Nomor

Lampiran
Hal

: Istimewa
: 4 (empat) Lembar
: Permohonan Surat Aktif Untuk Daftar Gaji

Yth
Pembantu Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknik Unsyiah
Darussalam Banda Aceh
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Misbul Hadi
NIM
: 1304103010014
Tempat/Tanggal Lahir
: Kembang Tanjong, 20 Maret 1996
Alamat
: Jl. Lingkar kampus IAIN Arraniry, Lr. Tgk diblang II,
Komplek Ruzi indah no.7-9, Tamjung Selamat
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar berkenan mengeluarkan surat
keterangan aktif kuliah. Surat ini saya pergunakan untuk kelengkapan daftar gaji orang tua,
sebagai berikut:
Nama
: Hamdiah Hamid
NIP
: 19611231198503 2 021
Instansi
: SMPN 1 Kembang Tanjong
Pangkat/Gol
: Pembina, IV/a
Alamat
: Dayah blang, Kec. Kembang tanjong, Kab. Pidie
Menyatakan secara sadar bahwa saya adalah mahasiswa pada Jurusan Teknik Kimia
Fakultas Teknik Univesitas Syiah Kuala dan telah mempunyai masa studi aktif selama 3
Semester. Saya bersedia dikenakan sanksi akademik yang berlaku pada Universitas Syiah
Kuala, jika data atau informasi yang saya berikan tidak benar.
Demikian permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Pembimbing Akademik

Darussalam, 28 Oktober 2014

Hormat saya
Pemohon,

Dr. Ir Asri Gani M.Eng

NIP : 196603121998021001

Misbul Hadi
NIM : 1304103010014