PULMONARY

TUBERCULOSIS
Dr.dr.T.P.Hutapea, SpP.,DTCE.,MARS
FK Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya

Tuberculosis (TB)
A Global Emergency
-

WHO (April 1993): 1/3 populasi dunia telah

terinfeksi dgn TB (Mt tes)
Penyebab kematian utama: 5000 meninggal ok
TB/hari, 2-3 juta/tahun
Tiap tahun : 9 jt kasus baru BTA (+)
Pada wanita muda menyebabkan kematian >
dibandingkan oleh penakit lain
Lebih dari 100.000 anak-anak meninggal /tahun
95% di neg.berkembang (Indonesia)
75% usia produktif

Indonesia
- SKRT 1995: kematian 3, setelah Penyakit KV
dan Infeksi
Sal.Pernafasan, no 1 dari gol.peny.infeksi
- Survey 15 Propinsi (1982): 200-400 / 100.000
penduduk
- 450.000 kasus baru BTA (+)/tahun, (1/3 di
sekitar Puskesmas, 1/3 ditemukan di pelayanan
RS/Klinik, 1/3 belum terjangkau unit yankes)
- 175.000 kematian/tahun
- Menyerang sebagian besar kelompok usia kerja
produktif, kebanyakan dari kelompok sosio
ekonomi rendah.
- Neg.ke 3 terburuk

Tuberkulosis
- PML oleh Mycobacterium Tuberculosis,
kuman TB: menyerang Paru (>),
dapat juga mengenai organ
tubuh lain
- M.tuberculosis, bentuk batang, punya sifat
khusus : tahan terhadap asam pada
pewarnaan, oki disebut sebagai Basil
Tahan Asam (BTA), cepat mati dengan
sinar matahari langsung, tetapi dapat
bertahan hidup beberapa jam ditempat
yang gelap dan lembab.
- Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat

Cara Penularan
- Penyebaran :airborne droplets,
droplet nuclei, ukuran 1-5
- Keluar saat 4B: (batuk, bersin,
bicara, bernyanyi)
- Infeksi terjadi bila inhales
droplet nuclei containing the
bacteria establish in the
body

Droplet terhirup Saluran pernapasan Paru

dapat menyebar dari paru kebagian tubuh
lainnya :
-melalui sistem peredaran darah,
-sistem saluran limfe,
-saluran napas,
-atau penyebaran langsung kebagian tubuh
lainnya

Daya penularan
Ditentukan oleh banyaknya kuman yang
dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat
positif (dahak) makin menular.
Bila hasil pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat
kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak
menular.
Kemungkinan seseorang terinfeksi TB
ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara

Resiko Penularan:
ARTI (Annual Risk of TB Infection ) di
Indonesia cukup tinggi, bervariasi antara 1 2 %. (diantara 1000 penduduk, 10-20 orang
akan terinfeksi/tahun).
Sebagian besar dari orang yang terinfeksi
tidak akan menjadi penderita TB, hanya 10
% dari yang terinfeksi yang akan menjadi
penderita TB.
Faktor yang mempengaruhi kemungkinan
seseorang menjadi penderita TB adalah
daya tahan tubuh yang rendah; diantaranya
karena gizi buruk atau HIV/AIDS.

Riwayat terjadinya Tuberkulosis

Infeksi Primer :
- Terjadi saat terpapar pertama kali dengan kuman
TB.
Droplet yang terhirup (ukuran 1-5 ) , melewati
sistem
pertahanan mukosillier bronkus, alveolus dan
menetap
-Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang
biak
dengan cara pembelahan diri di Paru, yang
mengakibatkan
peradangan di dalam paru, saluran limfe akan
membawa
kuman TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru, dan
ini disebut
sebagai kompleks primer (Ghon complex= single

Kelanjutan setelah infeksi primer:

- Tergantung kuman yang masuk dan
besarnya
respon daya tahan tubuh (imunitas seluler).
- Umumnya (imunitas seluler) dapat
menghentikan
perkembangan kuman TB.
- Beberapa kuman akan menetap sebagai
kuman
persister atau dormant (tidur).
- Bila daya tahan tubuh tidak mampu
menghentikan
perkembangan kuman dalam beberapa
bulan,

- biasanya terjadi setelah

beberapa bulan
atau tahun ssd infeksi primer,
misalnya
karena daya tahan tubuh
menurun
akibat terinfeksi HIV atau status
gizi
yang buruk.
- Ciri khas : adanya kerusakan
paru yang
luas dengan terjadinya kavitas

Perjalanan Alamiah TB yang

Tidak diobati :
-Tanpa pengobatan, setelah 5
tahun:
50 % dari penderita TB akan
meninggal,
25 % akan sembuh sendiri
dengan daya
tahan tubuh tinggi,
dan 25 % sebagai kasus Kronik

Komplikasi Tuberkulosis :
(sering terjadi pada penderita stadium lanjut ):

Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran

napas bawah) yang dapat mengakibatkan
kematian karena syok hipovolemik atau
tersumbatnya jalan napas.
Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
Bronkiectasis dan Fibrosis pada paru.
Pneumotoraks spontan: kolaps spontan
karena kerusakan jaringan paru.
Penyebaran infeksi ke organ lain seperti
otak, tulang, persendian, ginjal dan
sebagainya.

