Anda di halaman 1dari 19

BAB I

BAB II
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Berat badan
Tinggi badan
Agama
Suku
Bangsa
Alamat
MRS

: An. MZA
: 13 bulan
: Laki-Laki
: 8,1kg
: 68 cm
: Islam
: Sasak
: WNI
: Jempong Baru
: 26 Agustus 2015

2. ANAMNESA
(Alloanamnesa dengan ibu pasien, 18 Agutus 2015)
Keluhan utama
: Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang diantar oleh orang tuanya dengan rujukan dari klinik
dengan keluhan anaknya tidak bisa buang air besar sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Ibu pasien juga mengatakan anaknya sering mengalami
mual disertai muntah setiap kali makan dan minum berwarna hijau sekitar 1/2
gelas belimbing. Ibu pasien juga mngatakan perut anaknya terasa sakit
apabila disentuh serta perut anaknya terasa mulai agak membesar sejak
anaknya tidak bias BAB. Tidak ada keluhan demam maupun sesak napas
pada saat pertama kali masuk rumah sakit. Sebelumnya ibu pasien

mengatakan anaknya mengalami

mencret sejak 9 hari yang lalu dengan

frekuensi mencret 3-4x sehari disertai ampas dan lendir namun tidak disertai
darah. Ibu pasien mengaku pada hari 3 mencret, pasien dibawa ke puskesmas
dan diberi obat sirup beserta oralit namun selama 3 hari tidak ada perubahan
lalu pasien dibawa ke kinik pada senin pagi sekitar pukul 11.00 pagi karena
dirasakan perut anaknya kembung. Di klinik ibu pasien mengaku diberikan
obat syrup dan pil (warna kuning dan putih). Ibu pasien mengatak anaknya
terakhir BAB pada pukul 09.00 pagi sebelum dibawa ke klinik dan setelah itu
tidak pernah lagi BAB sampai saat ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat pernah diare sebelumnya tidak ada
Riwayat MRS sebelumnya disangkal
Riwayat alergi makanan/obat disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat diare dalam keluarga (-)


Riwayat batuk lama di keluaga pasien (-) .
Riwayat pengobatan
Di PKM : pasien diberikan obat puyer serta oralit
Klinik : pasien diberikan obat syrup dan pil
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
GPA

: G1P0A0

Masa Kehamilan

: Aterm

Partus

: Spontan

Penolong

: Bidan

Berat badan

: 3000 gr

Keadaan saat lahir

: Langsung Menangis. Riwayat biru setelah lahir (-),


kuning setelah lahir (-)

Riwayat Nutrisi

0 bulan 2 bulan : ASI/PASI


Pemberian susu formula 3 bulan sampai sekarang (+) serta didampingi
bubur dan makanan lunak

Riwayat Vaksinasi
Jenis
I
II
III
IV
V
Hepatitis B
Lahir
2 bulan
3 bulan
4 bulan
BCG
1 bulan
DPT
2 bulan
3 bulan
4 bulan
Polio
Lahir
1 bulan
2 bulan
3 bulan
4 bulan
Campak
9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang
tertera pada KMS

3. PEMERIKSAAN FISIK (29/07/2015)


Keadaan Umum
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran
: Somnolen
Nadi
: 148 x/menit
Pernapasan
: 43 x/menit
Suhu
: 36,7 0C

Status Antropometri
Lingkar kepala

: 48 cm

Berat Badan

: 10 kg

Panjang Badan

: 68 cm

BB/U : 8/8,4 x 100% = 90%


BB/TB : 8/68 x 100% = 97%
BB/TB : 8/8 x 100% = 100%
Kesan : Gizi normal menurut Waterlow
Status General
Kulit
Turgor kulit normal
Kepala
Bentuk
Rambut
Mata

: normocephal, Ubun-Ubun Besar: rata, tidak menonjol


: hitam, tidak mudah dicabut
: mata cekung (+), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Hidung
Telinga
Mulut
Tenggorokan
Leher

refleks cahaya +/+, pupil bulat, isokor


: sekret tidak ada, nafas cuping hidung (-)
: sekret tidak ada
: mukosa mulut kering
: dinding faring tidak hiperemis, T1-T1 tidak hiperemis
: pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Thorax
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: retraksi tidak ada


: vokal fremitus kanan = kiri SDE
: sulit dievaluai
: bronkovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: iktus cordis tidak tampak


: thrill tidak teraba
: batas jantung sulit dievaluasi

Auskultasi

: S1 S2 tunggal, irama reguler, murmur (-),gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: distensi (+)
: bising usus (-)
: hepar dan lien tidak teraba
: timpani (+)

Ekstremitas
Akral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada, CRT < 2 detik.

