Anda di halaman 1dari 8

Laporan Kasus Kecil

RHINITIS ALERGIKA

Pembimbing:
dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Lili Susanti
11-2014-250

Kepaniteraan Klinik
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
Periode 03 Agustus 05 September 2015
1 THT SMRS

LAPORAN KASUS KECIL


Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Status Perkawinan
Agama
No RM
Tanggal Pemeriksaan

: Nn. Is
: 24 Tahun
: Perempuan
: Operator
: Bulung kulon kecamatan Jekulo, kabupaten Kudus
: Belum menikah
: Islam
: 349xxx
: 19 Agustus 2015

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Autoanamnesis pada hari Kamis tanggal 19 Agustus 2015 jam 13.10 WIB di
ruang poliklinik THT
Keluhan Utama : Hidung tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os datang ke poliklinik THT RSMR dengan keluhan hidung tersumbat sejak satu minggu
sebelum masuk rumah sakit, terutama pada pagi hari saat bangun tidur, ketika terkena
dingin dan debu. Keluhan hidung tersumbat disertai dengan bersin-bersin dan gatal pada
hidung dan kedua mata. Selain itu terdapat pula cairan encer yang keluar dari hidung.
Cairan berwarna bening dan tidak berbau. Cairan keluar terutama pada pagi hari.
Keluhan hidung tersumbat, disertai keluar cairan dari hidung, gatal-gatal, bersin pada
hidung sudah dirasakan os sejak + satu tahun terakhir dan hilang-timbul. Os mengaku
sudah berobat ke dokter umum dan diberikan obat, tetapi tidak mengingat nama obat
yang diberikan.
OS mengatakan tidak ada riwayat demam, nyeri di pipi, nyeri di dahi ataupun dipangkal
hidung. OS juga menyangkal adanya penggunaan obat tetes hidung, trauma pada hidung,
mimisan, dan riwayat kemasukan benda asing. Stress emosional disangkal. Tidak ada
2 THT SMRS

keluhan pada telinga seperti gangguan pendengaran, rasa penuh ditelinga, sakit pada
telinga, maupun keluar cairan dari telinga. Tidak ada nyeri menelan, sesak napas,
maupun batuk.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi diakui


Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat alergi disangkal


Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :


OS bekerja sebagai operator . Biaya pengobatan di tanggung asuransi.
Kesan ekonomi : cukup.
C

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status gizi

: Cukup ( BB : 45 kg)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Napas

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

Kepala dan Leher


3 THT SMRS

Kepala

: Normocephal

Wajah

: Simetris

Leher anterior

: Tidak teraba adanya pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB)

Leher posterior

: Tidak teraba adanya pembesaran Kelenjar Getah Bening (KGB)

Status lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan rutin umum telinga
Dekstra
Bentuk (N), benjolan (-), nyeri

Sinistra
Bentuk (N), benjolan (-), nyeri

Preaurikula

tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-),

tekan (-)
Tragus pain (-), fistula (-), abses

Retroaurikula

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

Mastoid

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis(-)
Nyeri tekan (-), edema (-),

CAE

hiperemis(-)
discharge (-), serumen (-),

hiperemis(-)
discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-) corpus

hiperemis (-), edema (-) corpus

allienum (-)

allienum (-)

(-), MT intak

(-), MT intak

-Cone of Light

(+) ke arah jam 5

(+) ke arah jam 7

-Warna

Putih keabu-abuan

Putih keabu-abuan

-Bentuk

Cekung

Cekung

Aurikula

Memran Tympani:
- Perforasi

Pemeriksaan rutin khusus telinga :


Tidak dilakukan pemeriksaan.
2. Hidung
Pemeriksaan rutin umum hidung
Hidung
Bentuk
Sekret
Konka Media

Dekstra
Normal
Seromukous
Livid, oedem (-)

Sinistra
Normal
Seromukous
Livid, oedem (-)

Konka Inferior

Livid, oedem (+)

Livid, oedem (+)

4 THT SMRS

Meatus Media

Livid

Livid

Meatus Inferior
Septum Deviasi
Massa

Livid
(-)
(-)

