Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS KECIL

SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS SINISTRA

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :
Lili Susanti
(11.2014.250)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG


TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 3 Agustus - 5 September 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
1

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I.

IDENTITAS

Nama lengkap
: Ny. W
Tanggal lahir
: 19 Juni 1977
Usia
: 38 Tahun
Pendidikan
: SD
Status Pernikahan : Menikah
Nomor RM

II.

Jenis kelamin : Perempuan


Suku bangsa : Jawa
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Karyawan Djarum
Alamat
: Kotakan RT 02 RW 04, Kotaan,

: 103514

Karanganyar, Demak

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesis pada hari Rabu 19 Agustus 2015 pukul 15.30 WIB di poliklinik
THT RS Mardi Rahayu.
Keluhan utama : Lubang hidung kiri berbau busuk.
Riwayat penyakit sekarang :
Os datang ke poli THT dengan keluhan lubang hidung berbau busuk sudah 1 tahun, namun
dalam 2 minggu keluhan dirasa semakin mengganggu. Hidung berbau busuk makin lama makin
menyengat. Keluhan disertai dengan pilek dan ingus yang kental dan berwarna kuning kehijauan,
namun tidak disertai dengan darah. Os merasa sering ada lendir yang turun ke tenggorok pada saat
os berbaring sehingga mulutnya berbau busuk terutama setelah bangun tidur di pagi hari. Os
mengeluh sakit kepala dan pipi kiri terasa kemeng sampai sekitar bawah mata terutama pada saat
aktivitas di siang dan sore hari. Tidak ada gangguan penciuman. Os juga menyangkal adanya
demam. Namun os mengakui adanya hidung sering gatal dan bersin-bersin terutama pada pagi
hari dan kadang-kadang tersumbat terutama hidung sebelah kiri. Tidak pernah gatal-gatal karena
makanan maupun obat-obatan. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing pada hidung maupun
2

trauma hidung, tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga maupun penurunan pendengaran, tidak
ada nyeri tenggorok dan suara serak. Tidak ada riwayat sakit gigi ataupun gigi berlubang pada gigi
rahang atas sebelah kiri namun terdapat gigi berlubang pada gigi graham bagian kanan atas dan
bagian kiri bawah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakui


Riwayat sakit gigi graham kiri atas disangkal
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes mellitus disangkal
Septum deviasi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :


-

Riwayat penyakit yang sama disangkal


Riwayat ISPA disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Diabetes mellitus disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :


Os seorang buruh PT Djarum. Biaya pengobatan ditanggung perusahaan. Kesan : Ekonomi cukup.

III.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Keadaan umum

: Baik
3

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital
Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 82x/menit

Suhu

: 36,5C

Frekuensi napas

: 20x/menit

Status Lokalis

Kepala dan Leher

o Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher Anterior

: Tidak ada pembesaran KGB

Leher Posterior

: Tidak ada pembesaran KGB

Telinga

o Pemeriksaan Rutin Umum Telinga


Bagian

Dextra

Sinistra
4

Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid
CAE
Membran timpani

Bentuk normal, benjolan (-), nyeri

Bentuk normal, benjolan (-), nyeri

tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Discharge (-), serumen (-)

tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)
Nyeri tekan (-),oedema (-)
Nyeri tekan (-), oedema (-)
Discharge (-), serumen (-)

(-)

(-)

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

Perforasi

Cone of light

Warna

Putih keabu-abuan seperti mutiara

Putih keabu-abuan seperti mutiara

Bentuk

Cekung

Cekung

o Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan

Hidung

o Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Bentuk

Dextra
Normal

Sinistra
Normal
Mukopurulen terakumulasi
pada meatus media di sekitar

Sekret

Seromukus

ostium sinus maxillaries


dengan mukosa di sekitar
sekret hiperemis

Konka Media

Livid (+), pembesaran (-)

Livid(+), pembesaran (+)

Konka Inferior

Livid(+), pembesaran (-)

Livid(+), pembesaran (+)


Mukosa hiperemis disekitar

Meatus Media

Mukosa merah muda

sekret mukopurulen disekitar


ostium sinus maksilaris

Meatus Inferior

Mukosa merah muda

Septum
Massa

Mukosa merah muda

Tidak ada deviasi


Tidak ada
5

Tidak ada

o Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes pengembunan.
Hasil : dekstra 6/6, sinistra 4/6.
Kesan : terdapat obstruksi cavum nasi sinistra
Tes palatal Phenomena
Hasil (+) fenomena gelap-terang cavum nasi dextra et sinistra
Kesan : tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang menghambat gerakan palatum
mole

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal :

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal


Proyeksi nyeri SPN
Infraorbita
Glabela
Supraorbita

Dextra
Nyeri tekan (-)

