Anda di halaman 1dari 15

Laporan Jaga

Kamis, 30 April 2015


Koass : Martha Regisna, Auliana, Chandra
Residen : dr. andri

Identitas Pasien
Nama
: Tn. BA
Usia : 53Tahun
No. RM
: 805442

Anamnesis
Alloanamnesis
Keluhan Utama : pasien dengan keluhan robekan dikepala
post KLL 2 jam SMRS
Keluhan tambahan : (-)

Primary Survey
Primary Survey
Airway
: bebas
Breathing : spontan, reguler, laju napas
= 20x/menit
Circulation : Nadi simetris, isi cukup,
reguler 90x/menit ; TD 110/70 mmHg;
CRT < 2
Disability : GCS 15 (E4M6V5) kompos
mentis
Skala Nyeri : VAS 5
S = 36C

Riwayat Perjalanan Penyakit:


2 jam SMRS pasien yang sedang
berjalan di pinggir jalan ada kendaraan
motor dengan kec 30km/perjam
menabrak pasien dari depan. Badan
pasien tersangkut di depan body motor,
namun tidak ada keluhan nyeri dada
maupun sesak. Pasien juga mengatakan
kepala pasien terkena stang motor lalu
terjatuh bersamaan dengan motor yang
jatuh. Pingsan tidak ada, sakit kepala
tidak ada, mual dan muntah tidak ada.

RPD :
Riwayat trauma /KLL tidak ada
Hipertensi, DM, kelainan ginjal, alergi,
asma disangkal
Riwayat kebiasaan :
Merokok (-), alkohol (-), obat-obatan
(-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda tanda vital : TD : 110/ 70 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36 C
Skala nyeri :4

Status Generalis
Kepala: Status lokalis
Mata : Konjungtiva anemis -/-, SI -/-, Reflek pupil +/+,
sklera ikterik -/ THT : discharge (-), darah (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar


Thorax : jejas tidak adasimetris saat statis dan dinamis,
jejas (-), hematoma (-)
Paru : vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/ Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : datar, hematoma (-), bising usus (+) normal


4x/menit, supel, nyeri tekan (-), organomegaly (-)
Genitalia : tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas : status lokalis

Status lokalis
Kepala .
Look : jejas (+), vulnus laceratum
regio frontal, hematoma (+)
Feel : hematom berukuran 2x 3 cm,
Nyeri (+)

Status lokalis
Ekstermitas: vulnus excoriasi regio
antebrachiialis dekstra, sinistra dan
di regio genu anterior dekstra
,sinistra

Diagnosis
Vulnus laceratum pada kapitis regio
frontal
Vulnus excoriasi regio antebrachiialis
dekstra, sinistra dan di regio genu
anterior dekstra dan sinistra ec post
KLL

Penatalaksanaan

Irigasi luka
Hecting luka +anastesi lokal
ATS,TTS
Analgetik
antibiotik

TERIMA KASIH