Anda di halaman 1dari 2

CONTOH KASUS

Identitas Pasien
Nama Pasien
Umur

: Tn AH
: 64 tahun

1.1. Keluhan Utama


Demam tinggi yang semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien tidak
sadarkan diri dan muntah.
1.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Dua (2) hari sebelum masuk rumah sakit, pasien demam dan diberi parasetamol,
batuk berdahak dan muntah.
1.3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengalami serangan stroke pertama 7 tahun lalu dan stroke kedua 2
bulan lalu. Riwayat TB, asma, alergi, sakit jantung, sakit ginjal disangkal.
Hipertensi tidak terkontrol.
1.4. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Adik pasien meninggal mendadak akibat sakit jantung. Adik dan anak
perempuan pasien mengalami hipertensi dan diabetes. Anak perempuan pasien
pernah menderita stroke ringan. Riwayat asma, alergi obat, sakit ginjal,
keganasan, dan tuberkulosis tidak ada dalam keluarga.
1.5. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan merokok selama 40 tahun, 1 bungkus per hari,
pasien telah berhenti merokok sejak tahun 2008 (sejak stroke pertama). Pasien
tidak pernah minum alkohol. Pasien tidak memiliki kebiasaan olahraga
apapun. Pasien bekerja sebagai rohaniwan tapi saat ini sudah tidak bekerja sejak
stroke pertama. Sebagian besar aktivitas dihabiskan di rumah dan lingkungan
sekitar saja. Pasien merupakan duda dengan 2 anak.
1.6. Riwayat Penggunaan Obat
Pasien rutin menggunakan alopurinol dan simvastatin. Pasien memiliki
tensimeter sendiri sehingga kontrol ke dokter kalau ada keluhan tambahan saja.
Pasien pernah mengonsumsi jamu selama 6 bulan 4 tahun yang lalu. Sejak
pulang perawatan stroke kedua, pasien mendapat obat citicolin, asam folat,
vitamin B6, vitamin B12, aspilet, simvastatin, kaptopril, dan sertralin.
1.7. Kajian Status Klinis

Kesadaran: compos mentis

Nadi: 80 x/menit.

KU: sakit sedang

Pernafasan:20x/menit.

TD: 130/80 mmHg

Suhu: 37 0C.

1.8. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium


DPL: Hemoglobin (11,0 g/dL); hematokrit (31,9%); Eritrosit (3,84 10^6/L);
Leukosit (20,4 10^3/L)
Pemeriksaan lain dalam rentang normal
1.9. Permasalahan Medis
Pneumonia
CVD lama dengan hemiparesis dekstra dan afasia global
Gastritis dan ulkus antrum dengan riwayat hematemesis
Infark miokard
Hipertensi terkontrol
Ketergantungan total
Imobilisasi dengan riwayat ulkus dekubitus region sacrum
Inkontensia urin et alvi
Gangguan penyesuaian dengan afek depresi
Data Penggunaan Obat
Nama Obat

Rute

Regimen

Nama Obat

Rute

Regimen

Levofloxacin 500mg

po

1x500 mg

Neurodex 100mg

po

2x100 mg

Omeprazol inj.40mg

iv

2x 40 mg

Simvastatin 20mg

po

1x20 mg

Warfarin 2mg

po

1x2 mg

Clopidogrel 75mg

po

1x75 mg

Valsartran 80mg

po

1x80 mg

Asam folat 5mg

po

2x5 mg