4. RENCANA PEMERIKSAAN
Laboratorium : Darah lengkap, GDS
Foto thorak
5. RESUME
Pasien datang diantar oleh orang tuanya dengan rujukan dari klinik
dengan keluhan anaknya tidak bisa buang air besar sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Ibu pasien juga mengatakan anaknya sering
mengalami mual disertai muntah setiap kali makan dan minum berwarna
hijau sekitar 1/2 gelas belimbing.
Ibu pasien juga mngatakan perut anaknya terasa sakit apabila
disentuh serta perut anaknya terasa mulai agak membesar sejak anaknya
tidak bias BAB. Tidak ada keluhan demam maupun sesak napas pada saat
pertama kali masuk rumah sakit. Sebelumnya ibu pasien mengatakan
anaknya mengalami mencret sejak 9 hari yang lalu dengan frekuensi
mencret 3-4x sehari disertai ampas dan lendir namun tidak disertai darah.
Ibu pasien mengaku pada hari 3 mencret, pasien dibawa ke
puskesmas dan diberi obat sirup beserta oralit namun selama 3 hari tidak
ada perubahan lalu pasien dibawa ke kinik pada senin pagi sekitar pukul
11.00 pagi karena dirasakan perut anaknya kembung. Di klinik ibu pasien

mengaku diberikan obat syrup dan pil (warna kuning dan putih). Ibu
pasien mengatak anaknya terakhir BAB pada pukul 09.00 pagi sebelum
dibawa ke klinik dan setelah itu tidak pernah lagi BAB sampai saat ini.
.
Didapatkan keadaan umum dalam keadaan lemah, kesadaran
somnolen, N : 148 x/menit, Pernapasan : 43 x/menit, Suhu

: 36,7 0C, CRT

< 2 detik. Status gizi : gizi baik. Pada pemeriksaan fisik pada pasien tidak
terdapat bising usus, perut distensi, tidak ada retraksi, tidak ada sesak, perkusi
abdomen timpani.
6. DIAGNOSIS BANDING
Bronkiolitis Akut
7. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (28/07/ 2015) di IGD
Darah Lengkap
WBC
: 5.34
nilai rujukan 5,00-10,00
NEU
: 5,5
nilai rujukan 1.00-8,50
LYM
: 2,0
nilai rujukan 2,30-14,40
MON
: 2,3
nilai rujukan 0.00-0,95
EOS
: 0.1
nilai rujukan 0.00-0,50
BAS
: 0.0
nilai rujukan 0.00-0.15
RBC
: 5,34
nilai rujukan 4,00-5,50
HGB
: 7,2 g/dl
nilai rujukan 11,0-15,0
HCT
: 24,6 %
nilai rujukan 36,0-48,0
MCV
: 45,9
nilai rujukan 80,0-99,0
MCH
: 13,5
nilai rujukan 26.0-32,0
MCHC
: 24,3
nilai rujukan 32,0-36,0
PLT
: 713 (103)
nilai rujukan 150-400
Kimia Darah
GDS
: 95 mg/dl
nilai rujukan 80-120
ELEKTROLIT
Natrium : 131
nilai rujukan 136-145
Kalium : 3.3
nilai ruukan 3.5-5.1
8. HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN THORAKS
Tanggal 30 juli 2015

Interprestasi :

Cor
: Besar dan bentuk normal, CTR normal
Pulmo : Tampak infiltrat di parahilar kanan, dan penebalan hilus kanan
dan kiri (bilateral)
Diafragma : Kanan dan kiri normal
Tulang dan soft tissue tak tampak kelainan

9. DIAGNOSIS KERJA

10. PENATALAKSANAAN
O2 2 liter/menit (nasal kanul)
IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makro
Ampicilin 4 x 200 mg (IV)
Ambroxol sirup 3 x 1/3 cth
Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam
ASI/PASI dan makanan lunak
11. FOLLOW UP
I

Tanggal 29-07-2015 Perawatan hari ke-2

Sesak (+), batuk (+), pilek (+), demam (+), mual(-), muntah (-), PASI (+),
BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.

