Pembimbing :
dr. Winres Sapto Priambodo, Sp. A
Disusun oleh :
Maria Ellsa Primayana
406148082
LEMBAR PENGESAHAN
Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Kesehatan Anak RS
Bhayangkara Semarang.
Nama
NIM
: 406148082
Fakultas
: Kedokteran Umum
Tingkat
Bidang Pendidikan
Judul
Pembimbing
Pembimbing
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
I.
Nama
Umur
: 2 Tahun 9 Bulan
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
Agama
Suku
Pekerjaan orang tua
Ruang
Masuk Rumah Sakit
Keluar Rumah Sakit
No.RM
Jaminan
:
:
:
:
:
:
:
:
Islam
Jawa
Polisi
Seruni, No. 209
10 September 2015
12 September 2015
15-09-123567
BPJS-Anggota
Typhoid
DBD
Diare
ISPA
Kejang
Alergi
TBC
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: 1x
Hep B
: 3x
Polio
: 4x
DPT
: 3x
Campak
: 1x
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2800 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Berat badan saat ini 12
kg, Tinggi badan saat ini 90 cm.
Perkembangan :
Senyum
: 2 bulan
Berjalan
: 10 bulan
Miring
: 3 bulan
Bicara
: 12 bulan
Tengkurap
: 4 bulan
Gigi keluar
: 6 bulan
Duduk
: 7 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Berdiri
: 10 bulan
Mulai usia 9 bulan, anak diberi bubur saring dan nasi tim
Mulai usia 12 bulan, anak diberi makanan keluarga, nasi dengan lauk pauk
dan sayur yang bervariasi diberikan 3x/hari
Kesan
II.
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign
- HR
- Suhu
- RR
Data antropometri
- Berat badan
- Tinggi Badan
- Status gizi
Pemeriksaan Sistem
Kepala
: Normocephal
Mata
: Pupil bulat, isokor, cekung -/-, diameter 3/3mm, konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-)
Hidung
: Bentuk normal, nafas cuping hidung (-/-), sekret (+/+) bening dan encer
: Bibir kering (-), Bibir sianosis (-), Mukosa Hiperemis (-), lidah kotor (-)
Tenggorok
Leher
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
: Datar
: Bising Usus (+) 12 x/ menit, peristaltik normal
: Timpani
: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), turgor baik
Abdomen
Ekstrimitas
Hematologi
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Hemoglobin
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
10-09-2015
11-09-2015
Nilai Normal
35,9
74,8
25,4
34,0
13,7
8,9
10,4
12,2
4,80
410.000
7800
33,6
75,3
25,6
33,9
13,4
8,7
10,0
11,4
4,46
262000
7400
37-43 %
80-97 m3
26,5-33,5 pg
31,5-35,0 g/dL
10,0-15,0 %
6,5 11,0 m3
10,0-18,0 %
10,0-18,0 g/dL
4,0-5,0 juta/mm3
150.000-450.000
4.000-11.000
IV.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Data Antropometri
Anak laki-laki usia 2 tahun 9 bulan , Berat badan 12 kg, Tinggi badan 90 cm.
V.
RESUME
Telah diperiksa pasien anak laki-laki berusia 2 tahun 9 bulan, berat badan 12 Kg, dan
tinggi badan 90 cm, diare sejak 6 hari yang lalu. Diare 5 kali sehari, cair, ampas (-),
darah (-). Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (+) 1 kali, isi cairan, nafsu makan
turun (+), batuk (-),pilek (-), nyeri perut (-). BAK normal, jumlahnya banyak, warna
kuning.
Hasil pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang,
Kesadaran
: Compos mentis
Vital Sign
:
- HR
: 102 x/menit (kuat, regular)
- Suhu
: 36,4 C
- RR
: 20 x/menit (regular)
Hasil pemeriksaan laboratorium : Normal
VI.
DIAGNOSIS BANDING
- Diare Akut, DD:
Infeksi virus, bakteri
- Dehidrasi, DD:
Ringan, Ringan-Sedang, Sedang, Berat
EVALUASI
- Monitor keadaan umum dan tanda-tanda vital
- Tanda- tanda dehidrasi
- Awasi timbulnya komplikasi
X.
KOMPLIKASI
- Diare persisten
- Dehidrasi berat
- Gangguan elektrolit
XI.
EDUKASI
- Memberitahu orang tua untuk mengawasi anak dari tanda-tanda dehidrasi berat
berupa penurunan kesadaran, mukosa bibir sangat kering, mata sangat cekung, cubitan
kulit perut kembalinya sangat lambat dan akral dingin.