Pengaruh Infeksi HIV :

Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan
luas sistem daya tahan tubuh seluler
(Cellular Immunity), sehingga jika
terjadi infeksi oportunistik, seperti TB,
akan menjadi sakit parah bahkan
mengakibatkan kematian.
Bila jumlah orang terinfeksi HIV
meningkat, maka jumlah penderita TB
akan meningkat, dengan demikian
penularan TB di masyarakat akan
meningkat pula.

Diagnosis
-

Medical History
Physical examination
Chest radiograph
Bacterologic examination :
- AFS
- Culture

Medical
History
High risk population
More likely to progress from infection to
active TB:
-

HIV or other immunodeficiency

Chronic Renal Failure
Diabetes Melitus
Alcoholic
Malnutrision
Malignancy
Gastrectomy

Physical Examination
- Productive, prolonged cough,
duration of 3 weeks
- Chest pain
- Hemoptysis
- Fever
- Night sweats
- Appetite loss
- Weight loss
- Easily fatigued

Chest radiography
- No chest X-ray pattern is absolutely typical of TB
-10-15% of culture-positive TB patients not
diagnosed by X-ray
-40% patients diagnosed as having TB on the basis
of X-ray alone do not have active TB
-Classical radiograph appearance:
infiltration, cavitation, fibrosis with traction,
enlargement of hilar and mediastinal lymph node

- Primary TB:
Middle or lower lobe
consolidation
- In reactivation TB:
classically fibrocavitas apical
disease
- Adult TB:
Abnormalities often seen in
apical or
posterior segment of lower lobe

Alur Diagnosis
Tuberkulosis
Paru pada Orang
Dewasa

Tersangka Penderita TB
Periksa Sputum 3 Spesimen: Sewaktu, Pagi,
Sewaktu (SPS)
BTA + + +
++-

BTA + - -

BTA - - -

Periksa
Roentgen
Dada
Menduku
ng TB

Beri Antibiotik
Spektrum Luas

Tidak
Men
dukung
TB

Perbaika
n
(+)

Perbaik
an (-)

Ulangi Periksa
Sputum SPS
Penderita TB
BTA Positif

BTA
+++
+++--

BTA - - -

Periksa Roentgen dada

Mendukung
TB

TB BTA Neg
Roentgen Pos

Roentgen
( - )

Bukan TB
Penyakit
Lain

Alur Deteksi Dini TB Anak

Hal-hal yang mencurigakan TB:

1.Mempunyai sejarah kontak erat dengan penderita TB BTA (+)
2.Terdapat reaksi kemerahan lebih cepat (dalam 3-7 hari) setelah
3.BB turun tanpa sebab jelas atau tidak naik dalam 1 bulan
Imunisasi BCG meskipun dengan penanganan gizi yang baik
4.Sakit dan demam lama atau berulang, tanpa sebab yang jelas
5.Batuk-batuk lebih dari 3 minggu
6.Pembesaran kelenjar limfe superficial yang spesifik
7.Skrofuloderma
8.Konjungtivitis fliktenularis
9.Tes tuberkulin yang positif ( > 10 mm )

10.Gambaran foto roentgen sugestif TB

Bila > 3
Positif
Dianggap TB
Beri OAT Observasi 2 bulan
Membaik

TB

OAT teruskan

Memburuk / Tetap

Bukan
TB

TB Kebal Obat
(MDR)

a). TB paru BTA positif

Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen sputum
SPS
(Sewaktu-Pagi-Sewaktu) hasilnya BTA (+) atau 1
spesimen sputum SPS hasilnya BTA (+) dan CXR
menunjukkan gambaran TB aktif.

b). TB paru BTA negatif

3 spesimen sputum SPS hasilnya BTA (-) dan
CXR
menunjukkan gambaran TB aktif.
Berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya
dibedakan
atas bentuk yang berat dan ringan.
Bentuk berat bila gambaran CXR
memperlihatkan
gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya
proses far
edvanced atau milier), dan atau keadaan

c). TB ekstra paru

TB ekstra paru : yang menyerang organ
tubuh selain
parenchym paru misalnya pleura, selaput
otak,
selaput jantung, kelenjar limfe, tulang,
persendian,
kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat
kelamin dll.
Berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya
dibagi
menjadi: TB ekstra paru ringan
(misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis
eksudativa
unilateral, tulang dengan pengecualian
tulang

Tipe penderita :
a.
b.
c.
d.
e.