KU : tampak sakit sedang


TTV:

N : 150 x / menit reguler, isi cukup


R : 68 x / menit
S : 37,7 oC

Thorax : simetris (+), retraksi (+)


Paru : bronkovesikuler +/+, rh +/+, wh -/Jantung: S I-II tunggal reguler, m (-), g ()
Abd : BU (+) normal, distensi (-)
Ekst : akral hangat (+), edema (-), cyanosis (-)
A
P

Pnemonia Berat
O2 2 liter/menit (nasal kanul)
IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makro
Ampicilin 4 x 200 mg (IV)
Ambroxol sirup 3 x 1/3 cth
Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam
Rencana : Pemeriksaan Radiologi (Foto Thorax AP)

II

Tanggal 30-07-2015 Perawatan hari ke-3

Sesak (+), batuk (+), pilek (+), demam (-), mual (-), muntah (-), PASI (+),
BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.

KU : tampak sakit sedang


TTV:

N : 144 x / menit reguler, isi cukup


R : 66 x / menit
S : 37,5 oC

Thorax : simetris (+), retraksi (+)


Paru : bronkovesikuler +/+, rh +/+, wh -/-

Jantung: S I-II tunggal reguler, m (-), g ()


Abd : BU (+) normal, distensi (-)
Ekst : akral hangat (+), edema (-), cyanosis (-)
A
P

Bronkopnemonia
O2 2 liter/menit (nasal kanul)
IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makro
Ampicilin 4 x 200 mg (IV)
Chloramphenicol 3 x 200 mg /8 jam
Ambroxol sirup 3 x 1/3 cth
Paracetamol 80 mg /8 jam
Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam

III

Tanggal 31-07-2015 Perawatan hari ke-4

Sesak (+), batuk (+), pilek (+), demam (-), mual (-), muntah (-), PASI (+),
BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.

KU : tampak sakit sedang


TTV:

N : 148 x / menit reguler, isi cukup


R : 60 x / menit
S : 37,2 oC

Thorax : simetris (+), retraksi (+)


Paru : bronkovesikuler +/+, rh +/+, wh -/Jantung: S I-II tunggal reguler, m (-), g ()
Abd : BU (+) normal, distensi (-)
Ekst : akral hangat (+), edema (-), cyanosis (-)
A

Bronkopnemonia

O2 2 liter/menit (nasal kanul)


IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makro
Ampicilin 4 x 200 mg (IV)
Chloramphenicol 3 x 200 mg /8 jam
Ambroxol sirup 3 x 1/3 cth
Paracetamol 80 mg /8 jam (bila pasien demam)
Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam

IV
S

Tanggal 01-08-2015 Perawatan hari ke-5


Sesak (+)

, batuk (+), pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-), PASI (+),

BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.


O

KU : tampak sakit sedang


TTV:

N : 140 x / menit reguler, isi cukup


R : 58 x / menit
S : 36,7 oC

Thorax : simetris (+), retraksi (+)


Paru : bronkovesikuler +/+, rh +/+, wh -/Jantung: S I-II tunggal reguler, m (-), g ()
Abd : BU (+) normal, distensi (-)
Ekst : akral hangat (+), edema (-), cyanosis (-)
A

Bronkopnemonia

10

O2 2 liter/menit (nasal kanul)


IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makro
Ampicilin 4 x 200 mg (IV)
Chloramphenicol 3 x 200 mg /8 jam
Ambroxol sirup 3 x 1/3 cth
Paracetamol 80 mg /8 jam (bila pasien demam)
Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam

Tanggal 02-08-2015 Perawatan hari ke-6

Sesak (-), batuk (+), pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-), PASI (+),
BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.

KU : Baik
TTV:

N : 144 x / menit reguler, isi cukup


R : 56 x / menit
S : 36,5 oC

Thorax : simetris (+), retraksi (+)


Paru : bronkovesikuler +/+, rh +/+

, wh -/-

Jantung: S I-II tunggal reguler, m (-), g ()


Abd : BU (+) normal, distensi (-)
Ekst : akral hangat (+), edema (-), cyanosis (-)
A

Bronkopnemonia

11

O2 2 liter/menit (nasal kanul) (aff)


IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makro
Ampicilin 4 x 200 mg (IV)
Chloramphenicol 3 x 200 mg /8 jam
Ambroxol sirup 3 x 1/3 cth
Paracetamol 80 mg /8 jam (bila pasien demam)
Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam

VI

Tanggal 03-08-2015 Perawatan hari ke-6

Sesak (-), batuk (+) , pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-), PASI (+),
BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.

