FORMAT PENGKAJAN FISIK KLIEN GERONTIK

1. Identitas Klien
Nama

: Ny. Iroh

Umur

: 67 tahun

Alamat

: Desa Cikeruh, Sayang

Pendidikan

: SD

Tanggal masuk ke panti wredha : Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

Status Perkawinan: Janda

Tanggal Pengkajian: 13 April 2015
2. Status Kesehatan Saat ini : Nyeri
P : Penyebab nyeri tidak diketahui secara pasti
Q : Nyeri seperti
R : Nyeri dirasakan di bagian pinggang sebelah kiri
S : skala nyeri 3, nyeri ringan
T : Nyeri hilang ketika duduk atau istirahat dan ketika bekerja
3. Riwayat kesehatan Dahulu : Hipertensi (masih sampai sekarang), minum obat
katopril
4. Riwayat Kesehatan keluarga : Tidak dapat dikaji
5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang
terdapat pada klien)

Keadaan umum : baik, kesadaran kompos mentis, bersih

Integumen : turgor kulit menurun, kulit bersih, terjadi pigmentasi, kulit

sawo matang, keriput

Kepala : simetris, rambut beruban, kulit kepala bersih, tidak ada lesi
maupun massa

Mata : bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera an ikterik,

penglihatan masih baik

Telinga : bentuk simetris, bersih, tidak ada keluaran cairan, tidak ada nyeri
tekan, fungsi pendengaran masih baik

Mulut dan tenggorok : mulut bersih, beberapa gigi sudah tanggal,

pengecapan normal, lidah simetris, tidak ada perdarahan

Leher : simetris, tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, tidak ada
nyeri

Payudara : simetris, sudah kendur

Sistem Pernapasan : RR 20x/menit, irama normal, tidak menggunakan

otot bantu pernafasan, tidak ada suara nafas tambahan

Sistem Kardiovaskuler : TD 140/80 mmHg, HR 68 x/menit, tidak ada

bunyi jantung tambahan, CRT<3

Sistem Gastrointestinal : perut tidak buncit, tidak ada perubahan warna,

BAB 1x/hari, konsistensi lembek, tidak ada nyeri tekan

Sistem Perkemihan : normal, BAK 3-4x/hari, warna bening kekuningan,

tidak ada nyeri saat berkemih

Sistem Muskulskeletal : normal, tidak ada nyeri sendi dan tulang,

kekuatan otot masih baik
2

Sistem endokrin : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

PSIKOSOSIAL :
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada
orang lain, harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan
klien dalam sosialisasi, dll: Klien adalah seorang penjaga kosan, sosialisasi
dengan penghuni kosan baik dan ramah. Klien merasa sudah ingin berhenti
bekerja, tetapi merasa kasihan dengan penghuni kosan karena sudah terjalin
keakraban yang dekat. Dan dengan bekerja klien tidak merasa kesepian.
Identifikasi Masalah Emosional :
PERTANYAAN TAHAP 1

Apakah klien mengalami sukar tidur ? tidak

Apakah klien sering merasa gelisah ? tidak

Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? tidak

Apakah klien sering was-was atau kuatir ? tidak

MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama

dengan 1 jawaban Ya
PERTANYAAN TAHAP 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?

 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?

Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

SPIRITUAL
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian,
harapan-harapan klien, dll.
Klien beragama Islam, shalat klien tidak pernah terlewat. Klien juga sering
melaksanakan shalat sunnah dan tiap hari meluangkan waktu membaca AlQuran. Setiap 2 minggu sekali klien mengikuti pengajian bersama penghuni
kosan. Klien mengatakan sudah siap kapanpun ajal menjemputnya. Karena
kematian pasti terjadi tidak mengenal tua maupun muda dan merupakan takdir
yang telah ditetapkan oleh Allah Subhana Wa Taala.

KATZ INDEX
Termasuk/katagori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.

F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi

yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
O. Lain-lain
Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

NO

KRITERIA

DENGAN MANDI

KETERANGAN

BANTUA RI
N
5

1. Makan

10

Frekuensi : 3 kali sehari

Jumlah:
Jenis: nasi, sayur, tahu,

2. Minum

10

tempe, ikan asin, gorengan

Frekuensi : 3x sehari
Jumlah: 1 gelas
Jenis: air mineral

3. Berpindah dari kursi roda ke

5 10

15

tempat tidur, sebaliknya

4. Personal toilet (cuci muka,

menyisir rambut, gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet (mencuci

10

pakaian, menyeka tubuh,

menyiram)
5

Frekuensi : 1x sehari

NO

KRITERIA

DENGAN MANDI

.
6.
7.
8.
9
10.