Kasus Baru
Kambuh (Relaps)
Lalai ( Default / Drop-out)
Gagal / Failure
Kasus Kronis

Registration group by outcome of most recent TB treatment

Registration group

Bacteriol
ogy

New

+ or -

Outcome of most recent prior

treatment
-

Previously treated
: Relaps
+
Failure
+
Default
+

Cured
Treatment completed
Treatment failed

Transfer in :

+ or -

Still on treatment

+ or -

All cases that do not fit the above

definitions, such as patients:
- for whom it is not know whether
they have been previously treated
- who were previously treated but
with unknown outcome of that
previous treatment
- who have returned to treatment
with smear negative or

A patient who has been

transferred from
another TB register to
continue treatment

Other

Treatment of Tuberculosis Guidelines.

Clinical clues for TB

- Clinical symptoms
(usually chronic rather than acute)
- Fever
- Sweats
- Weight loss
- Epidemiology
- History of TB, HIV
- Country of origin, recent travel/work
- Contact with TB

Diagnosis Pasti : M.tuberculosis (+)

Chest :
- sputum if productive
- Induced sputum
- Bronchoscopic Alveolar Lavage (BAL)
- Pleural biopsy
- Pleural fluid

Other
- Lymph node, aspiration of abcess,
mesenteric
biopsy, bone marrow etc.

Regimen Pengobatan
Obat2an dalam pengobatan TB dibagi
dalam 2 lini yaitu :
1. OAT lini pertama (first line drugs &
Primary anti tuberculosis drugs)
2. OAT lini kedua (Second line anti
tuberculosis drugs)
Pengobatan dibagi 2 tahap :
3. Tahap intensif
4. Tahap lanjutan

Standard Regimen and Dosing

Frequency
for New TB Patient (WHO,2009)

Intensive phase
2 months of
HRZE
2 months of
HRZE

Continuation
phase
4 months of HR

comments

4 months of HRE Applies only in

countries with high
levels of isoniazid
resistance in new TB
patients, and where
isoniazid drug
susceptibility testing
in new patients is
not done ( or results
are unvailable)

Why concern about isoniazid

resistance in new patients ?
- outcomes are significantly worse than for
patients with isoniazid susceptible disease
Risk of failure 11 x higher, and relaps 2 x
higher
- Its a stepping stone to MDR
5 x higher risk of acquired drog resistance

Menzies D PloS Med, 2009; WHO/Union. Anti-TB drugresistance, 4 th report, 2008

Dosing frequency in new pulmonary TB

patients
Intensive Continuatio
n
Daily
Daily

Daily
3 times per
week

3 times per
week

3 times per
week

Recommendation
Optimal
Acceptable alternative for
any new TB patients
receiving DOT
Acceptable alternative
provided the patient is:
- Receiving DOT, and
- Not living with HIV

Dosing frequency of TB treatment for

people living with HIV
Intensive

Continuation

Daily

Daily

Daily
3 times per week

Recommendatio
n
(Strong)

3 times per week Acceptable

alternative
3 times per week No longer an
option

Previously treated patients

- Obtain specimens for culture

and
DST (Drug Sensitivity Testing)
at or
before the start of retreatment
- Perform DST for at least
isoniazid,
rifampicin

Recommended doses of first-line

anti TB drug for adult
Daily

Daily

3x/week

3x/week

Range
(mg/Kg)

Max
(mg)

Range
(mg/Kg)

Max
(mg)

INH

5 (4-6)

300

10 (8-12)

900

Rif

10 (8-12)

600

10 (8-12)

600

PZA

25 (20-30)

35 (30-40)

Ethambut
ol
Strepto

15 (15-20)

30 (25-35)

15 (12-18)

1000

Drug

15 (12-18)

Treatment of TB Guidelines, WHO.

2009

Anti TB therapy
First Line Drug
Line Drug
INH
Quinolon
RIF
Kanamycin/Amikacin
PZA
Ethionamide
Ethambutol
Cycloserin
Strepto

Second

PAS

Heirarchy of drug for the Programmatic

MDR TB Management

1 st line drug :
(HR)ZE
Injectable: Km,
Am, S

Most efficatious and best tolerated

Bactericida
l

Fluoroquinolone:
Mfx,Lfx,Ofx

Highly
bactericidal

Less efficaciousl and poorly

tolerated
Weak anti TB
action

Other 2 nd Line drugs:

Eto, Cs, PAS, Trd

Unclear efficacy: Cfx,Amx/Clv,

high dose H,
Linezolid. Thioacetazone,