KU : Baik
TTV:

N : 138 x / menit reguler, isi cukup


R : 50 x / menit
S : 36,8 oC

Thorax : simetris (+), retraksi (+)


Paru : bronkovesikuler +/+, rh +/+

, wh -/-

Jantung: S I-II tunggal reguler, m (-), g ()


Abd : BU (+) normal, distensi (-)
Ekst : akral hangat (+), edema (-), cyanosis (-)
A

Bronkopnemonia

12

IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makro (aff)


Ampicilin 4 x 200 mg (IV)
Chloramphenicol 3 x 200 mg /8 jam
Ambroxol sirup 3 x 1/3 cth
Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam (stop)
Pasien rencana pulang

12. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: bonam
: bonam

BAB III
PEMBAHASAN

13

Pada kasus ini, seorang anak perempuan berumur 9 bulan dengan berat
badan 8 kg dirujuk ke RSUD Kota Mataram untuk mendapatkan perawatan. Anak
dirawat mulai tanggal 28 Juli 2015 dengan keluhan utama sesak nafas sejak 3 hari
sebelum masuk Rumah Sakit.
Berdasarkan alloanamnesa dengan ayah dan pengasuh pasien, pasien tidak
pernah mengalami sesak nafas sebelumnya. Pasien sebelumnya mengeluh batuk
dan pilek sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk berdahak dikeluhkan
mengeluarkan lendir (dahak yang encer) dan pilek yang timbulnya bersamaan
dengan keluhan batuk. Pasien diberikan obat di PKM dan sempat meminum obat
selama 2 hari. Keesokan harinya pasien mengalami sesak nafas disertai dengan
demam dan orang tua pasien membawa ke Rumah Sakit serta diberi terapi
inhalasi/uap lalu diberikan sirup penurun panas pasien diperbolehkan pulang.
Selanjutnya pada malam harinya keluhan Sesak semakin memberat dan ayah
pasien melihat mulut pasien membiru. Orang tua pasien membawa kembali ke
Rumah Sakit dan oleh dokter disarankan untuk rawat inap serta di rujuk.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, nadi 150
x/menit, pernafasan 68 x/menit, suhu 37,70C. Pada pemeriksaan khusus
didapatkan nafas cuping hidung, pada inspeksi thorax terlihat adanya retraksi pada
subkosta, pada auskultasi didapatkan rhonki. Oleh karena itu, kesan yang
menonjol berdasarkan penemuan klinis pada pasien adalah terdapat peningkatan
usaha pernapasan yang merupakan salah satu ciri khas pada pnemonia. Sesuai
dengan definisi dari pneumonia yang disebutkan oleh beberapa literatur
diantaranya yaitu proses infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan

14

jaringan interstitial. Pneumonia didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis,


serta perjalanan penyakitnya. Menurut World Health Organization (WHO)
mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis yang didapat pada
pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernafasan. Berbagai mikroorganisme dapat
menyebebkan pneumonia, antara lain virus, jamur, dan bakteri.
Diferensial diagnosis awal pada pasien ini pnemonia berat yaitu
didapatkan berdasarkan anamnesis dan pemerikasaan fisik yang dapat di lihat dari
keadaan klinis pasien didapatkan pasien mengeluh sesak nafas 3 hari sebelum
masuk rumah sakit disertai dengan batuk dan pilek. Sedangkan dari pemeriksaan
fisik didapatkan nafas cepat (68 x/menit), disertai adanya pernafasan cuping
hidung, adanya retraksi subkosta dan dari auskultasi didapatkan rhonki di kedua
lapang paru. Disebutkan oleh beberapa refrensi yang mengatakan bahwa diagnosis
pneumonia berat yaitu :
Batuk dan atau kesulitan bernafas ditambah minimal salah satu hal berikut ini :

Kepala terangguk-angguk
Pernafasan cuping hidung
Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi,
dll)

Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini :

Napas cepat :
- Anak umur < 2 bulan
: 60 kali/menit
- Anak umur 2 11 bulan
: 50 kali/menit
- Anak umur 1 5 tahun
: 40 kali/menit
- Anak umur 5 tahun
: 30 kali/menit
Suara merintih (grunting) pada bayi muda
Pada auskultasi terdengar:

15

Crackles (ronki)
Suara pernapasan menurun
Suara pernapasan bronkial

Dalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai :


-

Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya


Kejang, letargis atau tidak sadar
Sianosis
Distres pernapasan berat.