- Jika tidak terjadi dehidrasi, ajari ibu mengenai empat aturan perawatan dirumah:
Beri cairan tambahan
Beri tablet zinc selama 10 hari
Lanjutkan pemberian makan/minum
Kunjungan ulang jika terdapat tanda berikut ini:
o Anak tidak bisa atau malas minum
o Kondisi anak memburuk
o Anak demam
o Terdapat darah dalam tinja
- Preventif:
Jaga kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum dan sesudah makan
Menjaga kebersihan lingkungan, BAB di jamban
Penyediaan air minum yang bersih
Makanan dimasak sampai matang
XII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam
: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam
LEMBAR FOLLOW UP
Tanggal
Jam
Keluhan
11-09-2015
07.00 WIB
Diare (-), muntah (-)
12-09-2015
07.00
Diare(-),muntah (-)
KU/KES
TTV:
RR
HR
S
Kepala
TSR/CM
TSR/CM
20 x/menit
102 x/menit
36,7 C
Dbn
18x/menit
101x/menit
36,2 C
Dbn
Kulit
Dbn
Dbn
Mata
Dbn
Dbn
Telinga
Dbn
Dbn
Hidung
Mulut
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Thorax :
Cor
Pulmo
Abdomen
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Ekstremitas
Dbn
Dbn
TINJAUAN PUSTAKA
DIARE AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG
A. Diare Akut
I.
Definisi
Etiologi
Diare akut paling sering disebabkan oleh infeksi virus, seperti rotavirus,
adenovirus, Norwalk, bakteri, seperti Shigella sp., Salmonella sp., E. Coli,
Vibrio sp., parasit yang terdiri dari protozoa, seperti E. Histolytica, G. Lamblia,
Balantidium coli, cacing, seperti Ascaris sp., Trichuris sp., Strongyloides sp.,
dan jamur, seperti Candida sp. Selain itu juga dapat disebabkan oleh alergi
makanan seperti, alergi susu sapid an protein kedelai, malabsorbsi seperti
intoleransi laktosa, lemak, dan protein, keracunan makanan, dan obat-obatan
seperti antibiotik dan kelainan struktur.
III.
Dua atau lebih tanda berikut yaitu rewel, gelisah, cengeng, ubun-ubun
besar, mata sedikit cekung, tampak kehausan, minum lahap, cubitan perut
kembali lambat.
3. Tanpa dehidrasi ( Kehilangan cairan <5% berat badan)
Tidak ada cukup tanda untuk diklasifikasikan ke dua kriteria diatas.
Pada kasus ini didapatkan pasien rewel dan cengeng serta tampak kehausan.
Sehingga pasien termasuk dalam klasifikasi Dehidrasi Ringan-Sedang.
IV.
Patofisiologi
Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari patofisiologi sebagai
berikut yaitu osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotik,
sekresi cairan dan elektrolit meninggi disebut diare sekretorik, malabsorbsi
asam empedu, malabsorbsi lemak, defek system pertukaran anion/transport
elektrolit aktif di eritrosit, motilitas dan waktu transit usus abnormal,
gangguan permeabilitas usus, inflamasi dinding usus, disebut diare
inflamatorik, infeksi dinding usus disebut diare infeksi.
Diare osmotik: diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotic
intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat atau zat kimia yang
hiperosmotik (MgSO4, Mg (OH)2, malabsorbsi umum dan defek dalam
absorbs mukosa usus missal pada defisiensi disakaridase, malabsorbsi
glukosa/galaktosa.
Diare sekretorik: diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air
dan elektrolit dari usus, menurunnya absorbsi. Yang khas pada diare ini yaitu
secara klinis ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare
tipe ini akan tetap berlangsung walaupun dilakukan puasa makan/minum.
Penyebab dari diare tipe ini antara lain karena efek enterotoksin pada infeksi
vibrio cholera, atau Escherichia coli , penyakit yang menghasilkan hormone
(VIPoma), reseksi ileum ( gangguan absorbsi garam empedu), dan efek obat
laksatif.
Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak: diare tipe ini didapatkan
pada gangguan pembentukan/produksi micelle empedu dan penyakitpenyakit saluran bilier dan hati.
Defek system penukaran anion/tranpor elektrolit aktif di enterosit: diare
tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+
ATPase di enterosit dan absorbs Na+ dan air yang abnormal.
Motilitas dan waktu transit usus abnormal : diare tipe ini disebabkan
hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorbs
V.
Diagnosis
1. Anamnesis
Perlu ditanyakan deskripsi diare (frekuensi, lama diare berlangsung,
warna, konsistensi tinja, adanya lender/darah dalam tinja), adanya
muntah, tanda dehidrasi (rasa haus, anak rewel/lemah, BAK terakhir),
demam, kejang, jumlah cairan masuk, riwayat makan dan minum,
penderita sekitar, pengobatan yang diterima, dan gejala invaginasi
(tangisan keras dan bayi pucat).
