotik
(Levofloksasin)
Transfusi 1
kolf
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl pemeriksaan
7 Agustus 2015
8 Agustus 2015
Pemeriksaan
DL
Anti HP
HBA1C
UL
9 Agustus 2015
DL
10 Agustus 2015
USG
Hasil
WBC = 12,53
Hb = 9,2
PLT = 391
GDS = 230
Negatif (-)
5,6
Nilai Normal
5,00 10.000
12 - 16
150 - 400
80 - 120
4.5 6.2
Baik = < 6.6
Sedang = 6.5
8
Buruk = > 8
pH = 6.0
Darah = +4
Leukosit Estrase = +3
Keton = (-)
Lekosit = banyak
Eritrosit = 15 20
Epitel = 5 10
Bakteri = Positif (+)
WBC = 12.08
Hb = 10.7
PLT = 282
GDS = 107
Kesan : Susp Gastritis
FOLLOW UP
Waktu
8 Agustus
2015
Subjective
Pasien mengeluh
sakit kepala (+),
BAB berdarah
sudah berkurang,
muntah darah (-),
sakit pinggang (+),
demam (+), BAK
(+) sedikit warna
merah (+), demam
(+)
Objective
Vutal sign :
TD:120/70
mmHg
N : 84 x/
menit
Rr : 20x/
menit,
ireguler
T : 37,80C
K/L:
Mata: an +/+,
ikt -/-,
cowong -/ Leher: JVP
(-),
pemb.KGB()
Torax:
A: P: VES +/
+, Rh -/-, Wh
-/ C: S1S2 tgl,
ireguler,m(-),
g(-)
Assessmant
- Obs
Hematemesis
+ Melena e.c
Susp
Gastropati
NSAID
- Ulkus
Peptikum
- Susp ISK
Plan
- USG
Abdomen
- HBA1C
- UL
- Transfusi 1
kolf
- Paracetamol
- obat Gol.
PPI
(Pantoprazole
)
- Antibiotik
(Levofloksasi
n)
9 Agustus
2015
Abdomen:
nyeri tekan
epigastrium
(+), Nyeri
CVA (+),
Distensi (-),
BU(+)N.
Ekst: dbn
RT = Feses di
handscoon warna
hitam (+)
VAS : 4
Pasien mengeluh
Vutal sign :
TD:120/70
sakit pinggang (+),
mmHg
BAB berdarah
N : 80x/
menit
sudah berkurang,
Rr : 20x/
muntah darah
menit,
ireguler
(-),demam (+), BAK
T : 37,80C
(+) sedikit warna
K/L:
merah (+) dan sakit
Mata: an -/-,
ikt -/-,
ketika BAK, pusing
cowong -/(+), mual (+)
Leher: JVP
(-),
pemb.KGB()
Torax:
A: P: VES +/
+, Rh -/-, Wh
-/ C: S1S2 tgl,
ireguler,m(-),
g(-)
Abdomen:
nyeri tekan
epigastrium
(+), Nyeri
CVA (+),
Distensi (-),
BU(+)N.
Ekst: dbn
RT = Feses di
handscoon warna
cokelat (+)
VAS = 4
- Obs
Hematemesis
+ Melena e.c
Susp
Gastropati
NSAID
- Ulkus
Peptikum
- Susp ISK
- USG
Abdomen
- Paracetamol
- obat Gol.
PPI
(Pantoprazole
)
- Antibiotik
(Levofloksasi
n)
10 Agustus
2015
10 Agustus
2015
Pasien mengeluh
Vutal sign :
TD:110/70
sakit pinggang (+),
mmHg
BAB berdarah (-),
N : 89 x/
menit
muntah darah
Rr : 20x/
(-),demam (-), BAK
menit,
ireguler
(+) sedikit warna
T : 36,40C
merah (+) dan sakit
K/L:
ketika BAK, pusing
Mata: an -/-,
ikt -/-,
(+), mual (-)
cowong -/ Leher: JVP
(-),
pemb.KGB()
Torax:
A: P: VES +/
+, Rh -/-, Wh
-/ C: S1S2 tgl,
ireguler,m(-),
g(-)
Abdomen:
nyeri tekan
epigastrium
(+), Nyeri
CVA (+),
Distensi (-),
BU(+)N.
Ekst: dbn
RT = Feses di
handscoon warna
hitam (+)
VAS = 4
Pasien mengeluh
Vutal sign :
TD:110/70
sakit pinggang (-),
mmHg
BAB berdarah (-),
N : 89 x/
menit
muntah darah
Rr : 20x/
(-),demam (-), BAK
menit,
ireguler
merah (-), pusing
T : 36,40C
(-), mual (-), muntah
K/L:
(-)
Mata: an -/-,
ikt -/-,
- Obs
Hematemesis
+ Melena e.c
Susp
Gastropati
NSAID
- Ulkus
Peptikum
- Susp ISK
- USG
Abdomen
- Paracetamol
- obat Gol.
PPI
(Pantoprazole
)
- Antibiotik
(Levofloksasi
n)
- Obs
Hematemesis
+ Melena e.c
Susp
Gastropati
NSAID
- Ulkus
Peptikum
- Susp ISK
- Paracetamol
- obat Gol.
PPI
(Pantoprazole
)
- Antibiotik
(Levofloksasi
n)
10
Torax:
A: P: VES +/
+, Rh -/-, Wh
-/ C: S1S2 tgl,
ireguler,m(-),
g(-)
Abdomen:
nyeri tekan
epigastrium
(+), Nyeri
CVA (+),
Distensi (-),
BU(+)N.
Ekst: dbn
RT = Feses di
handscoon warna
cokelat (+)
11