Anda di halaman 1dari 29

Laporan Jaga

Jumat, 20 Maret 2015


Koass : Martha Regisna, Bertha, Chandra
Residen : dr. Dana

Identitas Pasien
Nama

: Tn. FA

Usia

: 25 Tahun

No. RM

: 803089

Alamat

: Jakarta Timur

Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 20 Maret 2015 pukul 17.00.
Keluhan Utama :
Luka dan patah jari kelingking kanan sejak 6 jam SMRS

RPS :
Pasien sedang mengendarai motor lalu menabrak taksi

yang berhenti mendadak di depan pasien. Pasien


mengaku kecepatan motornya 30-40 km/jam. Pasien
mengatakan jari kelingking kanannya terjepit antara
stang motor dan taksi tersebut. Pasien mengatakan
tidak terjatuh dan tidak merasakan adanya rasa sakit
pada jari kelingking pasien. Namun saat dilihat
ternyata jari kelingking kanan pasien sudah berdarah,
terluka, dan terjuntai.
Pasien sempat dibawa ke RS Siaga Raya dan di sana

telah dilakukan rontgen tangan kanan serta diberikan


anti tetanus dan anti nyeri.
Pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto atas

permintaan pribadi pasien.

RPD :
Riwayat patah tulang lengan kanan bawah tahun

2007 akibat KLL (tabrakan antara motor dengan


motor)
Hipertensi, DM, kelainan ginjal, alergi, asma

disangkal

Riwayat kebiasaan : merokok (-), alkohol (-), obatobatan (-)

Pemeriksaan Fisik
Primary Survey
Airway

: bebas

Breathing: spontan, reguler, laju napas = 24x/menit


Circulation

: Nadi simetris, isi cukup, reguler


84x/menit ; TD 110/80 mmHg; CRT < 2

Disability : GCS 15 (E4M6V5) kompos mentis


Skala Nyeri

: VAS 6

Tanda vital : TD = 110/80 mmHgR = 24x/menit

N = 84x/menit

S = 36C

Status Generalis
Kepala

: normosefal,

Mata : konjungtiva pucat -/-. Sklera ikterik -/-, mata cekung (-)
THT

: discharge (-)

Leher : KGB tidak teraba membesar


Thorax

: simetris saat statis dan dinamis

Paru

: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

Cor

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: datar, bising usus (+) normal 4x/menit, supel,


nyeri tekan (-), organomegaly (-)

Genitalia
Ekstremitas

: tidak ditemukan kelainan


: lihat status lokalis

Status Lokalis
Digiti V manus dextra terdapat :
Look : vulnus laceratum (+), darah (+),

terlihat tulang
phalanx medianus (middle
phalanx) bagian
proksimal, tendon
intak
Feel

: nyeri tekan (+)

Move : gerakan (range of motion) terbatas

karena rasa

nyeri

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

13,9

gr/dL

13 18

Hematokrit

40

40 52

Eritrosit

4,8

juta / L

4,3 6,0

Leukosit

14.530

/L

4.800 - 10.800

Trombosit

211.000

/L

150.000 400.000

MCV

85

fl

80 96

MCH

29

pg

27 32

MCHC

34

g/dL

32 36

Hematologi

KOAGULASI
Waktu Protrombin (PT)
-Kontrol

10,9

Detik

- Pasien

10,7

10,2 - 12,2 detik

-Kontrol

32,1

Detik

-Pasien

31,2

29,0 40,2 detik

APTT

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

SGOT

13

U/L

< 35

SGPT

12

U/L

< 40

Ureum

25

mg/dL

20-50

Creatinin

1.0

mg/dL

0,5 1,5

Glukosa Sewaktu

94

mg/dL

<140

Natrium

146

mmol/L

135-147

Kalium

3,8

mmol/L

3.5 - 5.0

klorida

104

mmol/L

95 105

Kimia klinik

X-Ray Manus Dextra

Diagnosis Pre Operasi


Open Fracture + dislokasi DIP digiti V manus
dextra

Penatalaksanaan
Debridement + pemasangan Kirschner wire

(K-wire)
IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone IV 2 x 1 gram
Ketorolac IV 3 x 30 mg
Ranitidin IV 3 x 50 mg

Laporan Operasi
Dilakukan debridement dan pemasanagan K-wire pada
tanggal 20 Maret 2015 pukul 20.00.
Pasien berbaring supine dalam pengaruh anestesi lokal
Dilakukan disinfeksi dan prosedur draping hingga tampak

lapangan operasi : regio manus dextra laserasi fleksor


zona 1 extend ke radial side ulnar 1,5 cm x 0,5 cm. Flexor
digitorum superfisial dan flexor digitorum profunda intak.
Total ruptur interdigital artery radial side, open fracture
dislocation distal interphalanx joint little finger
Dicuci luka dengan NaCl 0,9%
Difiksasi fraktur site dengan 1 buah Kirschner wire 1,4 mm

sampai phalanx proximal

Laporan Operasi

Dibuang debris dan revitalisasi jaringan

Luka dicuci kembali dengan NaCl 0,9% hingga bersih

Luka dibalut dan ditutup tulle serta kasa steril

Operasi selesai (pukul 20.30)

Perdarahan = 15 mL

Intra Operasi

Diagnosis Post
Operasi

Open Fracture + dislokasi DIP digiti V manus


dextra

Tatalaksana Post
operatif

Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital


Cek rontgen post operasi segera setelah pasien

keluar dari kamar operasi

IVFD RL 20 tpm
Ceftriaxone IV 2 x 1 gram
Ketorolac IV 3 x 30 mg
Ranitidin IV 3 x 50 mg
Fosfomycin IV 2 x 1 gram

X-Ray Manus Dextra Post


Operasi

TERIMA KASIH