2. Pemeriksaan fisik
Periksa keadaan umum, kesadaran, tanda vital, dan berat badan. Selidiki
tanda-tanda dehidrasi, rewel/gelisah, letargis/kesadaran berkurang, mata
cekung, cubitan kulit kembali lambat (turgor abdomen), haus/minum
lahap, malas/tidak dapat minum, ubun-ubun cekung, air mata
berkurang/tidak ada, keadaan mukosa mulut. Tanda-tanda
ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit yaitu kembung akibat
hypokalemia, kejang akibat gangguan natrium, napas cepat dan dalam
akibat asidosis metabolik.
Pada kasus ini didapatkan hasil pemeriksaan fisik yaitu tanda-tanda
dehidrasi, anak rewel atau cengeng.
VI.
Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare
berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan
penunjang. Pemeriksaan tersebut yaitu pemeriksaan darah tepi lengkap
( hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit), kadar elektrolit
serum, ureum dan kreatinin, pemeriksaan tinja dan pemeriksaan ELISA
(Enzym linked imunosorbent assay) mendeteksi giardiasis dan test serologic
amebiasis, dan foto x-ray abdomen.
Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung
jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri
terutama pada infeksi bakteri yang invasive ke mukosa, memiliki
leukositosis dengan kelebihan darah putih muda. Neutropenia dapat timbul
pada salmonellosis.
Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan
volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat
adanya leukosit dalam tinja yang menunjukan adanya infeksi bakteri, adanya
telur cacing dan parasit dewasa.
Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan
sebelumnya atau yang mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa
tinja untuk pengukuran toksin Clostridium defficile.
Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien yang
toksik, pasien dengan diare berdarah, atau pasien dengan diare akut
persisten. Pada sebagian besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat
sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan AIDS yang mengalami diare,
kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab infeksi atau
limfoma di daerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika
mukosa terlihat inflamasi berat.
Pada kasus ini kemungkinan diare akibat infeksi virus karena dari hasil
pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil masih dalam batas normal.
VII.
Diagnosis Banding
Diagnosis banding pada diare akut perlu dibuat sehingga kita dapat
memberikan pengobatan yang lebih baik. Pasien diare akut dapat dibagi atas
diare akut yang disertai demam/tinja berdarah dan diare akut yang tidak
disertai demam/tinja berdarah.
1. Pasien diare akut disertai demam dan tinja berdarah
Observasi umum: diare sebagai akibat mikroorganisme invasive, lokasi
sering di daerah kolon, diarenya berdarah sering tapi jumlah voume sedikit,
sering diawali diare air.
Patogen: Shigella sp., (disentri basiler, shigellosis), Campylobacter
jejuni, Salmonella sp., Aeromonas hydrophila, V. parahaemolyticus,
Plesiomonas shigelloides, Yersinia.
Diagnosis: Diferensiasi klinis sulit, terutama membedakan dengan
penyakit usus inflamatorik idiopatik non infeksi. Banyak leukosit di tinja
(pathogen invasif), kultur tinja untuk Salmonella, Campylobacter, Yersinia,
dan darah tebal untuk malaria.
2. Diare akut tanpa demam ataupun darah tinja
Observasi umum: pathogen non-invasif (tinja air banyak, tidak ada
leukosit di tinja), sering disertai nausea, kadang vomitus, lebih sering
manifestasi dari diare turis, pada kasus kolera, tinja seperti cucian beras,
sering disertai muntah.
Patogen: ETEC merupakan penyebab tersering dari diare turis. Giardia
lamblia, rotavirus, virus Norwalk, eksotoksin preformed dari S. Aureus,
Bacillus cereus, Clostridium perfringens (Tipe A), diare disebabkan toksin
dikarakterisasi oleh lama inkubasi yang pendek 6 jam. Penyebab lain yaitu
Vibrio parahaemolyticus (ikan laut dan shell fish yang tidak cukup
didinginkan), Vibrio cholera (kolera), bahan toksik pada makanan seperti
logam berat kaleng, nitrit, pestisida, histamine pada ikan, jamur.
Diagnosis: Tidak ada leukosit dalam tinja, kultur tinja (sangat rendah
pada diare air), tes untuk ETEC tidak biasa, tersedia pada laboratorium rutin,
pemeriksaan parasit untuk tinja segar, sering beberapa pemeriksaan ulangan
dibutuhkan untuk mendeteksi Giardia lamblia.
VIII.
Penatalaksanaan
Pada prinsipnya ada lima pilar tata laksana diare menurut WHO, yaitu:
dehidrasi, dukungan nutrisi, pemberian antibiotik sesuai indikasi, pemberian
zinc dan edukasi pada orang tua. Berikut alur tatalaksana diare sesuai derajat
dehidrasinya.
Selanjutnya, 70cc/kgBB
dalam
1 jam
5 jam
Umur 12 bulan
30 menit
2 jam
6. Kunjungan ulang dalam waktu 5 hari jika terdapat tanda seperti: anak
tidak bisa atau malas minum atau menyusu, kondisi anak memburuk, anak
demam, terdapat darah dalam tinja anak.
IX.
Komplikasi
X.
Pencegahan
DAFTAR PUSTAKA