LAPORAN KASUS PASIEN PSIKIATRI

DEPRESI SEDANG
DENGAN GEJALA PSIKOTIK
SUPERVISIOR :
dr. Kartidjo, Sp.KJ

Oleh :
FISCA LUVITTA YANTHI
NPM. 10310154
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RSUD TASIKMALAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
TAHUN 2015

NTITAS PASIEN

a
: Ny. A
Med. Rec.
: 13833355
Kelamin
: Perempuan
Umur
: Mangunreja, 7 November 1974 / 51 th
s Martial
: Menikah
dikan Terakhir
: SD
ma
: Islam
jaan
: Ibu rumah tangga
hasilan
: Pasien = Rp. 0; (Tidak Bekerja)
Yang Menanggung (Keluarga) = Suami
Rp. 1.500.000
at
: Kp. Balandongan Rt/Rw 001/001,Sukalayu mangunreja Kab.
Tasikmalaya Jawa Barat
gal Periksa
: 09 Agustus 2015
naran Anamnesis
: Dapat dipercaya karena pasien tinggal berdekatan dengan
dan pasien sering bercerita kepada kakaknya.

ontak (Pasien/Keluarga) : 085353741430

nggung
: Kakak pasien
antar / Pengasuh
: Kakak pasien

ANAMNESA
Keluhan Utama
Sering merasa sedih
Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis :

ANAMNESA
Keluhan Utama
Sering merasa sedih
Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis :
Pasien sering merasa suasana perasaan sedih bila teringat
keadaannya yang menderita sakit yang tidak kunjung ada
perbaikan setelah melakukan pengobatan medis dan alternatif
dan terkadang pasien pernah suka menangis. Keadaan ini
sudah lama dirasakan pasien dan semakin memburuk seiring
berjalannya waktu. pasien mengeluhkan susahnya tidur di
malam hari sehingga ia sering bergadang saat pasien tertidur
pasien sering mengalami mimpi-mimpi buruk dan membuat
pasien terbangun dari tidurnya. Pasien sering merasa cepat
lelah dan merasa tidak bersemangat. Pasien menjadi cepat
emosi tetapi pasien tidak bisa meluapkan emosinya dengan
mudan dan lebih sering memendam sendiri apa yang dia
rasakan. Pasien merasa ada yang penglihatan yang berdeda

ANAMNESA
Alloanamnesis :
-Menurut keterangan kakaknya:
Menurut keterangan kakaknya, Pasien di rumah sering
berdiam diri terkadang suka murung dan terlihat bersedih.
Pasien pun sering bergadang setiap malam dan jarang sekali
tidur kurang dari jam 12 malam. Akhir-akhir ini pasien sering
terlihat semakin merung dan tidak bergairah serta pasien
terlihat lesu dan pucat.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Gangguan Psikiatri
- Tidak ada
- Penyakit Medik
- Riwayat berobat ke dokter spesialis saraf
Riwayat Keluarga
-Bibi pasien menderita menderita hal yang sama seperti
yang dialami pasien

Riwayat Hidup Pasien

- Masa dalam kandungan dan Persalinaan
: Tidak diketahui
- Masa bayi
: Tidak diketahui
- Masa pra sekolah
- Dapat berbuat dengan teman-teman sebayanya dengan baik
- Masa Remaja
- pergaulan dengan teman sebayanya cukup baik
- Masa Dewasa
Pergaulan dengan teman sebayanya cukup baik
- Riwayat Perkawinan
Sudah menkah dan memiliki 1 orang putra
- Riwayat Pelanggaran Hukum
- Tidak ada
- Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika
- Tidak ada

Genogram
kake
k

Ibu
os

Kakak
os

Os

Anak
Os

nene
k

Bibi
os

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Composmentis
Vital Sign
: (T = 110/70 mmHg), (N = 84x/m), (R = 20x/m),
(S = 36.5 oC)
Kepala
: mata konjunctiva anemis +/+, lainnya DBN
Leher
: DBN
Thorax
: DBN
Abdomen
: DBN
Genitalia
: Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas
: DBN
Status Neurologis : - Refleks Fisiologis: Tidak Dilakukan
Pemeriksaa
- Refleks Patologis : Tidak Dilakukan
Pemeriksaan

STATUS PSIKIATRIKUS
Penilaian Umum
[Roman Muka : Sedih],[Kontak/Rapport : (+/+)]
Gangguan Kognitif/Kognisi
Gangguan Persepsi
[Ilusi : (-)], [Halusinasi : (+) auditorik],
[pseudohalusinasi : (-)]
Gangguan Perhatian [Distractibility : (-)], [Aproseksia : (-)],
[Hiperproseksia : (-)], [hipovigility : (+) ]
Gangguan Ingatan
[Amnesia : (-)], [Paramnesia : (-)]
Gangguan Kesadaran (-)
Gangguan Orientasi [Waktu : (-)], [Tempat : (-)], [Personal : (-)]
Gangguan Pikiran
[Bentuk : Realistik], [Jalan : Inkoherensi, Flight Of
Idea (Whold Salad)],
[Isi : (-)]
Gangguan Konasi
: Hipoaktivitas (-)
Kompulsi (-)
Gangguan Emosi
: Afek sempit

 Penilaian
Norma Sosial : Baik
Waham : ada
Insight Of Ilness : Baik
Emosi : Afek sempit
Tingkah Laku & Bicara: Aktivitas normal,
biaca
koherensi
Decorum:
- Sopan Santun= Baik
- Kerapihan = Cukup Baik
- Kebersihan = Baik

 Usulan Lab :
Darah Rutin
Hb
Hitung Jenis Leukosit
Trombosit

Faal Hati (SGOT, SGPT)

Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin)

Ringkasa Kasus
Psien dibawa kakaknya dengan
keluhan suka murung, berdiam diri
menangis
Sulit tidur kadang bergadang
Sering emosi namun sulit untuk
mengungkapkannya
Riwayat berobat ke dokter spesialis
saraf

PSIKODINAMIKA
Sejak 3 tahun yang lalu os menerita sakit dan sudah
pergi berobat ke alternatif namun tidak ada perubahan
dan sekarang os menjalani pengobatan dengan dokter
spesialis sayaf, os merasa tidak ada perbaikan untuk
sakit yang alami, os masih saja sering gemetaran dan
samakin lama dirasakan semakin bertambahn parah.
Dari bagian poli syaraf os di anjurkan untuk
berkonsultasi dengan bagian poli psikiatri karena os
belakangan ini sering terlihat murung dan bersedih
serta os kelihatan lesu dan tidak bergairah. Os juga
merasa sulit tidur dan sering merasa gelisa dan sedih
kaena os merasa binggung atas sakit yang os derita
tidak kunjung sembuh.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F32.3 Gangguan Afektif Episode
Depresif Berat dengan Gejala Psikotik
DD
F.31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode
kini
Depresi Berat dengan Gejala Psikotik
Aksis II : F60.7 Gangguan Kepribadian Dependent
Aksis III: Tidak Ada
Aksis IV: Primary Support Group (Keluarga)
Aksis V : GAF Scale 50 41 Gejala Berat
(Serious), Disabilitas Berat

 PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi :
Clozapin 25 mg 2x 0.5 / hari
Deptral 50 mg 1x1 / hari
KONSUL
Usulan Konsul : Tidak ada
PROGNOSA
Que Ad Vitam
: Dubia ad malam
Que Ad Fungtional : Dubia ad bonam
Que Ad Sanationam : Dubia ad bonam