KETERANGAN

BANTUA RI
N
5
0
5
5
5

Mandi
Jalan di permukaan datar
Naik turun tangga
Mengenakan pakaian
Kontrol bowel (BAB)

11. Kontrol bladder (BAK)

15
5
10
10
10
10

Frekuensi : 1x sehari

Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lembek
Frekuensi : 3-4x sehari
Warna : bening

12. Olah raga/latihan

10

kekuningan
Frekuensi : setiap hari
Jenis : bersih-bersih kosan,
menyuci pakaian (klien
menerima layanan

13. Rekreasi/pemanfaatan waktu

10

luang

laundry)
Jenis : bermain bersama
cucu dirumah, mengaji,
bercerita dengan penghuni
kosan

Total

130

Keterangan :
a. 130

: Mandiri

b. 65 125 : Ketergantungan sebagian

c. 60

: Ketergantungan total

Frekuensi : setiap hari

MANDIRI

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ) Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
BENAR SALA

PERTANYAAN

O.
01
02
03
04
05
06

Tanggal berapa hari ini ? 13 April 2015

Hari apa sekarang ini ? Senin
Apa nama tempat ini ? Kosan A3
Dimana alamat Anda ? Desa Cikeruh
Berapa umur Anda ? 67 tahun
Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

07

1948
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

08

Jokowi
Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

09
10

SBY
Siapa nama ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3

1
1
1
1
1
1

1
1

dari setiap angka baru, semua secara

9

menurun. 17,14,11, 8, 5, 2
FUNGSI INTELEKTUAL UTUH

Score total =
0

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh.
b. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang

d. Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF DARI FUNGSI MENTAL DENGAN

MENGGUNAKAN MMSE (MINI MENTAL STATUS EXAM) :
NO.

ASPEK
KOGNITI

1.

F
Orientasi

NILAI NILAI
MAK

KLIE

S.
5

N
5

KRITERIA

Menyebutkan dengan benar :

Tahun 2015
Musim hujan
Tanggal 13
Hari Senin

Orientasi

Bulan April
Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia
Propinsi Jawa Barat
Kabupaten Bandung
Kecamatan Cileunyi
Desa Cileunyi Wetan

NO.

ASPEK
KOGNITI

2.

F
Registrasi

NILAI NILAI
MAK

KLIE

S.
3

N
3

KRITERIA

Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1

detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )
Obyek setrika
Obyek meja

3.

Perhatian

dan

Obyek kursi
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 4 sampai 5 kali/tingkat.

kalkulasi

96
92
88
84

4.

Mengingat

80
Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing obyek.

NO.

ASPEK
KOGNITI

5.

F
Bahasa

NILAI NILAI
MAK

KLIE

S.
9

N
9

KRITERIA

Tunjukkan pada klien suatu benda dan

tanyakan namanya pada klien.
Pulpen
Kertas
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar,
nilai satu point.
Pernyataan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai.
Ambil kertas di tangan Anda
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
Tutup mata Anda
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat dan menyalin gambar.
Tulis satu kalimat saya sangat
bersyukur hari ini
Menyalin gambar gambar
lingkaran

10

NO.

ASPEK
KOGNITI

F
TOTAL NILAI

NILAI NILAI
MAK

KLIE

S.

N
27

KRITERIA

ASPEK KOGNITIF DARI FUNGSI

MENTAL BAIK

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak,
dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu
diobservasi oleh perawat . Kedua komponen tersebut adalah :
PERUBAHAN POISISI ATAU GERAKAN KESEIMBANGAN
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini :
1

: Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam anilisis)

Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

: Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan

11

: Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum

sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

: Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata

: Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil

: Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu
untuk dukungan.

: Membungkuk
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan
memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

KOMPONEN GAYA BERJALAN ATAU PERGERAKAN

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
0

: Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan

Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

: Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)

12

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret
kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
0

: Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien)

Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

: Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)

Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

: Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari

samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

: Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.
Interpretasi Hasil: 2
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan
sebagai berikut :
0-5 resiko jatuh rendah
6-10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi

13

ANALISA DATA

No
1.

2.

Data

Etiologi

Masalah

DS : Klien mengatakan nyeri di

Sikap badan

Gangguan rasa

daerah pinggang sebelah kiri. Nyeri

yang salah

nyaman nyeri

dirasakan berkurang ketika

ketika bekerja

beristirahat dan ketika bekerja.

DO: Sikap badan yang salah ketika

Resiko
Gaya hidup

bekerja
DS: Klien masih suka mengkonsumsi

mengkonsumsi

komplikasi

makanan seperti ikan asin dan

makanan yang

gorengan
DO: TD 140/80 mmHg

dapat

hipertensi

meningkatkan
tekanan darah

Diagnosa keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan posisi duduk klien
dalam waktu yang lama ketia bekerja (mencuci)
2. Resiko kekambuhan Hipertensi berhubungan dengan gaya hidup klien
yang masih suka mengkonsumi makanan yang dapat meningkatkan
tekanan darah

14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA

TUJUAN

EVALUASI

NO

INTERVENSI
KEPERAWATAN

Umum

Khusus

Kriteria

15

Standar

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal
13 April 2015

Implementasi
Mengucap

1.

kan salam
2.

Mengutara

3.

kan maksud dan tujuan

Melakukan
informed concent

4.
kontrak pertemuan

Melakukan

pengkajian
- Klien menceritakan keluhan dan
O:

- Klien kooperatif ketika dilakukan

pengkajian
A : Hubungan saling percaya mulai

pengkajian
6.

- Klien membalas ucapan salam

- Klien bersedia dilakukan

penyakitnya
Membuat

5.

Evaluasi
S:

Mengakhiri
kontrak untuk intervensi dan

terbina
P : Pertahankan dan lanjutkan

berpamitan

16 April 2015

intervensi
Menstimulasi
kesadaran
atau S : Klien ingin sehat
O :Klien dapat menjelaskan posisi
penerimaan
klien
mengenai
yang baik ketika bekerja
masalah dan kebutuhan kesehatan A : Masalah mulai teratasi
dengan cara memberikan informasi P : Lanjutkan intervensi
dengan

melakukan

pendidikan

kesehatan tentang posisi ergonomi

saat bekerja

16