Berdasarkan temuan laboratorium jumlah sel darah tepi leukosit (WBC)


mungkin berguna dalam membedakan virus dan bakteri dari pneumonia. Pada
radang paru-paru, jumlah WBC mungkin normal atau meningkat tetapi biasanya
tidak lebih dari 20.000/mm3 dengan dominasi limfosit. Pneumonia bakteri sering
dikaitkan dengan jumlah WBC meningkat pada kisaran 15,000-40,000/mm3 dan
dominasi granulosit. Sedangkan pada kasus ini, hasil dari pemeriksaan darah
lengkap terdapat peningkatan pada WBC yaitu 21,1/mm3 dan neutrofil yaitu 16,5.
Hal ini menunjukkan kemungkinan penyebab dari penyakit pada kasus
disebabkan oleh bakteri.
Kelainan foto rontgen thorax tidak selalu berhubungan dengan gambaran
klinis. Biasanya dilakukan pemeriksaan rontgen thorax posisi AP. Foto rontgen
thorax AP dan lateral hanya dilakukan pada pasien dengan tanda dan gejala klinik
distres pernapasan seperti takipnea, batuk dan ronki, dengan atau tanpa suara
napas yang melemah.
Secara umum gambaran foto toraks terdiri dari :

Infiltrat

interstitial,

ditandai

dengan

peningkatan

corakan

bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi.


16

Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram.


Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia
lobaris, atau terlibat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar,
berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi
tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia.

Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua


paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah
perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.

Berdasarkan pemeriksaan thorak pada kasus ini tampak gambaran berupa


bercak -bercak infiltrat di parahilar kanan disertai dengan penebalan hilus kanan
dan kiri (bilateral). Maka pada kasus ini, pasien di diagnosis bronkopnemonia
yaitu dari definisi bronkopneumonia adalah peradangan pada paru dimana proses
peradangannya ini menyebar membentuk bercak-bercak infiltrat yang berlokasi di
alveoli paru dan dapat pula melibatkan bronkiolus terminal. Diagnosis ini
ditegakkan berdasarkan pemerikasaan penunjang yang telah dilakukan yaitu foto
rontgen thorax.
Penatalaksanaan pada penderita ini adalah dengan pemberian oksigen
dengan O2 intranasal 2 liter/menit yang bertujuan untuk membantu memenuhi
kebutuhan oksigen pada pasien yang mengalami sesak nafas, pemberian cairan
dan elektrolit NS bertujuan untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan asupan
cairan tubuh pasien, terapi antibiotik yang diberikan pada pasien dengan
bronkopneumonia berdasarkan terapi empiris. Pada pasien ini diberikan ampicilin

17

4 x 200 mg (IV) serta ditambahkan dengan chlorampenicol 3 x 200 mg pada hari


ke-II perawatan karena merupakan rekomendasi UKK Respirologi yaitu
pemberian antibiotic untuk community acquraied pneumonia pada usia > 2 bulan :
Lini pertama ampicilin, bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan dapat ditambahkan
chloramphenicol. Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortalitas
dapat diturunkan sampai kurang dari 1%.
Prognosis ad vitam pada pasien ini bonam karena klinis pasien sudah dalam
perbaikan sehingga tidak mengancam nyawa. Ad functionam dubia ad bonam
karena pasien masih mengalami batuk dan pada pemeriksaan fisik akhir masih
terdapat suara ronki minimal.

DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Richard E, dkk. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Cetakan I. Jakarta:
EGC.
Bradley J.S., et all. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia
in Infants and Children Older than 3 Months of Age : Clinical Practice
Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 53 (7): 617-630
DJ William, S Christopher. 2008 Pneumonia Pediatrics in Review.29 :147-160

18

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta: Ikatan
Dokter Indonesia, : 250-255.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Pedoman Pelayanan Medis. Jilid I. Jakarta:
IDAI
Price SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 6. Jakarta: EGC
Sectish T.C., Prober C.G. 2011. Nelson Textbook of Pediatrics.19 ed.Philadelphia:
Saunders Elsevier.p.1432-1435.

19