Livid
(-)
(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung


1. Pengembunan
Dextra
Sinistra
4/6
4/6
Kesan : terdapat obstruksi cavum nasi parsial simetris dextra et sinistra
2. Tes aplikasi efedrin 1%
Hasil : (+) konka inferior dextra et sinistra mengecil
Kesan : terjadi oedema konka inferior cavum nasi dextra et sinistra.
3. Tes proyeksi sinus paranasal
Proyeksi nyeri SPN
Pipi / Canina

Dextra
Sinistra
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri ketuk (-)
Glabela
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri ketuk (-)
Supraorbita
Nyeri tekan (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri ketuk (-)
Kesan : tidak ada nyeri tekan dan nyeri ketuk pada proyeksi nyeri sinus paranasal
3. Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
- Mukosa buccal
: warna merah muda
- Ginggiva
: warna merah muda
- Gigi geligi
: dalam batas normal, caries(-), gangren (-)
- Palatum durum dan mole : warna merah muda
- Lidah 2/3 anterior
: merah muda
- Tonsil
:
Tonsil
Ukuran
Kripte
Permukaan
Warna
Detritus
Peritonsil
Pilar anterior
Fixative
5 THT SMRS

Dekstra
T1
tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)

Sinistra
T1
Tidak melebar
Rata
Merah muda
(-)
Abses (-)
Merah muda
(+)

Arkus faring
: simetris kanan dan kiri, hiperemis (-)
Palatum mole
: warna merah muda
Dinding posterior orofaring : granulasi (-), hiperemis (-),

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan pemeriksaan

D. CATATAN LAIN
Tidak ada kelainan lain

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan lab darah untuk mencari eosinofil sistemik
2. Tes alergi (prick test atau scratch test)
3. Pemeriksaan swab mukosa nasal untuk mencari eosinofil lokal
4. Pemeriksaan lab IgE spesifik (bila perlu)

F. RESUME
Pemeriksaan subyektif
1. Keluhan utama

: Obstruksi nasi intermiten terutama pada pagi hari setelah bangun

tidur.
2. Riwayat penyakit sekarang :
- Episode akut sejak 1 minggu:
Rhinorre, itching nasi, sneezing.
Residivitas :
Itching nasi, sneezing, rhinorrea, obstruksi nasi intermiten 1 bulan.
- Eliminasi diagnosis :
Stress emosional (-), drug abuse (-), febris (-), odinofagie (-), corpus alienum (-), sinus
paranasal pain (-), hearing loss (-), otore (-), tinnitus (-).
3. RPD :
Riwayat alergi diakui
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama disangkal

6 THT SMRS

4. RPK :
Riwayat alergi disangkal
Riwayat ISPA disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
5. Riwayat sosial ekonomi : operator
6. Kesan ekonomi : cukup

Pemeriksaan obyektif
a.
b.
c.
d.

Status present
: Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga
: Dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung dextra et sinistra:
Bentuk hidung normal, ditemukan sekret seromukous, mukosa livid, konka inferior

oedem.
Pemeriksaan rutin khusus :
- Aplikasi efedrin 1% : konka inferior dextra et sinistra mengecil.
Kesan : konka inferior dextra et sinistra oedem.
- Tes pengembunan : 4/6 4/6
Kesan : terdapat obstruksi parsial ringan simetris dextra et sinistra.
- Tes proyeksi sinus paranasal : (-)
Kesan : tidak ada komplikasi sinus paranasal.
e. Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normal

G. DIAGNOSIS BANDING
1. Rhinitis Alergika Kronis Eksaserbasi Akut
2. Rhinitis Vasomotor
3. Rhinitis Medikamentosa

H. DIAGNOSIS SEMENTARA
Rhinitis Alergika Kronis Eksaserbasi Akut
I.

DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan masih dalam observasi

J.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam
7 THT SMRS

K. PENATALAKSANAAN
1. Non-medikamentosa : Allergen avoidance (menghindari kontak dengan alergen)
2. Medikamentosa :
Antihistamin
Dekongestan
Antiinflamasi
3. Imunoterapi : Desensitisasi allergen
4. Operatif : bila terjadi kerusakan yang irreversible

L. KOMPLIKASI
1. Nasal : Polip nasi (cavum nasi / sinus paranasal)
2. Sinusitis:
- Sinusitis Maxilaris
- Sinusitis Ethmoidalis
- Pansinusitis
3. Oklusi tuba kronik : Otitis media dengan efusi

8 THT SMRS