Sinistra
Nyeri tekan (+)

Nyeri ketuk (-)


Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (+)


Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)


Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)


Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-)


Kesan : Tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+) pada canina sinistra

Tes Diafanoskopi

Diafanoskopi
Dextra
Infraorbita
Kesuraman (-)
Glabela
Kesuraman (-)
Supraorbita
Kesuraman (-)
Kesan : Tes diaphanoskopi (+) kesuraman pada canina sinistra

Nyeri ketuk (-)

Tenggorok

o Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Sinistra
Kesuraman (++)
Kesuraman (-)
Kesuraman (-)

Oral

Dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa buccal

Merah muda

Ginggiva

Merah Muda

Gigi geligi

Terdapat caries radiks pada M1 superior dextra dan M2


inferior sinistra

Palatum

Merah muda

Lidah 2/3 anterior

Merah muda

Tonsil

Ukuran
Kripta
Permukaan
Warna
Detritus
Fiksatif
Peritonsil
Pilar anterior

Dextra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
(+)
Abses (-)
Merah muda

Orofaring

Arkus faring

: merah muda

Palatum

: merah muda

Mukosa

: merah muda

Dinding posterior orofaring : post nasal drip (+), granulasi (+), warna merah muda

o Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan


IV.
1.
2.
3.
4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
X foto polos sinus paranasal : posisi Waters dan Caldwell
Endoskopi THT : Sinoskopi sinus maksilaris (bila perlu)
Kultur dan tes sensitivitas (bila perlu)
CT Scan sinus paranasal (bila perlu)
7

V.

RESUME

Pemeriksaan subjektif

Keluhan utama : Foetor ex nasi sinistra


Riwayat penyakit sekarang
Foetor ex nasi sinistra (+) 1 tahun
Rhinorrea dengan secret mukopurulen (+) 2minggu
Post nasal drip (+)
Foetor ex ore (+)
Cephalgia (+)
Canina pain (+)

Eliminasi diagnosis banding dan causatif :


~ Riwayat dentache rahang atas sinistra (-)
~ Trias rhinitis alergika (+)
~ Corpus alienum (-)
~ Riwayat otorrea (-)
~ Febris (-)
~ Epistaksis (-)
~ Hiposmia (-)
~ Itching (+)
~ Sneezing (+)
~ Obstruksi cavum nasi (+)
~ Otorrea (-)
~ Odinofagia (-)
~ Hoarsness (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit yang serupa

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan ekonomi : Cukup


8

Pemeriksaan Objektif
Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di sekitar ostium sinus
maksilaris sinistra dengan mukosa di sekitar hiperemis

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes pengembunan. Dekstra 6/6, sinistra 5/6


Kesan : terdapat obstruksi cavum nasi sinistra
Tes palatal phenomena
Hasil : (+)
Kesan : tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang menghambat gerakan palatum
mole

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal.


Kesan : tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+) pada canina sinistra
Tes Diafanoskopi.
Kesan : Kesuraman pada canina sinistra (+)

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Gigi geligi : ditemukan caries dan gangren pada M2 superior dextra dan M3 inferior

sinistra
Dinding posterior orofaring : post nasal drip (+), granulasi (+), warna merah muda

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra Rhinogenik
2. Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra Dentogenik
3. Sinusitis Ethmoidalis Kronis Sinistra
4. Sinusitis Frontalis Kronis
5. Rhinitis atropicans

VII.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Sinusitis Maksilaris Kronis Sinistra Rhinogenik

VIII. DIAGNOSIS PASTI


Belum ada
IX.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

X.

PENATALAKSANAAN
1. Operatif
a. Dengan local anestesi dapat dilakukan irigasi sinus maksilaris sinistra
b. Dengan general anestesi, bila perlu dapat dilakukan :
I.
Functional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)
II.
Caldewell Luc (CWL)
2. Medikamentosa :
a. Antibiotic adekuat
b. Antiinflamasi
c. Dekongestan
d. Mukolitik
3. Terapi faktor predisposisi
a. Antihistamin
b. Immunoterapi : Desensitisasi allergen
c. Hindari kontak dengan allergen

XI.

KOMPLIKASI
1. Perkontinutatum secara ascenden ke intraorbita :
a. Selulitis orbita
b. Abses subperiosteal
c. Abses orbita
10

d. Thrombosis sinus kavernosus


2. Perkontinutatum secara descenden :
a. Nasofaringitis
b. Orofaringitis
c. Laringofaringitis
d. Bronkhitis
e. Asma bronkiale
3. Hematogen : intracranial
a. Meningitis
b. Ensefalitis
c. Abses otak
4. Hematogen : sistemik
a. Sepsis

11